Нозокомиальная пневмония и интенсивная терапия

В современных многопрофильных стационарах нозокомиальная пневмония (НП) является второй по частоте заболеваемости среди всех внутрибольничных инфекций, достигая 16-18 %. Частота развития НП в отделениях общего профиля составляет 4- 10 случаев на 1000 госпитализаций, в терапевтическом отделении – 2-4 случая, в хирургическом – 5-10 (до 86 % случаев), после плановых операций – 6 %, после экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости – 15 %, тогда как в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) этот показатель является наиболее высоким – 20,5 случая на 1000 ИВЛ-дней или 6- 52 случая на 100 пациентов.

Нозокомиальная пневмония увеличивает длительность лечения в среднем на неделю и приводит к затратам, превышающим 40 тыс. долларов на пациента. В то же время адекватная эмпирическая антимикробная терапия позволяет как минимум в 2-2,5 раза снизить длительность лечения и количество летальных исходов НП.

В 52,1 % случаев нозокомиальная пневмония имеет тяжелые осложнения – острую дыхательную недостаточность, плеврит, септический шок. Летальность больных НП вне ОРИТ не превышает 36 %, в отделении реанимации увеличивается до 71 %. При этом риск развития летальных исходов, обусловленных наличием полирезистентной флоры, в последние годы возрос до 76 %.

Все это определяет необходимость знания факторов риска (ФР) нозокомиальной пневмонии и четкого осуществления превентивных мероприятий, направленных на предотвращение инфекции нижних дыхательных путей, особенно среди пациентов, получающих терапию в условиях ОРИТ.

Известно, что ФР нозокомиальной пневмонии и множественной устойчивости к антимикробным препаратам являются:

• – антимикробная терапия и / или госпитализация в предшествующие 90 дней;
• – НП, развившаяся через 5 суток и более от момента госпитализации;
• – высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационара;
• – острый респираторный дистресс- синдром;
• – пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);
• – хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
• – наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями;
• – иммунодефицитное состояние и / или иммуносупрессивная терапия.

По результатам 17 российских и международных исследований, ведущими ФР развития нозокомиальной пневмонии по величине отношения шансов (95 % CI) являются аспирация – 9,2 (2,28-12,44) и экстренная интубация трахеи – 7,6 (2,51-12,24); меньшее значение имеют оценка по шкале комы Глазго менее 9 баллов – 6,78 (2,12-10,68) и проведение пациентам сердечно-легочной реанимации – 5,13 (2,14-12,26).

Целью профилактики нозокомиальной пневмонии являются снижение частоты развития данного жизнеугрожающего состояния, а также сокращение продолжительности респираторной поддержки, сроков пребывания в ОРИТ и затрат на проводимую терапию.

Программа профилактики нозокомиальной пневмонии основана на понимании ФР и включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, снижающих вероятность контаминации и инфицирования, а также усиливающих противоинфекционную защиту пациента.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям «Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи», эпидемиологический мониторинг должен быть особенно тщательным в отделениях с наибольшим риском развития нозокомиальных инфекций, в первую очередь в ОРИТ, и включать:

1. Проспективное наблюдение за пациентами, находящимися в ОРИТ более 48 ч, для определения заболеваемости НП и трахеобронхитом. Ежедневный сбор данных о случаях инфекций дыхательной системы, ФР, этиологии и антимикробной терапии.
2. Перекрестное исследование в единственной временной точке для оценки распространенности инфекций респираторной системы у пациентов ОРИТ. Повторное перекрестное исследование выполняется с равными промежутками времени для оценки трендов и выяснения эффективности профилактических мероприятий.

Особое значение отводится инфекционному контролю за пациентами, находящимися в ОРИТ, что подразумевает:

• – эпидемиологический надзор за заболеваемостью и распространенностью нозокомиальной пневмонии;
• – микробиологический мониторинг с оценкой распространенности полирезистентных возбудителей;
• – сокращение предоперационного периода;
• – раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов;
• – адекватную санацию экстрапульмональных очагов инфекции;
• – своевременное удаление всех инвазивных устройств (уровень доказательств B);
• – тщательную обработку рук;
• – достаточную укомплектованность ОРИТ квалифицированным персоналом (соотношение больной / медсестра максимум до 2:1);
• – обучение персонала по уходу за пациентами с нарушением сознания и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку и ингаляционную терапию, при проведении энтерального питания;
• – изоляцию больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры;
• – соблюдение рекомендаций по стратегии и тактике антимикробной терапии;
• – сокращение продолжительности инвазивной респираторной поддержки;
• – неинвазивную вентиляцию легких (лицевая маска, шлем) у пациентов с тяжелой НП, хронической обструктивной болезнью легких и застойной сердечной недостаточностью (уровень доказательств А);
• – ограничительный подход к седативной терапии.

Проведение респираторной терапии или искусственной вентиляции легких (ИВЛ) предусматривает четкое соблюдение принципов асептики и антисептики медицинским персоналом:

• – использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента (уровень рекомендаций А);
• – применение одноразовых стерильных катетеров для санации трахеи;
• – ежедневную стерилизацию небулайзеров;
• – использование стерильных растворов для небулайзерной терапии;
• – смену увлажнителей при контаминации;
• – своевременное удаление конденсата из дыхательного контура;
• – стерилизацию многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у следующего пациента;
• – тщательную аспирацию секрета из надманжеточного пространства и промывание катетеров стерильными растворами.

В ОРИТ предпочтительно применение закрытых аспирационных систем, основным преимуществом которых является предотвращение контаминации внешней среды и рук персонала при разгерметизации дыхательного контура. Их использование целесообразно у больных тяжелой гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке (уровень рекомендаций В).

Для обеспечения профилактики орофарингеальной колонизации и аспирации необходимы следующие условия:

• – больным, нуждающимся в длительном энтеральном питании, целесообразна гастростомия (или еюностомия);
• – пребывание пациента в физиологическом положении: при отсутствии противопоказаний во время введения питательной смеси в зонд – приподнятие верхней части туловища под углом 30-45°; в перерывах между кормлениями – изменение положения тела каждые 2-3 часа по схеме «спина – левый бок – правый бок»;
• – ранний перевод больного на энтеральное питание (уровень рекомендаций В) уменьшает количество осложнений, связанных с центральным венозным катетером, обладает энтеропротективным действием, препятствует транслокации микробов и их токсинов.

Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных без ИВЛ включает проведение ранней вертикализации пациента, стимулирующей (побудительной) спирометрии, дыхательной гимнастики и стимуляцию откашливания.

Вертикализация – метод профилактики и лечения иммобилизационного синдрома у больных, перенесших острую церебральную недостаточность любой этиологии и / или находящихся (-ившихся) в условиях постельного режима более 24 ч с целью поддержания максимального уровня мобильности вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента. Она достигается в ходе ортостатических тренировок.

Показания к вертикализации:

• – острый период любой острой церебральной недостаточности, в том числе острое нарушение мозгового кровообращения и черепно-мозговая травма;
• – пребывание в условиях отделения реанимации более 48 ч;
• – строгий постельный / постельный режим у любого пациента свыше 48 ч.

Противопоказания к началу осуществления вертикализации:

1. Абсолютные – нестабильный клинический статус пациента; острый инфаркт миокарда; субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме; шок; агональное состояние; тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба (в отсутствие кава-фильтра); нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей; отказ пациента.
2. Относительные – невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации; отсутствие врача- реаниматолога или специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии; неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к проведению данного метода профилактики; высокий риск патологического перелома костей (тяжелый остеопороз).

Вариантами вертикализации являются:

• – пассивная вертикализация – с помощью ассистента / ассистентов на 3-секционной кровати и (или) поворотном столе под контролем реаниматолога или врача, прошедшего специальную подготовку;
• – активно-пассивная аппаратная вертикализация – самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем / с помощью врача;
• – активно-пассивная мануальная вертикализация – самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух врачей;
• – активная вертикализация – самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем врача.

Стимулирующая (побудительная) спирометрия направлена на стимуляцию вдоха и увеличение объема легких. Это достигается использованием стимулирующих (побудительных) спирометров – устройств для проведения длительных, глубоких и медленных вдохов с целью увеличения наполнения легких воздухом.

Профилактика нозокомиальной пневмонии при других ФР включает:

• – наличие строгих показаний для переливания эритромассы и других аллогенных препаратов крови;
• – соблюдение угла наклона головного конца кровати; контроль за положением желудочного зонда, перистальтикой и усвоением вводимой смеси; давлением в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки; обработкой кожных покровов при уходе за пациентами с нарушением сознания и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку, небулайзерную терапию, энтеральное питание;
• – обработку рук с использованием жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток;
• – выявление и санацию носительства метициллинрезистентного золотистого стафилококка у медицинского персонала;
• – рациональное назначение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, мио-релаксантов, ингибиторов протонной помпы.

Важное значение в профилактике нозокомиальной пневмонии имеют способы преодоления резистентности возбудителей к карбапенемам, что подразумевает:

• – тщательный локальный микробиологический мониторинг с выявлением механизмов устойчивости;
• – реализацию стратегии контроля антимикробной терапии (учет ФР инфицирования полирезистентными возбудителями, своевременное начало и оптимальная продолжительность лечения, контроль его эффективности, профилактика распространения нозокомиальных штаммов);
• – дифференцированный подход в зависимости от выделенных микроорганизмов;
• – применение рациональных комбинаций антимикробных препаратов;
• – использование лекарственных средств с активностью в отношении карбапенеморезистентных штаммов, в частности цефтазидима / авибактама.

Особая роль отводится проведению больным дыхательной гимнастики, лечебный эффект которой заключается в улучшении вентиляции легких, газообмена и кровообращения; восстановлении дыхания; ликвидации застойных явлений в легких и улучшении эвакуации мокроты.

Противопоказания: повышение темпера-туры тела, легочное кровотечение, острый инфаркт миокарда, иммунодефицит, выраженная хроническая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность (ДН), частота сердечных сокращений более 100 уд./мин, злокачественное новообразование, гипертоническая болезнь 2-3-й стадий, гипертонические кризы, тяжелые психические заболевания.

Применяются дренажная гимнастика, направленная на улучшение отхождения мокроты, обязательным условием которой является удлиненный ускоренный выдох, при котором воздух выводит за собой бронхиальный секрет, и укрепляющая гимнастика.

Массаж грудной клетки для профилактики НП проводится при наличии коморбидной патологии. Ожидаемые эффекты – активация крово- и лимфообращения в органах дыхания, улучшение вентиляционной способности легких, оттока мокроты, профилактика застойных явлений, укрепление дыхательной мускулатуры.

Общие противопоказания: плевриты, гнойные заболевания кожи, туберкулез, злокачественные новообразования, сердечная недостаточность III степени; ДН III степени; гипертоническая болезнь 3-й стадии, нестабильные переломы ребер, недавние травмы грудной клетки и брюшной полости.

Виды массажа грудной клетки: вакуумный баночный, точечный (Суджок), сегментарный, перкуссионный, дренажный, вибрационный, медовый, аромамассаж.

В российских национальных рекомендациях «Нозокомиальная пневмония у взрослых» представлен «профилактический комплекс», обязательный для выполнения во всех медицинских организациях вне зависимости от уровня их оснащенности, включающий:

• – адекватную антисептическую гигиену рук и применение перчаток;
• – использование одноразового расходного материала;
• – обработку ротовой полости антисептиками;
• – ограничительный подход к седативной терапии, отказ от миорелаксантов;
• – постоянную аспирацию из надманжеточного пространства при длительной ИВЛ;
• – обучение и контроль медицинского персонала.

Выводы

Таким образом, представленные данные литературы свидетельствуют о необходимости знания ФР развития нозокомиальной пневмонии и множественной лекарственной устойчивости к антимикробным препаратам; способов преодоления резистентности возбудителей к карбапенемам; максимально возможного выполнения про-граммы профилактики внутрибольничной пневмонии, направленной на снижение вероятности контаминации и инфицирования пациентов; соблюдение современных клинических рекомендаций по эпидемиологическому мониторингу больных, пребывающих в ОРИТ; обеспечение профилактики орофарингеальной колонизации и аспирации; проведение своевременной вертикализации пациентов, стимулирующей спирометрии, дыхательной гимнастики, стимуляции откашливания и массажа грудной клетки.

Л.А. Паначева

2020 г.