Назаров и п ожоги интенсивная терапия

1 Реанимация и интенсивная терапия при массовых поражениях (ожоги) проф., академик РАЕН НАЗАРОВ И,П, Красноярский государственный медицинский университет

2 Ожоговая рана

3 Проблема ожогов занимает одно из центральных мест среди травм мирного времени, что обусловлено относительно большой частотой термических поражений, сложностью, трудоемкостью, и пока неутешительными результатами лечения тяжелообожженных

4 По данным аналитического центра МЗ РФ в лечебные учреждения ежегодно обращается > 500 тыс. пострадавших с ожогами – 84 ожоговых центра (в этих центрах получают лечение чуть более 20-25% пострадавших, остальные 75% госпитализируются в стационары хирургического и травматологического профиля);

5 по данным американских и немецких комбустиологов на излечение одного тяжело обожженного требуется около тыс. $ США (США 3000 $; Аргентина 1500 $; Индия $; Россия -?); – Генерал Гамов $, его супруга 1 млн. $.

6 Ожоговая болезнь (ОБ) относится к категории наиболее тяжелых страданий, которые характеризуются сложной цепью общих и местных нарушений (мощная болевая импульсация, гиповолемия, гипоксия, интоксикация, свободнорадикальные процессы, гиперэргическая стрессорная реакция), влекущих за собой возникновение комплекса патологических изменений внутренних органов, охватывающих практически все жизненно важные системы.

7 В период ОШ возникает ряд патологических процессов (гиперэргическая реакция САС, ПОЛ, нарушение микроциркуляции), предотвратить которые необходимо в наиболее ранние сроки, чего не всегда удается достигнуть, используя общепринятые методы

8 Так, применяемые наркотические анальгетики, нейролептики, седативные препараты уменьшают стрессорную реакцию, связанную с психической травмой, болевую импульсацию, но не блокируют другие каналы стресса и могут вызвать ряд нежелательных эффектов

9 Обезболивание Кетанов 0,5 мг/кг Трамадол 1-2 мг/кг Промедол 0,1-0,2 мг/кг Симпатомиметики (дофамин) 1-3 мг/кг/мин при S ожога 15-25% 5 мг/кг/мин –/ % 7,5 мг/кг/мин –/ % 10 мг/кг/мин при артериальной гипотензии более 30% от возрастной нормы и рефрактерности к волемической нагрузке

10 При обширных и глубоких ожогах ожидание спонтанного отторжения тканей связано с беспокойным ощущением постороннего наблюдателя за постепенно ухудшающимся состоянием пациента. Смерть может наступить раньше, чем станет возможным хирургическое вмешательство Ранняя хирургическая некрэктомия (РХНЭ)

11 Ранняя хирургическая некрэктомия (2) 1.Только при иссечении 2/3 площади некрозов при первой некрэктомии возможно абортивное течение ССВО у тяжелообожжённых. 2.Без современных аппаратов иссечения и коагуляции тканей кровопотеря при некрэктомии 1% поверхности кожи может достигать 1000 мл!

12 Ранняя хирургическая некрэктомия (3) Проведение РХНЭ оправдано только на этапе специализированной медицинской помощи в исполнении опытных комбустиологов и анестезиологовреаниматологов, при условии адекватно оснащенной операционной (УЗ средствами временного закрытия ран, диссектор, электрокоагулятор) и достаточной обеспеченности эритроцитсодержащими средами, анестетиками и современными волюмокорректорами (предпочтительно крахмалы 130/04).

13 Ранняя хирургическая некрэктомия (4) В ожоговых центрах Сибири, где активная хирургическая тактика адекватно обеспечена необходимыми аппаратурой, медикаментами, раневыми покрытиями, освоена и внедрена в широкую клиническую практику, смертность среди тяжелообожжённых уменьшена в 2 раза, а частота гнойносептических осложнений снижена в 5-7 раз.

14 Инфузионная терапия Цель восстановление и поддержание внутрисосудистого объёма, достижение стабильной гемодинамики и адекватной перфузии во время хирургического вмешательства у ожоговых больных.

15 Профилактика тромбоза глубоких вен при операциях у ожоговых больых (категория доказательности А) предпочтительнее препараты низкомолекулярного гепарина Профилактика образований стресс-язв желудочно-кишечного тракта Профилактическое применение блокаторов Н 2- рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 и более раза снижает риск осложнений (категория доказательности В)

16 функциональные нарушения у обожженных приводят к оперативного вмешательства оперативные вмешательства тому, что риск наркоза и у этих больных является крайне высоким, а выбору метода обезболивания должно придаваться первостепенное значение, несмотря на то,что сами могут быть и

17 В связи с этим, наряду с препаратами, оказывающими ноцицептивный эффект, оправдано использование средств, избирательно блокирующих эфферентное звено нервной системы (ганглиоблокаторы, альфаи бета-адренолитики), на что указывают экспериментальные и клинические работы, а так же альфа-агониста клофелина с целью нейровегетативной защиты у хирургических больных

18 Нейро-вегетативная защита: в период ОШ в/в капельно вводят даларгин 3 мкг/кг/час. При положительном ЦВД добавить клофелин 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) в/в капельно После выхода больного из ОШ клофелин заменить пентамином 1,5 мг/кг/сут, 4 раза. Кроме того, с 1 по милдронат в/в 0,5 г/сут, 1 раз в сутки.

19 На основании данных, отражающих состояние гуморальных систем (гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой, гипоталамотиреоидной, поджелудочной железы), волемии и гемодинамики, клеточного и гуморального иммунитета доказана целесообразность применения ВЛОК со стресс-протекторными и адаптогенными препаратами в комплексном лечении ОБ(многолетние исследования сотрудников кафедры Аир и ожоговой реанимации Красноярска)

20 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: Ожоговая травма вызывает выраженные зависят от тяжести поражения и стадии нарушения кислородного и метаболического гомеостаза, которые ожоговой болезни. Сочетанное использование стресспротекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии позволяет предупреждать и корригировать кислородный и метаболический гомеостаз больных на разных стадиях ожоговой болезни, вне зависимости от тяжести термического поражения.

21 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: Использование стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии положительно влияет на газообмен, потребление, транспорт и утилизацию кислорода тканями у тяжелообожженных. Улучшение кислородного и метаболического гомеостаза позволяет уменьшить число осложнений и летальности у ожоговых больных.

22 МЕТОДИКА СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ СТРЕСС-ПРОТЕКТОРНЫХ, АДАПТОГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ЛАЗЕРОТЕРАПИИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ Даларгин – 30 мкг/кг/сут., внутривенно капельно, 1 Инстенон – 2 мл/сут., внутривенно капельно, 1 3 сутк Клофелин – 1,5 мкг/кг ( 0,36 мкг/кг/час ), в/в капельно, 1 Пентамин – 1,5мг/кг/сут., внутримышечно 4 раза в день, до 35 суток Милдронат – 7 мг/кг/сут., внутривенно 1 раз в день, 1 Актовегин мг/кг/сут., в/в капельно 1 раз в день, 1 14 сутки Лазеротерапия: Внутривенное лазерное облучение крови. Длина волны 0,633 мкм. Мощность на выходе световода 2 мвт Экспозиция 30 мин. В течении 10 дней 5-7 сеансов.

23 КИСЛОРОДНЫЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ГОМЕОСТАЗ БОЛЬНЫ С ОЖОГАМИ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДАННОЙ МЕТОДИКИ

24 РаО2 мм.рт.ст Примечание: – достоверность по сравнению с нормой; – достоверность по сравнению с КГ ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%

25 РvО2 мм.рт.ст норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%

26 Са-vO2 мл/л % 10 норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ Ca-vО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%

27 DО2 мл/мин VО2 мл/мин норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ТРАНСПОРТА И ПОТРЕБЛЕНИЯ О2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10 –

28 ЕХO2 % % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ЕХО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%

29 РаО2 мм.рт.ст ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%

30 РvО2 мм.рт.ст норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%

31 Са-vO2 мл/л % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ Ca-vО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%

32 DО2 мл/мин VО2 мл/мин норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ТРАНСПОРТА И ПОТРЕБЛЕНИЯ О2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%

33 ЕХO2 % % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ЕХО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%

34 РаО2 мм.рт.ст ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%

35 РvО2 мм.рт.ст норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%

36 Са-vO2 мл/л % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ Ca-vО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%

37 DО2 мл/мин VО2 мл/мин % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ТРАНСПОРТА И ПОТРЕБЛЕНИЯ О2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%

38 ЕХO2 % % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ЕХО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%

39 РН а Усл. ед. 7,45 7,4 РН v Усл. ед. 7,35 7,3 7,4 7,35 7,3 7,25 норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РН АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%

40 ВЕ а ммоль/л ВЕ v ммоль/л норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ВЕ В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%

41 РСО2 а мм.рт.ст. РСО2 v мм.рт.ст ИЗМЕНЕНИЕ РСО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20% норма КГ ОГ

42 РН а Усл. ед. 7,45 7,4 7,35 7,3 РН v Усл. ед. 7,4 7,35 7,3 норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РН АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%

43 ВЕ а ммоль/л ВЕ v ммоль/л норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ВЕ В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%

44 РСО2 а мм.рт.ст. РСО2 v мм.рт.ст ИЗМЕНЕНИЕ РСО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40% норма КГ ОГ

45 РН а Усл. ед. 7,45 РН v Усл. ед. 7,35 7,25 7,42 7,32 7,22 ИЗМЕНЕНИЕ РН АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70% норма КГ ОГ

46 ВЕ а ммоль/л ВЕ v ммоль/л ИЗМЕНЕНИЕ ВЕ В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70% норма КГ ОГ

47 РСО2 а мм.рт.ст. РСО2 v мм.рт.ст норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РСО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%

48 Больные в ОШ переводятся на ИВЛ при наличии коматозного состояния, нарастающем отёке лица, прогрессирующей обструкции дыхательных путей, РДСВ, нарастающих явлениях гипоксии (ЧД>30 в мин, Ра СО 2 >50 и РаО 2 <60ммHg), неуправляемой артериальной гипотонии, глубоком ожоге более 60% поверхности тела. ОШ в отличие от геморрагического или травматического продолжается до 2-3 суток.

49 Антибактериальная терапия назначается только после выведения больного из ОШ (исключение ингаляционная травма). Начинается с антибиотиков широкого спектра действия. В последующем учитывают чувствительность микрофлоры к определенным антибиотикам. В настоящее время высока устойчивость микрофлоры к антибиотикам

50 Типичная флора ожоговых ран (1) Материал: раневое отделяемое Диагноз: Термический ожог IIIАБ, S=30%. СЕПСИС. Выделенные микроорганизмы: КОЕ/мл [1] Staphylococcus aureus 10 5 [2] Acinetobacter sр Оксациллин R Гентамицин – R Амикацин – S Ципрофлоксацин – R Цефтазидим – R Цефепим – I Имипинем – S

51 Выделенные микроорганизмы: КОЕ/мл [1] Acinetobacter sр [2] Pseudomonas aeruginosa 10 8 [3] Staphylococcus aureus 10 8 [1] [2] [3] Оксациллин – – R Тикарциллин/Клавулановая к-та – R – Пиперациллин/Тазобактам – S – Гентамицин R R – Амикацин S R – Нетилмицин – R – Ципрофлоксацин R R – Цефотаксим – R – Цефоперазон/сульбактам – R – Цефтазидим R R – Цефепим R R – Меронем – R –

52 Одними антибиотиками не вылечить ожоговый сепсис Необходима иммунотерапия, исходя из показателей клеточного и гуморального иммунитета конкретного больного

53 Глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг/сут, или преднизолон 3-4 (до 10) мг/кг/сут, или гидрокортизон 10-15мг/кг/сут) обязательны при термоингаляционной травме и шоке 3ст.

54 Патогенетически обосновано включение в состав медикаментозной терапии гепарина – 20 ЕД/кг струйно; – затем ЕД/кг/сут (под контролем времени свертывания (Ли-Уайт 7-10 мин.) Коррекция КОС при значениях ph < 7,3

55 Для профилактики и лечения стрессовых яз (кровотечения, прободения) необходимо использовать стресспротекторы и антагонисты гистаминовых Н 2 – рецепторов квамател в/в кап. 20 мг. 2-3 раза в сутки. Через назогастральный зонд, проводится промывания желудка с последующим введением антацидов (альмагель, фосфолюгель).

56 Стандартный протокол нутритивной поддержки при тяжелой термической травме у взрослых Рекомендовано Введено пациенту 1-е сутки Энтерально: Нутризон-500мл. капельно,- 25мл/час Парентерально: Аминоплазмаль Е-500мл Глюкоза 20%-500мл Инсулин 20ед Энергия-1300 ккал. Белок- 60 гр. 2-е сутки Энтерально: Нутризон-1000мл мл/час Парентерально: Липофундин МСТ/ЛСТ 10% 500мл. Аминоплазмаль Е 500мл. Глюкоза 20% 500мл. Инсулин 20ед Энергия ккал. Белок- 90 гр. 3-е сутки Энтерально: Нутризон-1500мл мл/час Парентерально: Липофундин МСТ/ЛСТ 10% 500мл. Аминоплазмаль Е 500мл. Глюкоза 20%- 500мл. Инсулин 20ед Энергия- 2800ккал. Белок- 110гр.

57 4-е сутки Энтерально: Нутризон- 2000мл мл. Парентерально: Аминоплазмаль Е 500мл. Глюкоза 20%- 500мл. Инсулин 20ед Энергия- 2800ккал. Белок- 110гр. 5-е сутки Энтерально: Нутризон- 2500мл Энергия- 2500ккал. Белок- 100гр. 150мл/час 6-е сутки Энтерально: Нутризон- 3000мл мл/час Энергия- 3000ккал. Белок- 120гр.

58 КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ пневмония абсцесс легкого плеврит ген. сепсис ОГ флегмона тромбофлеит ОССН КГ о. язва ЖКТ о. почеч. недост. 1 2 Осложнения у тяжелообожженных

59 ЧИСЛО УМЕРШИХ ОШ 5 ООТ 4 ОГ 9 Летальность у тяжелообожженных в различные периоды ожоговой болезни ОСТ 2 2 и далее 4 КГ 7 ИТОГО 12

60 РЕЗЮМЕ Ожоговая травма вызывает выраженные и длительные нарушения со стороны кислородного и метаболического гомеостаза у тяжелообожженных, в большей степени эти нарушения проявляются у тяжелообожженных с площадью поражения 20-70% (индекс Франка ) в период ОШ и начальную стадию ООТ. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии позволяет предупреждать и коррегировать нарушения кислородного и метаболического гомеостаза у больных с площадью ожога 10-40% (индекс Франка ) практически на всех этапах исследования. У тяжелообожженных с площадью поражения 40-70% (индекс Франка ) нарушения кислородообеспечения и метаболизма были менее выраженными, по сравнению с КГ, но полной коррекции гипоксии и ацидоза не достигалось.

61 РЕЗЮМЕ Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии у ожоговых больных с площадью поражения 10 40% (индекс Франка ) положительно влияют все звенья кислородообеспечения, но в большей степени на транспорт, потребление и утилизацию кислорода тканями. У больных с критическими ожогами 40-70% (индекс Франка ) показатели газообмена, транспорта, потребления находились на уровне субкомпенсации, но низкая экстракция О2 свидетельствовала о недостаточной коррекции гипоксии тканей. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии у тяжелообожженных ведет к снижению числа различных осложнений на 44,5% и уменьшению общей летальности в 2 раза.

62 УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ОТ ВАЩИХ ЗНАНИЙ ЗАВИСИТ ЖИЗНЬ ПОТРАДАВШИХ!