Неотложная помощь на догоспитальном этапе острой пневмонии
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая пневмония — острый инфекционный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления острой пневмонии зависят от вида возбудителя, степени тяжести, распространенности и осложнений.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОП
О пневмонии следует думать, если есть не менее трех из следующих симптомов:
- • лихорадка выше 38° С;
- • появившийся или усилившийся кашель;
- • слизисто-гнойная, гнойная или «ржавая» мокрота;
- • одышка;
- • боль в грудной клетке, связанная с дыханием и кашлем.
Дополнительные диагностические критерии:
- • острое начало;
- • имеются симптомы общей интоксикации: слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение;
- • возможны сопутствующие симптомы: бред, спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея, снижение АД, тахикардия, аритмия;
- • у пожилых людей или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний при скудной аускультативной картине и нередко без повышения температуры.
ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ состояний, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
- • ОДН;
- • отек легких;
- • болевой синдром;
- • бронхообструктивный синдром;
- • острая артериальная гипотензия;
- • инфекционно-токсический шок;
- • острый психоз.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ УГРОЗУ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАЗВИВАЮЩИХСЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
- • Острая артериальная гипотензия проявляется выраженной слабостью, головной болью, головокружением, которые усиливаются в ортостатическом положении. В положении пациента лежа АД обычно ниже 90/60 мм рт. ст. При попытке пациента встать у них возникают тяжелые обмороки.
- • Острый психоз чаще развивается на высоте интоксикации. У пациентов появляются беспокойство, чувство тревоги, страха. Больные мечутся, могут уйти или выпрыгнуть из окна. Клинические проявления данного состояния начинаются с возбуждения, неадекватного поведения, говорливости пациента. В дальнейшем могут возникнуть галлюцинации, бред.
- • Инфекционно-токсический (септический) шок наблюдается достаточно часто при острой пневмонии. Выделяют три фазы инфекционно-токсического шока:
- • Инфекционно-токсический шок 1-й степени (компенсированный) начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея. Характеризуется тяжелым общим состоянием, возбуждением, двигательным беспокойством, бледностью кожи, акроциа- нозом, тахикардией, умеренной одышкой, снижением диуреза.
- • Инфекционно-токсический шок 2-й степени (субкомпен- сированный) характеризуется тахикардией, артериальной гипотензией, тахипноэ, олигурией, протекает с возбуждением, сменяющимся заторможенностью, бледностью кожи, диффузным цианозом, снижением температуры тела.
- • Инфекционно-токсический шок 3-й степени (декомпенси- рованный) характеризуется выраженным общим цианозом, гипотермией. Больные находятся в сопоре или в коме, определяется нитевидный пульс, низкое АД, глухость сердечных тонов, анурия.
- • Отек легких (см. тему 6).
- • ОДН (см. тему 9).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференцировать пневмонию надо с:
- • очаговым и инфильтративным туберкулезом легких;
- • экссудативным плевритом;
- • острым инфарктом миокарда;
- • ТЭЛА;
- • обострением хронического бронхита.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Диагноз острой пневмонии ставится на основании данных анамнеза, клинических проявлений, после проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, сопровождающимися синдромом боли в груди и кашлем, синдромом ОДН и/или кровохарканьем.
Примерная формулировка диагноза
DS: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, ОДНПст
DS: Внебольничная долевая пневмония в верхней доле правого легкого, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок.
ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ФАП
- 1. При необходимости оказать неотложную помощь.
- 2. Оценить эффективность проведенного лечения и определить дальнейшие тактические действия:
- 2.1. Пациенты в стабильном состоянии с нетяжелой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение, вызвать врача на дом.
- 2.2. Среднетяжелая пневмония, у лиц старше 60 лет и / или с факторами риска (сопутствующие заболевания), с социальными показаниями (невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях) требуют госпитализации в общетерапевтическое отделение. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение многопрофильного стационара.
- 2.3. Тяжелая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации
Критерии тяжелой пневмонии:
- • частота дыхания более 30 в минуту;
- • АД менее 90/60 мм рт. ст.;
- • частота сердечных сокращений 125 и более;
- • температура тела 35 или выше 39° С;
- • спутанность сознания;
- • подозрение на аспирацию;
- • осложнения.
Факторы риска тяжелого течения пневмонии:
- • возраст более 60 лет;
- • сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания).
- 3. До прибытия «скорой помощи» вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. Для раннего обнаружения ухудшения состояния пациента или появления признаков возможных осложнений необходимо контролировать: пульс, АД, ЧДД, состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых, температуру тела, аускультативные показатели сердца и легких. При необходимости корректировать лечение.
- 4. Оформить медицинскую документацию (карта амбулаторного больного или журнал регистрации амбулаторных больных, направление на госпитализацию).
- 5. Транспортировка осуществляется на носилках в положении полусидя или лежа на больном боку (при осложнении инфекционно-токсическим шоком или коллапсом на носилках без подушки).
АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПНЕВМОНИИ
- 1. При ОДН: оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин (содержание кислорода не более 30-40%); сульфокамфокаин 10% р-р 2 мл в/м.
- 2. Жаропонижающие средства показаны при лихорадке выше 39°С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при их наличии — при температуре тела выше 38°С. Парацетамол внутрь по 0,5 г с большим количеством воды (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза до 4 г).
- 3. Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики — анальгин 50% р-р 2 мл в/м, кеторолак в/в 30 мг (1 мл) вводить медленно не менее чем за 15 сек.
- 4. При бронхоспастическом синдроме (свистящее дыхание) — сальбутомол ингаляционно 1-2 дозы аэрозоля или через нейбулайзер (2,5-5 мг), при выраженной бронхообструкции ввести эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, при отсутствии эффекта применить системные глюкокортикоиды в/в.
- 5. При инфекционно-токсическом шоке (АД мм рт. ст.): начать инфузионную терапию: 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия; 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия, реополиглюкин 500 мл в/в ка- пельно, преднизолон 60-90 мг в/в капельно (под контролем подъема АД до 100-120 мм рт. ст. и аускультативной картины легких).
При необходимости после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины (допамин в/в капельно — 200 мг в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту).
- 6. При острой артериальной гипотензии:
- • придать пациенту горизонтальное положение (без подушки);
- • вытереть насухо, переодеть, укрыть, приложить грелки к рукам и ногам;
- • для повышения АД ввести:
- – кордиамин 25% раствор 2,0-4,0 мл в/в или п/к, или
- – мезатон 1% раствор 1,0 мл п/к, или
- – кофеин 10% раствор 2 мл;
- • преднизолон 30-60 мг в/в на изотоническом растворе;
- • дать увлажненный кислород.
Внимание!
Не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
- 7. При остром психозе: седуксен (аналоги) 0,5% р-р 2 мл в/в или в/м; возможно применение нейролептиков (аминазин 2,5% раствор 1 мл глубоко в/м или галоперидол 0,5% раствор 1 мл в/м) при условии стабильного АД.
- 8. При отеке легких: оксигенотерапия (увлажненный кислород), сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл в/м, лазикс 20-40 мг в/в, преднизолон 30-60 мг в/в, коргликон 0,06% —
- 1,0 мл в/в на физ. р-ре хлорида натрия.
Контрольные вопросы
- 1. Дайте определение острой пневмонии.
- 2. Укажите диагностические критерии ОП.
- 3. Назовите неотложные состояния, возникающие при ОП.
- 4. Укажите клинические проявления некоторых неотложных состояний ОП: острая артериальная гипотензия, острый психоз, инфекционно-токсический шок, отек легких, ОДН.
- 5. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе при ОП (на ФАП и ССи НМП).
- 6. Назовите показания к госпитализации при ОП.
- 7. Определите алгоритм неотложной помощи при ОДН, бронхоспастическом синдроме, плевральной боли, инфекционно-токсическом шоке, острой артериальной гипотензии, остром психозе, отеке легких на фоне ОП.
Источник
Неотложная помощь при пневмонии должна быть оказана больному при первых же признаках воспаления легочных структур. Для этого надо срочно вызвать врача при наличии у заболевшего человека следующих симптомов: у пациента температура тела поднялась выше 38 градусов, больной сильно кашляет, у человека сильная одышка на фоне небольшого увеличения температуры, которое длится несколько суток. Вместе с этим у больного может быть слабость общего характера, болезненные ощущения в боку и грудной клетке, особенно, если он глубоко вздохнет.
До прихода врача и во время его первого визита можно оказать заболевшему человеку помощь на догоспитальном этапе.
Что могут сделать для облегчения положения родственники больного и он сам?
Для оказания неотложной помощи до приезда «скорой помощи» заболевший человек может предпринять меры такого характера:
- Он должен выпить теплый напиток из трав или чай. Хорошо будет, если у него есть лимон, сок которого можно добавить в принимаемое питье.
- Больной должен принять горизонтальное положение. Для этого просто ложатся на кровать или диван.
- Надо измерить температуру.
Если в доме есть другие члены семьи, то они могут облегчить положение пациента с пневмонией до приезда врачей. Для этого надо сделать следующее:
Строение легких.
- Уменьшить воздействие интоксикации на больного.
- Помочь ему облегчить дыхание.
- Охладить кожу заболевшего при температуре его тела выше 38 градусов.
- Измерить ему давление и проконтролировать работу сердца.
Чтобы это осуществить родственники предпринимают такие меры:
- Если надо, то срочно укладывают больного на кровать или диван так, чтобы голова была выше, чем ноги — это поможет стабилизировать дыхание.
- Измерить пациенту давление и температуру, сосчитать пульс.
- Обтирают тело заболевшего человека салфетками, смоченными в холодной воде, а на лоб укладывают компрессы.
- Надо дать больному много жидкости. Для этого хорошо подходит ягодный или травяной чай. Можно использовать при их изготовлении ромашку, малину, липу, смородину, клюкву.
- В комнате рекомендуется сделать влажную уборку, а само помещение проветрить.
- Надо в комнате увлажнить воздух, так как при остром течении болезни пневмонией влажность воздушных масс в помещении, где лежит больной, должна доходить до 60%. Для этого может понадобиться увлажнитель.
Самостоятельно, без консультации с врачами, пациент и его родственники не должны использовать обезболивающее или антибиотик. Если у человека держится повышенная температура, то не надо его укрывать теплым одеялом или делать ему различные согревающие процедуры.
Медицинская помощь при пневмонии на дому больного
Схема долевой пневмонии.
При первом приезде к больному врач проводит предварительный осмотр и ставит диагноз. Во время острой пневмонии, осложненной инфекционно-токсическим шоком, заболевшего человека сразу перевозят в больницу, где его помещают в стационар и проводят интенсивный курс терапии после предварительного обследования.
Если этого нет, и у взрослых или у ребенка наблюдается сильный кашель, резкий подъем температуры, боль в плевральной зоне, трудности с дыханием, аритмия, слабость и вялость, то надо назначить и немедленно ввести любые жаропонижающие, обезболивающие средства и антибиотики. В некоторых случаях может потребоваться использование медикаментов для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы.
При воспалении легких у детей и взрослых можно давать такие препараты:
- Различные средства антибактериальной направленности.
- Для снятия боли для ребенка рекомендуется анальгин, для взрослых — димедрол, но-шпа.
- Могут понадобиться допамин, различные растворы для внутривенного вливания, адреналин.
- Чистый кислород в баллоне с дыхательной маской.
Если пневмония у детей до года и выше, а также у взрослой части населения, то при легкой или средней тяжести болезни рекомендуется курс лечебной терапии проводить в домашней обстановке. Тогда прием таких средств как антибиотики осуществляется перорально. Вместе с ними могут использоваться медикаменты, снимающие жар, устраняющие кашель, иммуномодуляторы, минералы и витамины, обезболивающие средства.
Госпитализация и методы интенсивной терапии
При тяжелых формах пневмонии больного надо срочно переправить в больницу и уложить в стационар. Взрослые люди госпитализируются в следующих случаях:
- Развитие острой дыхательной недостаточности.
- Падение давления менее 90 мм ртутного столба.
- При воспалении, охватившем более 2 долей легких.
- Если больной в преклонном возрасте.
- При наличии тяжелых болезней, сопутствующих пневмонии.
Если в наличии есть хотя бы 2 из вышеуказанных факторов, то пациенту срочно проводят курс неотложной терапии.
Для этого берут анализы крови и выделяемых больным мокрот, проводят рентгенографию.
Рентген делается с применением 2 стандартных проекций. Антибиотики дают первые 2 дня эмпирически, а после получения точных данных лабораторных исследований их заменяют более подходящими конкретно для этого больного.
Если пациент находится в стационаре, то препараты ему вводят капельным методом или внутривенно. Если антибиотики и лекарства дали пациенту с опозданием на 4 часа, то у него резко ухудшится прогноз на благоприятное излечение.
Если у больного развилась острая дыхательная недостаточность, то ему дополнительно назначают такие препараты, как гепарин, различные глюкокортикостероиды, допамин.
Может быть проведена процедура оксигенотерапии. Если у заболевшего человека выявлена гиповолемия, то ему внутривенно вводят растворы коллоидов или кристаллоидов. В зависимости от тяжести пневмонии может потребоваться интубация.
В стационарных условиях врачи могут провести пациенту дезинтоксикацию и выровнять кислотно-щелочной баланс в кровяной плазме. Также может потребоваться парентальное питание. Если у больного есть проблемы с откашливанием, то ему прочищают дыхательные каналы, а после этого дают антибиотики.
Источник
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J18.9 Пневмония неуточнённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
Основные клинические симптомы
- Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
- Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
- Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
- Возможны боли в грудной клетке;
- В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;
При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой
- ЧДД > 30 в минуту;
- SpО2 < 92%;
- АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
- ЧСС > 125 в 1 мин;
- t° тела < 35,5°С или > 40°С;
- качественное или, и количественное нарушение сознания;
- двух или многодолевое поражение;
- наличие внелегочного очага инфекции;
- значительный плевральный выпот;
- возможная аспирация;
- наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
- возраст пациента >65 лет.
Гипостатическая пневмония
- Симптомы основного заболевания;
- Симптомы пневмонии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Пульсоксиметрия.
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- При тяжелой пневмонии:
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При наличии артериальной гипотензии:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;
- При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:
- Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Папаверин 2% – 2 мл в/м;
При выраженных плевральных болях:
- НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;
При отсутствии небулайзера:
- Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник