Неотложная помощь ребенку при пневмонии

Пневмония у детей — острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или по физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■ По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные. К внутрибольничным относят также пневмонии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара. Выделяют также пневмонии новорождённых, пневмонии у детей на ИВЛ, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

■ По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очаговосливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии. Практически важно различать типичные формы: с чётким гомогенного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме, и атипичные: с не имеющими чётких границ изменениями на рентгенограмме.

■ По течению выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии. Тяжесть пневмонии обусловливают лёгочно-сердечная недостаточность, токсикоз иналичие осложнений:

□ плеврит;

□ лёгочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

□ инфекционно-токсический шок.

■ Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Диагностика

Возбудители пневмонии. Этиологический диагноз пневмонии при первом контакте обычно невозможен.

Клиническая диагностика пневмонии часто затруднена сходством симптоматики с другими респираторными заболеваниями, а характерные физикальные симптомы (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и изменения дыхания) выявляют менее чем у половины больных пневмонией детей. Надёжен рентгенологический диагноз, но проведение рентгенографии всем детям с ОРЗ не оправдано. Это послужило основанием для выработки алгоритма, резко повышающего вероятность выявления

пневмонии у детей с признаками ОРЗ (кашель и др.). К настораживающим и характерным для пневмонии симптомам относятся:

■ Температура тела выше 38 °С в течение 3 сут и более.

□ Температура тела ниже 38 °С позволяет снять диагноз (кроме детей первого полугодия жизни с хламидийной и пневмоцистной пневмонией, где основной симптом — резкая одышка и кашель).

□ Многие родители обращаются по поводу высокой температуры тела у ребёнка длительностью 1—2 дня. У таких детей пневмония вероятна при отсутствии обструктивного синдрома, одышки и физикальных симптомов, но при наличии токсикоза.

■ Одышка в покое:

□ >60 в минуту у детей до 2 мес;

□ >50 — от 2 мес до года;

□ >40 — от года до 5 лет).

■ Втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции).

Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается лишь изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении.

■ Стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции).

■ Цианоз носогубного треугольника.

■ Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).

Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное укорочение перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза, свидетельствуют о тяжести пневмонии.

Алгоритм диагностики пневмонии. Хотя бы один из трёх симптомов, определяемых на первом этапе, выявляют у 75% больных пневмонией детей и лишь у 10-15% больных ОРЗ без пневмонии детей. Учёт локальной симптоматики и асимметрии хрипов повышает выявляемость пневмонии до 95%. Применение данного алгоритма в амбулаторных условиях позволяет резко снизить гипердиагностику пневмонии, а также излишнюю госпитализацию и число

рентгеновских снимков у детей с ОРЗ.

Лечение

Антибиотики. Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжелых больных допустимо отложить начало лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!). Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии зависит от предполагаемой формы заболевания и возраста больного.

Выбор стартового лекарственного средства при внебольничной пневмонии

Возраст, форма

Этиология

Стартовое лекарственное средство

Альтернатива

1-6 месяцев. Типичная (с инфильтративной или очаговой тенью)

E.coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. Influenzae типа b

Внутрь, в/в, в/м: амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + оксациллин

В/в, в/м: цефалоспорины 2-3 поколений, ванкомицин или меропенем (меронем*)

1-6 мес

атипичная (с

диффузными

изменениями)

Chlamydia

trachomatis, реже

пневмоцисты,

Mycoplasma hominis,

Ureaplasma

urealyticum

Внутрь макролид:

азитромицин,

или мидекамицин

(макропен*), или

джозамицин, или

спирамицин

Внутрь: котримоксазол

6 мес — 15 лет

типичная

неосложнённая

(гомогенная

тень на

рентгенограмме)

Пневмококк

(+H. influenzae

бескапсульный)

Амоксициллин

или азитромицин

или другой макролид (при

непереносимости

лактамов)

Внутрь:

амоксициллин

+ клавулановая

кислота или

цефуроксим

в/м, в/в:

цефазолин или

цефуроксим

6 мес – 15 лет

атипичная

(негомогенная

тень)

Mycoplasma

pneumoniae,

Chlamydia

pneumoniae

Внутрь:

азитромицин или

другой макролид

Внутрь:

доксициклин (дети

старше 8 лет)

6 мес – 15 лет

осложнённая

(плеврит,

деструкция)

Пневмококк,

у детей до 5 лет

Н. influenzae

типа b, редко

стрептококк

В/м, в/в:

ампициллин или

цефазолин;

до 5 лет: амокси-

циллин + клавула-

новая кислота или

цефуроксим

В/в, в/м:

цефалоспорин

3-го поколения

или ванкомицин

■ При неосложнённых формах назначают пероральные антибиотики. При обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребенком он может быть оставлен дома.

■ Детей первых 6 месяцев жизни с типичными пневмониями с высокой температурой тела лечат в стационаре. Стартовые ЛС должны подавлять как стафилококки, так и кишечную флору; при тяжёлых формах допустимо начинать лечение с цефтриаксона.

Для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды или азалид азитромицин (например, сумамед*). При хороших условиях нетяжёлых больных (одышка менее 70 в минуту) можно лечить на дому.

■ У детей от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжёлых пневмоний можно проводить амбулаторно пероральными препаратами, но при тяжёлой форме обязательна госпитализация.

□ Комбинации антибиотиков (например, цефазолина с гентамицином), расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложнённых формах и неясной этиологии.

□ Макролиды или азалид азитромицин назначают при подозрении на атипичную пневмонию (хламидийную, микоплазменную), допустима их комбинация с пенициллинами при неясном диагнозе.

■ У детей 6 от до 15 лет нетяжёлые пневмонии лечат на дому пероральными препаратами:

■ пенициллинами при типичной пневмонии;

■ макролидами при атипичной формах;

■ допустима их комбинация при неясной этиологии.

При осложнённой пневмонии госпитализация обязательна, стартовый антибиотик вводят парентерально.

Другие неотложные мероприятия. Помимо антибиотиков, при пневмонии важно соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), при необходимости гидратацию проводят перорально. При инфузии кристаллоидов более 50—80 мл/кг/сут возникает риск отёка лёгких. При дыхательной недостаточности обычно достаточно ингаляции кислорода. При нарушении микроциркуляции (мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре тела), которая часто сочетается с ДВС-синдромом, назначают

гепарин* (в/в капельно или п/к; 50-100 ЕД/кг каждые 6 ч) и инфузии реополиглюкина* (15—20 мл/кг/сут).

Инфекционно-токсический шок требует введения вазотонических средств:

эпинефрина (адреналина*) или фенилэфрина (мезатона*), высоких доз глюкокортикоидов, борьбы с ДВС-синдромом.

Другие мероприятия. Витамины вводят детям с неправильным питанием до болезни. Рекомендации к широкому назначению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии: иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», стимулирующих», «общеукрепляющих», вливаний плазмы, гамма-глобулина и т.д., как правило, не основаны на строгих доказательствах. Они не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лечение и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправдано при гипопротеинемии, препаратов крови — при падении концентрации

гемоглобина менее 50 г/л, железа — при сохранении анемии в периоде реконвалесценции.

Источник

%PDF-1.4
%
2 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
4 0 obj
>>>/Contents 2 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
6 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
7 0 obj
>>>/Contents 6 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
9 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
10 0 obj
>>>/Contents 9 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
12 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
13 0 obj
>>>/Contents 12 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
15 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
16 0 obj
>>>/Contents 15 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
18 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf ‘endstream
endobj
19 0 obj
>>>/Contents 18 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
21 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf .endstream
endobj
22 0 obj
>>>/Contents 21 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
24 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf 5endstream
endobj
25 0 obj
>>>/Contents 24 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
27 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf >>>/Contents 27 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
30 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
31 0 obj
>>>/Contents 30 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
33 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
35 0 obj
>>>/Contents 33 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
37 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
38 0 obj
>>>/Contents 37 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
40 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
41 0 obj
>>>/Contents 40 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
43 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
44 0 obj
>>>/Contents 43 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
46 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
47 0 obj
>>>/Contents 46 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
49 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
50 0 obj
>>>/Contents 49 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
52 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
53 0 obj
>>>/Contents 52 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
55 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
56 0 obj
>>>/Contents 55 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
58 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
59 0 obj
>>>/Contents 58 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
61 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
62 0 obj
>>>/Contents 61 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
64 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
66 0 obj
>>>/Contents 64 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
68 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
69 0 obj
>>>/Contents 68 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
71 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
72 0 obj
>>>/Contents 71 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
74 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
75 0 obj
>>>/Contents 74 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
77 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
78 0 obj
>>>/Contents 77 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
80 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
81 0 obj
>>>/Contents 80 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
83 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
84 0 obj
>>>/Contents 83 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
86 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
87 0 obj
>>>/Contents 86 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
89 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
90 0 obj
>>>/Contents 89 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
92 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
93 0 obj
>>>/Contents 92 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
95 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
97 0 obj
>>>/Contents 95 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
99 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
100 0 obj
>>>/Contents 99 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
102 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
103 0 obj
>>>/Contents 102 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
105 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
106 0 obj
>>>/Contents 105 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
108 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
109 0 obj
>>>/Contents 108 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
111 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 BT咯 endstream
endobj
112 0 obj
>>>/Contents 111 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
114 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
115 0 obj
>>>/Contents 114 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
117 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
118 0 obj
>>>/Contents 117 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
120 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
121 0 obj
>>>/Contents 120 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
123 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
124 0 obj
>>>/Contents 123 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
126 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
128 0 obj
>>>/Contents 126 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
130 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
131 0 obj
>>>/Contents 130 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
133 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
134 0 obj
>>>/Contents 133 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
136 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
137 0 obj
>>>/Contents 136 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
139 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
140 0 obj
>>>/Contents 139 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
142 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
143 0 obj
>>>/Contents 142 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
145 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
146 0 obj
>>>/Contents 145 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
148 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
149 0 obj
>>>/Contents 148 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
151 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
152 0 obj
>>>/Contents 151 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
154 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
155 0 obj
>>>/Contents 154 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
157 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
159 0 obj
>>>/Contents 157 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
161 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
162 0 obj
>>>/Contents 161 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
164 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
165 0 obj
>>>/Contents 164 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
167 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
168 0 obj
>>>/Contents 167 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
170 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
171 0 obj
>>>/Contents 170 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
173 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
174 0 obj
>>>/Contents 173 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
176 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
177 0 obj
>>>/Contents 176 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
179 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
180 0 obj
>>>/Contents 179 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
182 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
183 0 obj
>>>/Contents 182 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
185 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
186 0 obj
>>>/Contents 185 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
188 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
190 0 obj
>>>/Contents 188 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
192 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
193 0 obj
>>>/Contents 192 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
195 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
196 0 obj
>>>/Contents 195 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
198 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
199 0 obj
>>>/Contents 198 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
201 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
202 0 obj
>>>/Contents 201 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
204 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
205 0 obj
>>>/Contents 204 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
207 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
208 0 obj
>>>/Contents 207 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
210 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
211 0 obj
>>>/Contents 210 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
213 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
214 0 obj
>>>/Contents 213 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
216 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
217 0 obj
>>>/Contents 216 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
219 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
221 0 obj
>>>/Contents 219 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
223 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
224 0 obj
>>>/Contents 223 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
226 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
227 0 obj
>>>/Contents 226 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
229 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
230 0 obj
>>>/Contents 229 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
232 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
233 0 obj
>>>/Contents 232 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
235 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
236 0 obj
>>>/Contents 235 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
238 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
239 0 obj
>>>/Contents 238 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
241 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
242 0 obj
>>>/Contents 241 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
244 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
245 0 obj
>>>/Contents 244 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
247 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
248 0 obj
>>>/Contents 247 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
250 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
252 0 obj
>>>/Contents 250 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
254 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
255 0 obj
>>>/Contents 254 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
257 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
258 0 obj
>>>/Contents 257 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
260 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
261 0 obj
>>>/Contents 260 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
263 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
264 0 obj
>>>/Contents 263 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
266 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
267 0 obj
>>>/Contents 266 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
269 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
270 0 obj
>>>/Contents 269 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
272 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
273 0 obj
>>>/Contents 272 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
275 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
276 0 obj
>>>/Contents 275 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
278 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
279 0 obj
>>>/Contents 278 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
281 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
283 0 obj
>>>/Contents 281 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
285 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 BvW endstream
endobj
286 0 obj
>>>/Contents 285 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
288 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
289 0 obj
>>>/Contents 288 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
291 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
292 0 obj
>>>/Contents 291 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
294 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
295 0 obj
>>>/Contents 294 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
297 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
298 0 obj
>>>/Contents 297 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
300 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
301 0 obj
>>>/Contents 300 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
303 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
304 0 obj
>>>/Contents 303 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
306 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
307 0 obj
>>>/Contents 306 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
309 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh` Lendstream
endobj
310 0 obj
>>>/Contents 309 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
312 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh` Sendstream
endobj
314 0 obj
>>>/Contents 312 0 R/Parent 313 0 R>>
endobj
1 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 595.32 841.92]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream
xX8pؽ@kuP0p`6%[ѥ^jeIH|B|RFkaﵰn|/]js4>]=/;hh5}Rg3~5R|^F?}Me4}?ZIk/xt¯F#l’K+O%fR9:G’1|u>KB_k땻y%j #S5koC5d4.bLX6 69wHO
q(I.[Θ؇6B^L5 vS9

Источник

Неотложная помощь ребенку при пневмонии

Когда вы болели в последний раз?