Нейротоксический синдром у детей при пневмонии

Общая информация. Нейротоксические явления отмечены почти всеми авторами, изучавшими поражения нервной системы при респираторных вирусных инфекциях.

Нейротоксический синдром наблюдался нами у 195 больных и являлся наиболее частой формой поражения нервной системы при респираторной вирусной инфекции. Нейротоксический синдром характеризовался многообразными симптомами, характер и выраженность которых зависели от степени интоксикации, преморбидных особенностей больного и возраста.

С наибольшим постоянством наблюдалась головная боль. Она отмечена фактически у всех больных, способных дифференцировать свои болевые ощущения и сообщать о них. Это согласуется и с литературными данными. Головная боль носила умеренный характер и могла быть интенсивной, без четкой локализации или сосредоточенной в области лба, надбровных дугах. Часто она усиливалась при движении глазных яблок в сторону, опускании головы книзу, под влиянием шума и яркого света. Нередко головная боль сопровождалась рвотой, чаще однократной. Многократная рвота не была характерна для респираторных вирусных инфекций.

Часто отмечалось головокружение, которое усиливалось при перемене положения, повороте головы и даже при движении глазных яблок. У части детей головокружение было отчетливо выражено, дети боялись вставать, кричали: «Держите меня», «Падаю», «Все кружится». Наличие в клинической картине заболевания головокружения, сочетавшегося с головной болью и рвотой, позволило отдельным авторам говорить об особой форме поражения нервной системы при гриппе, обозначаемой как вестибулярный синдром или мозжечковая форма. У 68 больных отмечены различные виды гиперкинезов в виде бросковых движений руками, высовывания языка, сосательных движений, тремора. Нередко наблюдались гиперрефлексия и клонус стоп.

Почти у всех детей нарушалось поведение. Появились несвойственная детям вялость, сонливость, апатия и адинамия, реже беспокойство и повышенная возбудимость. Отмечены определенные особенности поведения детей в зависимости от возраста. Дети младшего возраста капризничали, были беспокойными, отказывались от еды. Сон становился поверхностным, часто дети просыпались, вздрагивали во сне, вскрикивали. Нарушался и ритм сна: чаще дети были сонливы днем, а ночью плохо засыпали и тревожно спали. Своеобразные нарушения сна при гриппе у детей отмечены и другими авторами. У старших детей довольно отчетливо был представлен болевой синдром – головные боли, боли в глазных яблоках, в животе и т. д. В значительной степени были выражены сенсорные нарушения – бред, галлюцинации.

Согласно литературным данным, при гриппе у детей могут быть выраженные расстройства, психических функций. А. Е. Красюк наблюдала психические расстройства у детей, протекавшие в одних случаях (чаще в острой фазе заболевания) с явлениями двигательного и психического возбуждения с галлюцинациями и бредом, в других (чаще после снижения температуры) – с явлениями депрессии, угнетения, тоскливости.

В части случаев, особенно у более старших детей, психические нарушения могут доминировать в клинической картине. Л. В. Косенко указывал, что психические нарушения при гриппе у детей нередко протекают по типу психомоторного возбуждения, могут быть страхи и яркие галлюцинации. И. В. Дмитриевская в острую фазу гриппа у детей наблюдала развитие делириозного и аментивного психоза.

К особенностям перечисленных симптомов при нейротоксическом синдроме необходимо отнести их непродолжительность, неустойчивость и быстрое исчезновение. Появляясь на высоте интоксикации, нейротоксические явления быстро шли на убыль одновременно с улучшением общего состояния и снижением температуры.

После снижения температуры изменения со стороны нервной системы хотя и отмечались, однако характер их был иной, чем в острый период. Основными в этом периоде были явления астенизации, выражавшиеся у младших детей в нарушении поведения (сонливость, раздражительность). У старших отмечались вялость,.адинамия, неустойчивость настроения.

В периоде выздоровления большинство детей чувствовали себя хорошо, не предъявляли жалоб. При обычном клиническом осмотре не удавалось уловить каких-либо нарушений со стороны нервной системы.

В качестве иллюстрации течения нейротоксического синдрома приводим историю болезни.

Вова У., 9 лет. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Роды в срок, с наложением выходных щипцов. Раннее развитие без особенностей. Перенес ветряную оспу, эпидемический паротит, воспаление легких. Часто болел катарами верхних дыхательных путей и ангиной. Имел контакт с больным гриппом в семье.

Настоящее заболевание началось остро. Температура быстро поднялась до 39°, ухудшилось общее состояние, появились сильная головная боль, тошнота, рвота, слабость, вялость. Во время сна бредил, вскрикивал. Через несколько часов в животе возникли сильные боли схваткообразного характера. В клинику поступил на 2-й день болезни с выраженными явлениями интоксикации, температурой 38°.

На вопросы отвечает неохотно. Жалобы на сильную головную боль и боли в животе. Кожные покровы бледные, сухие. Зев гиперемирован, миндалины большие, рыхлые. Легкая инъекция склер и гиперемия конъюнктив. Заложенность носа. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс 120 ударов в минуту. В легких изменений не определяется. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул нормальный. Нервная система: в сознании, но заторможен. В окружающем ориентирован. Резкая головная боль. Рвота. Черепно-мозговая иннервация не изменена. Двигательная сфера: активные и пассивные движения в полном объеме. Тонус мышц не изменен; сила мышц удовлетворительная. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей равномерно повышены, с расширенной зоной. Патологические рефлексы отсутствуют. Клонус стоп. Координационные расстройства отсутствуют. Менингеальных симптомов нет. Электроэнцефалограмма: амплитуда электроактивности средняя (60 – 80 мкв). В передних отведениях регистрируется ритм с частотой колебания 2 – 3 в секунду, в затылочных областях – до 6 – 7 колебаний в секунду. Реакция на сплошной свет ослаблена. На ритмический свет имеется следование ритмов на низкие частоты светового раздражения.

Уже с 3-го дня состояние улучшилось: температура снизилась до нормы, ребенок стал менее сонлив, охотно вступал в контакт, головная боль уменьшилась. Тошноты и рвоты не отмечалось. Боли в животе не возобновлялись. Сон был спокойным. На электроэнцефалограмме низкоамплитудный ритм по всем отведениям (20 мкв). Частота ритма в передних отведениях 5 – 6, в затылочных – 6 – 7 колебаний в секунду. Реакция на сплошной и ритмический свет не выражена.

В последующие дни состояние продолжало улучшаться, неврологические симптомы исчезли. Последствием заболевания явилась астения. При исследовании парных сывороток выявлен четырехкратный прирост антител к антигену вируса гриппа В. Диагноз: грипп, нейротоксический синдром, хронический тонзиллит

.

В приведенной истории болезни заболевание сопровождалось выраженными явлениями интоксикации и неврологической симптоматикой в виде заторможенности, головной боли, рвоты, бреда, легких расстройств двигательной сферы, вегетативных нарушений. Изменения биоэлектрической активности мозга свидетельствовали о диффузном угнетении функций центральной нервной системы. Динамика была быстрой. В послелихорадочном периоде держались явления астении, что подтверждалось электроэнцефалограммой (значительное снижение амплитуды и урежение ритма).

Таким образом, нейротоксический синдром проявлялся комплексом неврологических симптомов, возникавших на высоте интоксикации и исчезавших по мере улучшения общего состояния ребенка и уменьшения токсикоза. Характер неврологических симптомов (диффузное поражение без очаговой симптоматики), быстрая их динамика говорят о том, что в основе этих нарушений, очевидно, лежат явления интоксикации нервной системы.

Ведущее значение в патогенезе имеют прямое токсическое действие токсинов на ЦНС, нарушения микроциркуляции, в результате чего развиваются отек мозга, некрозы, диалидезные кровоизлияния. Синдром может наблюдаться при дизентерии, гриппе, респираторных вирусных заболеваниях, менингите, менингоэнцефалите, стафилококковой и других инфекциях. 

Важнейшим признаком нейротоксического синдрома является отсутствие или слабая выраженность явлений эксикоза. Характерны нарушения сознания различной степени вплоть до комы, общие генерализованные тонические и клинические судороги на фоне мышечной гипертонии, расстройства терморегуляции и теплопродукции (гмпертермия), гипервентиляция, нарушение сердечной деятельности (коронарная недостаточность, тахикардия до 200 ударов в 1 мин и более, смещение интервала 5Тна ЭКГ), расстройства кровообращения по типу «централизации», когда высокое АД сочетается с уменьшением пульсовой амплитуды, нарушение функции почек, расстройства осморегуляции — гиперэлектролитемия, задержка жидкости в тканях. В большинстве случаев характерно внезапное начало; рвота, понос, обезвоживание при желудочно-кишечных заболеваниях присоединяются позднее. 

Лечение. Резкое возбуждение больного, отсутствие эффекта от проводимой терапии являются основанием для назначения нейроплегмческих препаратов (противопоказаны при сосудистом коллапсе с симптомами разлитого торможения ЦНС). Аминазин (или пропазин) назначают в сочетании с пипольфеном [в виде 2,5% растворов в/м из расчета 2—4 мг/(кг • сут)] каждого препарата. Нейроплегические препараты применяют также совместно с димедролом, супрастином. Их различные комбинации входят в состав литических смесей. Широко используют смесь, состоящую из суточной дозы аминазина, пипольфена, 0,2 мл 1% раствора промедола и 0,25—0,5% раствора новокаина в количестве вдвое большем, чем аминазина и пипольфена, вместе взятых. Некоторые авторы рекомендуют также фенобарбитал по 2—3 мг/(кг • сут). 

С целью ликвидации гипертермии показано в/м введение 1 % раствора амидопирина по 0,5 мл/кг (или 4% раствора по 0,1 мл/кг) с 50% раствором анальгина (0,1 мл на год жизни). При резкой бледности для снятия спазма периферических сосудов кожу ребенка осторожно растирают 70% спиртом до покраснения. При стойкой гипертермии принимают меры активного охлаждения: обнажение ребенка, обдувание кожи вентилятором, обертывание пеленками, смоченными водой комнатной температуры; холод к голове и на крупные сосуды; в/в вливания охлажденного до 4 “С 20% раствора глюкозы; сифонные клизмы с изотоническим раствором натрия хлорида комнатной температуры, промывание желудка водой температуры 18 °С (и даже 4—5 °С) в течение 7—10 мин. Температура тела не должна падать ниже 37,5 °С. При тяжелом состоянии в/в или в/м и одновременно внутрь вводят кортикостероиды из расчета: преднизолон—1—2 мг/(кг • сут), гидрокортизон — 3—5 мг/(кг • сут). При синдроме Уотерхауса — Фридериксена (остро развившаяся адинамия, потеря сознания, глухость сердечных тонов, тахикардия, рвота, сухость слизистых оболочек и кожи, жидкий стул, геморрагии) незамедлительно вводят в/в 20—50 мг гидрокортизона (для в/м введения также назначают высокие дозы — 50 мг), назначают ДОКА, адреналин. 

Для дегидратации в/в капельно вводят 10—20% растворы глюкозы, плазму из расчета 10—20 мл/кг в соотношениях 2:1, 3:1 в сочетании с препаратами диуретического действия. Быстрое диуретическое действие оказывает фуросемид (лазикс), который назначают детям внутрь или в/м в дозе 1—3 мг/(кг • сут) и даже 3—5 мг/(кг • сут) в 2—3 приема в/в при отеке легких (в ампуле в 2 мл раствора содержится 20 мг препарата). При необходимости введение можно повторить через 20 мин. Последующие введения назначают в/м или внутрь. Препарат противопоказан при почечной недостаточности с анурией, почечной коме, гипоэлектролитемии. Сильными диуретическими средствами являются диакарб, магнитол (5 мл/кг 10% раствора в/в) и мочевина (5—10 мл 30% раствора в/в капельно); противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности. Введение осуществляется под строгим контролем за диурезом. 

Целесообразно обеспечить контроль за величиной осмотического давления плазмы крови методом криоскопии.

Назначают в/в введение 10% раствора хлорида кальция по 0,5—1 мл на год жизни или 10% раствора глюконата кальция по 1 мл на год жизни с целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки и диуретического действия. Для дегидратации в желудок через зонд вводят глицерин из расчета 3-4 мл/(кг • сут). 

Применяют неспецифическую дезинтоксикационную терапию: низкомолекулярные плазмозаменители (неокомпенсан, гемодез, реополиглюкин — 10—15 мл/кг), глюкозосолевые растворы в/в капельно (при введении катетера в подключичную вену—через катетер). Общее количество жидкости первоначально не превышает 100—300 мл в зависимости от возраста; дальнейший расчет производят с учетом общего состояния больного на основании строго контролируемого диуреза с постоянным добавлением по мере ликвидации гипергидратации 15% от объема выделенной мочи. Жидкость вводят со скоростью 4—6 капель в 1 мин. Капельное введение растворов должно быть особенно осторожным у новорожденных из-за склонности к образованию отеков. 

Кроме неокомпенсана, 10% раствора глюкозы, солевых растворов в соотношении 3:1, в капельницу добавляют препараты диуретического действия, антибиотики, сердечные препараты, гидрокарбонат натрия, антигистаминные препараты, витамины и др. При менее выраженном токсикозе растворы в количестве 100—200 мл в зависимости от возраста вводят 2 раза в сутки без добавления диуретиков; роль осмотических компонентов выполняют коллоиды плазмы — 20—40% растворы (20 мл). 

Для достижения противосудорожного, гипотензивного и седативного эффекта назначают сульфат магния (вводят в/м в виде 25% раствора из расчета 0,2 мл/кг), далее в/м или в/в 0,5% раствор седуксена (ребенку 1 года — 0,5—1 мл). При судорожном синдроме проводят соответствующую терапию. 

Явления сердечно-сосудистой недостаточности служат прямым показанием к введению сердечных гликозидов: 0,1—0,2 мл 0,05% раствора строфантина в/в 1—2 раза в сутки в 10 мл 20% раствора глюкозы: 0,1 — 0,3 мл 0,06% раствора кор-гликона в/в медленно в 10 мл 20% раствора глюкозы и кокар-боксилазы (25—50 мг 1 раз в сутки). При умеренных проявлениях сердечной недостаточности назначают дигоксин [вначале в дозе насыщения — 0,05 мг/(кг • сут) давать каждые 8 ч, т. е. 3 раза в течение 1—2 сут лечения, а затем в поддерживающей дозе, равной 1/5дозы насыщения]. 

При угрозе паралитического коллапса показаны капельные в/в вливания плазмы, 10% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера. В связи с возможностью гиперэлектролитемии количество солевых растворов не должно превышать 1/4 общего объема вводимой жидкости во избежание нарастания отека и набухания мозга. 

При геморрагическом синдроме внутрь или в/в вводят 10% раствор хлорида кальция, рутин в сочетании с большими дозами (до 500—1000 мг) аскорбиновой кислоты, викасол (внутрь или в/м), положительный эффект дают гормональные препараты. 

Показаны антибиотики широкого спектра действия при подозрении на кишечную инфекцию—левомицетин, полимиксин и др. При гриппе вводят противогриппозный гамма-глобулин. Обязательным элементом комплексной терапии нейротоксического синдрома является введение витаминов, особенно С и группы В. 

Прогноз серьезный. 

Профилактика: ранняя диагностика и лечение основного заболевания.