Некрэктомия при ожогах что это
Некрэктомия – это хирургическая операция, которая выполняется на мягких тканях человеческого организма. В процессе операции делается удаление тканей, поврежденных некрозом или ставших нежизнеспособными в результате гангрены, методом их иссечения. Некрэктомия успешно применяется при хирургическом лечении глубоких ожогов.
Показания к ранней некрэктомии при ожогах
Ранняя некрэктомия при ожогах проводится только при наличии показаний к операции. Не все ожоги можно лечить таким хирургическим методом.
Операция некрэктомия при ожогах делается в случаях:
- Получения ожогов пожилыми людьми, когда стоит вопрос о спасении их жизни.
- Наличия у больного глубоких ожогов, занимающих площадь не более двадцати процентов поверхности тела, чтобы оставалось достаточно здоровых участков кожи для проведения одновременной аутопластики.
- Ожогов конечностей, чтобы уменьшить вероятность образования грубых послеожоговых рубцов.
Для достижения максимального эффекта после некрэктомии желательно, чтобы давность получения ожоговой травмы была не более пяти дней!
Показаниями к ранней некрэктомии
Показаниями к ранней некрэктомии являются ожоги второй, третьей и четвертой степени тяжести.
При ожогах первой степени некрэктомию выполняют редко.
Операцию делают тогда, когда сформирована плотная циркулярная область ожогового некроза, нарушающая нормальную работу кровеносной системы организма и органов дыхания.
Ранняя некрэктомия имеет ряд противопоказаний.
Прежде всего – это состояние ожогового шока.
Если пациент находится в шоковом состоянии, операция не проводится. Больного нужно вначале вывести из шока, затем делать некрэктомию.
Также серьезными противопоказаниями для проведения ранней некрэктомии являются:
- Глубоко пожилой возраст больного.
- Сильное инфицирование ожоговых ран.
- Массивные ожоги шеи и лица пациента, осложненные поражением дыхательных органов.
- Сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы.
- Сахарный диабет в декомпенсированной форме.
- Наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
- Состояние интоксикационного психоза у пациента.
- Стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
- Нарушение свертываемости крови.
С осторожностью подходят к оперированию обожженных при наличии у них в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, гипертонии, аритмии, алкоголизма, наркомании. Данные состояния требуют коррекции перед проведением оперативного вмешательства.
Читайте также: Правила оказания первой помощи при ожогах: термических, химических, электрических
Преимущества метода ранней некрэктомии при ожогах – профилактика осложнений и ожоговой болезни
Чтобы достичь в результате некрэктомии максимального эффекта выздоровления, пациентам с ожогами 2, 3 и 4-ой степени нужно делать операцию, как можно раньше.
Именно ранняя некрэктомия, проведенная в течение первых двух, максимум — трёх суток после возникновения ожоговой травмы, способна предотвратить гнойно-септические послеожоговые осложнения, а также летальный исход.
Немаловажен тот факт, что, чем раньше сделана операция, тем меньше времени потребуется обожженному пациенту для стационарного лечения.
В качестве преимуществ метода ранней некрэктомии можно назвать:
- Удаление некротической ткани, которая является источником патогенной микрофлоры.
- Снижение общей интоксикации больного.
- Уменьшение времени течения ожоговой болезни.
- Отсутствие необходимости делать пациенту крайне болезненные перевязки.
- Возможность существенно снизить кровопотерю и плазмопотерю у больного.
- Предупреждение формирования грубых послеожоговых шрамов.
- Больной быстрее идет на поправку, улучшается его общее состояние.
Техника ранней некрэктомии
Операция некрэктомия при ожоговой травме проводится под общей анестезией.
В зависимости от площади пораженных ожогом тканей и от глубины некротических изменений используются разные виды раннего хирургического вмешательства:
- Тангенциальный, или послойный способ.
- Более глубокое послойное очищение – до здоровых тканей.
- Иссечение некроза до уровня фасций – фасциальная некрэктомия.
- Комбинированный способ проведения операции. В этом случае используются сочетанно все техники некрэктомии.
При ожогах II и III степени применяется послойное иссечение некроза путем поверхностного рассечения тканей. Появление капиллярного кровотечения говорит о достаточной глубине рассечения до здоровых кожных слоёв. Затем некротические слои тканей удаляются. При этом возможна одномоментная аутодемропластика.
В случае ожоговой травмы второй степени поверхность раны после удаления некротических слоев закрывают ксенотрансплантантами. Это защищает рану от инфицирования, стимулирует быструю эпителизацию, останавливает развитие ожоговой болезни.
Некроз ожогов третьей степени иссекают слоем от 0,3 до 0,5 миллиметров толщиной, двигаясь в направлении здоровых слоев кожи. Глубина удаления некроза – до уровня подкожной жировой клетчатки. Постепенное, послойное удаление некротических слоев позволяет максимально сохранить здоровые ткани.
При очищении, доходящем до границы между поврежденными и здоровыми тканями, может произойти спонтанная эпителизация. Одновременная пересадка кожи при этом невозможна.
Аутодермопластика делается в отсроченном порядке способом трансплантации на гранулированную рану подготовленного материала. Пересадка производится либо на мышечные слои, либо на подкожно-жировую клетчатку.
Для хирургического лечения ожогов IV степени тяжести используется фасциальный метод некрэктомии. Иссечение некротических тканей делается до глубины фасций. При наличии глубоких ожоговых поражений ткани удаляются едиными блоками. Раневая поверхность закрывается с помощью аутодермотрансплантантов после остановки кровотечения.
Аутодермопластика при фасциальной некрэктомии проводится либо одномоментно, либо через некоторое время, то есть отсрочено. При тяжелых ожоговых поражениях четвертой степени оперативное вмешательство направлено на реваскуляризацию пораженной зоны.
Во время ранней некрэктомии иссечение проводится следующими хирургическими инструментами:
- Скальпелем.
- Электродерматомом.
- Ножом Гамби.
Электродерматом имеет несколько насадок различного диаметра. При оперировании детей следует применять насадки маленького размера. Также удобно их использовать для иссечения некроза на кистях рук, на пальцах.
Источник
Термическая травма относится к наиболее тяжелым видам травматических поражений. Каждый человек знает, что даже незначительный ожог, например, от прикосновения к горячему предмету, заживает долгое время, доставляя пациенту значительный дискомфорт. Серьезные ожоги, характеризующиеся большой областью поражения, опасны, в первую очередь, развитием ожогового шока. Во избежание опасных последствий необходимо как можно быстрее начинать лечебные мероприятия, и хирургическим лечением ожогов занимается именно пластическая хирургия. Оперативные вмешательства, во время которых удаляются обожженные нежизнеспособные ткани, называются некрэктомиями, и подробно о них сегодня рассказывает estet-portal.com.
Особенности проведения некрэктомии для лечения ожогов
Основной целью лечения пациентов с глубокими ожогами является устранение нежизнеспособных тканей как источника инфекционно-токсических осложнений термических травм.
Некрэктомия является основным методом хирургического лечения ожогов. Во время этой операции производится быстрое очищение ран от некротических тканей, после чего выполняется кожная пластика, позволяющая полностью закрыть даже обширные ожоговые раны.
Пластика проводится на подготовленное раневое ложе несколькими способами в возможно ранние сроки после получения травмы. Чем раньше и эффективнее была проведена некрэктомия, тем более благоприятен прогноз для пациента.
Некрэктомия:
- основные группы оперативных вмешательств для лечения ожогов;
- какими классификациями некрэктомий пользуются на сегодняшний день;
- действия пластических хирургов после проведения некрэктомии.
Основные группы оперативных вмешательств для лечения ожогов
Все оперативные методы, выполняемые с целью хирургического лечения ожогов, можно разделить на три группы:
- 1 группа – некрэктомии – операции, направленные на раннее удаление некротических тканей с последующим одномоментным или отсроченным пластическим закрытием операционных ран;
- 2 группа – операции, направленные на закрытие раневого дефекта различными методами трансплантации кожи после применения некролитических средств или самопроизвольного отторжения некротизированных тканей;
- 3 группа – бескровное удаление некротизированных тканей во время перевязок, после того, как произошло их спонтанное отторжение под влиянием некрогормонов и протеолитических ферментов микробного происхождения, и ткани потеря связь с подлежащими жизнеспособными участками. Такое лечение ожогов занимает очень продолжительное время.
Какими классификациями некрэктомий пользуются на сегодняшний день
Классифицируются некрэктомии в зависимости от исходного состояния раны, техники выполнения операции, глубины иссечения тканей и масштабов оперативного вмешательства.
- По исходному состоянию раны выделяют:
- иссечение ожоговой раны, которая находится под струпом;
- первичная хирургическая некрэктомия – до появления признаков воспаления в ране;
- отсроченная некрэктомия – в ране есть признаки воспаления;
- вторичная некрэктомия – повторное вмешательство при сомнении в радикальности первой операции;
- этапная некрэктомия – при обширных ожогах.
- Некрэктомии по технике выполнения:
- тангенциально – по касательной, некротический струп и нежизнеспособные ткани удаляются до жизнеспособных;
- окаймляющим разрезом – удаление тканей производится с помощью вертикального разреза по периметру раны до здоровых тканей.
- По глубине иссечения:
- дермальное иссечение;
- фасциальное иссечение;
- фасциально-мышечное иссечение;
- остеонекротомии и отсеоэктомии.
- В зависимости от масштабов некрэктомии:
- малые – площадь иссечения до 5 %;
- ограниченные – площадь иссечения до 10 %;
- обширные – площадь иссечения до 20 %;
- масштабные – площадь иссечения более 20 %.
Действия пластических хирургов после проведения некрэктомии
После проведения некрэктомии возможно два варианта последующих действий хирургов:
- проведение пластики перфорированными трансплантатами до снятия жгута с последующим наложением давящей повязки;
- наложение гемостатических салфеток с последующим наложением тугой повязки эластичным бинтом и снятием жгута, после чего тур за туром снимают бинт и на открывшихся участках раны производят гемостаз.
В настоящее время второй вариант более предпочтителен, так как он предупреждает образование гематом под трансплантатом, что в значительной степени влияет на процесс его приживления. Если наложение жгута не предоставляется возможным – необходимо поэтапно иссекать некротические участки с давящей повязкой и немедленной коагуляцией кровоточащих сосудов.
Источник
НЕКРЭКТОМИЯ (греч. nekros мертвый + ektome иссечение, удаление) — оперативное вмешательство, заключающееся в удалении омертвевших тканей.
Впервые о Н. при ограниченных ожогах III степени сообщил М. В ильм с (1901). Н. при ожоге с последующей пересадкой кожи предложил Уиллис (М. Willis, 1925). В 1914 г. Эрдгейм (J. Erdheim) произвел Н. при своеобразном некрозе подкожной клетчатки в результате укола чернильным карандашом. Методика Н. при отморожениях разработана школой С. С. Гирголава в середине 30-х гг. 20 в. В. П. Горбунов (1933), М. Т. Фридман и Л. И. Трошина (1935, 1938) экспериментально доказали, что при раннем (через 1,5—6 час.) иссечении некротизированного вследствие ожога участка кожи с наложением первичного шва можно получить первичное заживление на 7 — 8-е сутки.
Показанием к Н. является наличие омертвевших тканей в пораженной области, что может иметь место при различных заболеваниях, чаще всего при глубоких отморожениях (см.) и ожогах (см.). Характер операции, ее техника и объем определяются в зависимости от конкретных условий.
Стопа после некрэктомии , произведенной по поводу отморожения IV степени: вычленены омертвевшие дистальные фаланги пальцев, плюсневые кости частично обнажены; 1 — гранулционная ткань, 2—неповрежденные ткани.
При отморожениях Н. целесообразно производить через 4—7 дней после травмы, когда выявляются четкие границы некроза. В ряде случаев за 1 — 3 нед. перед Н. в порядке подготовки к ней следует произвести некротомию (см.). В этих случаях Н. является вторым этапом оперативного лечения. Нередко некротомию сочетают с Н., а иногда хирург, начав некротомию, может закончить оперативное вмешательство некрэктомией. При отморожениях удаляют все омертвевшие ткани, за исключением узкой полоски 0,5 —1,0 см, непосредственно примыкающей к демаркационной линии. При этом опасность инфекции сводится к минимуму благодаря оставленной полоске, к-рая образует струп, плотно прикрывающий грануляции. При Н. предпочтительны вычленения в суставах (рис.), т. к. при перепиливании или перекусывании костей вскрываются костномозговые полости, что чревато попаданием инфекции и распространением ее вверх по кости.
При ожогах IV степени Н. осуществляется по тем же принципам, что и при отморожениях. При ожогах IIIБ степени площадью не более 8—10% поверхности тела омертвевшие участки иссекают в первые 7 — 8 дней после травмы в пределах здоровых тканей как по поверхности, так и в глубину. Операцию производят под наркозом. На образовавшуюся рану накладывают первичные швы, а при большом дефекте тканей ее закрывают путем пересадки кожи (см. Кожная пластика).
Н. применяется при омертвении костной ткани (см. Секвестрэктомия), гнойном поражении суставов (внутрисуставная Н.), при туберкулезе костей и суставов, когда удаляют не только основной очаг, напр, в теле или дужке позвонка, но также иссекают натечник и вместе с капсулой (см. Натечник),
В современных условиях операции типа Н. получают все большее распространение. К ним относятся, напр., раннее (еще до стадии гнойного расплавления) иссечение некротического очага при панариции (см.), иссечение гнойного очага с наложением глухого шва и последующим промыванием антибактериальными растворами при маститах (см.) и др.
См. также Гангрена, Некроз.
Ю. В. Стручков.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
ОЖОГ (combustio) – специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.
Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д. ) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.
Патогенез местных изменений при ожогах кожи.
Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.
При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.
Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.
Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.
Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):
1 степень – поверхностный эпидермальный ожог
2 степень – ожог верхнего слоя кожи
3 степень – коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.
3А степень – некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.
3Б степень – некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.
4 степень – поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).
За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:
– первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;
– вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;
– вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;
– третья степень – соответствует IIIб степени;
– четвертая степень – соответствует IV степени.
Клиническая картина.
Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).
Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры. Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи. Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.
При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.
При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.
При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.
Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.
Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.
Диагностика
При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.
Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.
При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.
При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.
Определение площади ожога.
Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея – 9%, рука – 9%, нога – 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии – 1% (рис 20. 2).
Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.
Местное лечение ожогов.
В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д. ), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу. Адекватно проведенная первая помощь на месте происшествия позволяет снизить риск ожоговой болезни и уменьшить количество осложнений.
Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».
В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа – ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.
В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.
В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.
В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.
Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом “Наксол” и применением абактериальных изоляторов или кровати “Клинитрон”. Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.
При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.
После образования сухого “мумифицированного” струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.
После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.
Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.
В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран – радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.
В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран – заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия – радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.
При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.
Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.
В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов – клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.
Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.
Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки после трансплантации культивированных фибробластов.
Источник:
Н.А.Кузнецов в соавт.
Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Статья добавлена 6 июня 2016 г.
Источник