Научная программа пневмонии у детей
Академик Чучалин А.Г.: – Последний доклад, который сделает наш ведущий ученый, педиатр, руководитель, директор большой клиники с большими традициями, Геппе Наталья Анатольевна.
Профессор Геппе Н.А.: – Добрый день, дорогие друзья, коллеги из разных регионов, городов! Мы очень рады сегодня, что современная техника позволяет нам не только общаться между собой, но и с вами, потому что очень важно сегодняшнее наше активное участие в этой Интернет Сессии совместно с нашими коллегами-терапевтами. И спасибо большое, конечно, академику Ивашкину Владимиру Трофимовичу, который вовлекает педиатров в это великолепное, интереснейшее направление, которое сегодня развивается, и, конечно, Александру Григорьевичу Чучалину, который всегда поддерживает и вовлекает педиатров в решение проблем респираторных заболеваний, которые лидируют практически в нашей стране.
И хочу обратить внимание, что мы всегда работаем в рамках российского респираторного общества, это очень важно, позволяет создавать единую позицию по лечению многих заболеваний. В прошлом году еще у нас было создано наше межрегиональное педиатрическое респираторное общество, которое тоже является важным для того, чтоб мы консолидировали наши усилия, поскольку, как отметил Александр Григорьевич, это не просто пульмонологи и педиатры, это, в первую очередь, педиатры, амбулаторное звено и госпитальное звено, и врачи-педиатры других специальностей. И очень здорово, что мы имеем возможность давать информацию и обмениваться нашим опытом и с врачами других специальностей, потому что педиатрические проблемы – это, в целом, проблема общества, наше будущее, состояние здоровья детей.
В зависимости от этого и терапевты получают своих пациентов с каким-то отягощенным фоном или другими хроническими заболеваниями, которые начинают формироваться в детском возрасте. Поэтому, на самом деле, задача нашего общества, так же, как и всегда мы ставили перед собой, это все-таки создание клинических рекомендаций. И сегодня у нас существуют такие рекомендации, которые не должны быть мертвым документом, они должны развиваться, это и внебольничная пневмония, сегодня, в первую очередь, мы будем говорить именно об этой части пневмонии; и бронхиальная астма у детей; и созданное в прошлом году очень интересное руководство по бронхолегочной дисплазии, которое представлено на сайте, и можно с ним познакомиться. Потому что именно эта часть детей, о которой вы сегодня тоже упоминали, дети, у которых уже в период новорожденности, дети с экстремально низкой массой тела, которые являются группой риска, формирования хронических легочных заболеваний и, конечно, пневмонии, и, конечно, бронхиальной астмы – это особая группа, на которую мы сразу тоже должны обращать серьезное внимание. И очень важно, чтобы этим занимались не только неонатологи, но и пульмонологи.
На самом деле, определение пневмонии представляет заболевание все-таки, в первую очередь, бактериальной этиологии. И это дети, в основном, с внебольничной инфекцией, которая диагностируется в амбулаторных условиях, но в части случаев это первые 48-72 часа госпитализации, куда ребенок может поступить совершенно по другому поводу. И, конечно, сочетающиеся с внутриальвеолярной экссудацией. Сегодня уже очень много говорилось о статистике. На самом деле, пневмония – это заболевание, которое может угрожать жизни ребенка. Это высокий уровень пневмонии. Мы видим, что, по сути дела, сравнительные данные показывают, что он примерно остается во всех регионах относительно одинаковым, хотя, как показали данные из Новокузнецка профессора Манерова, который в течение многих лет наблюдает эту динамику статистики пневмонии у детей, отмечается, что она варьирует в разные годы, очень существенно варьирует. Но если будем говорить о средней статистике, то мы видим, что она примерно остается на одном уровне.
Это говорит о том, что проблема эта не снижается, что она остается все время в центре внимания. И если говорить о мировой статистике, то, конечно, летальность от пневмонии в развивающихся странах составляет более полутора миллионов детей до пяти лет ежегодно. Это колоссальные цифры. В России отмечается за последние десять лет существенное снижение летальности от пневмонии, но это связано и с более эффективной диагностикой, и с наличием препаратов лекарственных. Но очень важно, как уже сегодня говорилось, чтобы мы своевременно и рано поставили диагноз, и только в этих условиях мы имеем благоприятный прогноз и низкий уровень последствий от перенесенной пневмонии. Хотя, конечно, каковы последствия перенесенной пневмонии, это тоже вопрос, который всегда интересует нас. И на сегодняшний день не так много данных, но, как говорится, ни одно событие не проходит бесследно. Поэтому самое главное, конечно, и профилактировать развитие пневмонии.
С точки зрения сегодняшних представлений о патогенезе мы видим, что аспирация секрета из носоглотки теми микроорганизмами, которые могут присутствовать в ротовой полости и, соответственно, ингаляционный путь введения, и более редкое гематогенное распространение. И очень важно, что сегодня этот высокий очень уровень заболеваемости респираторными вирусными инфекциями определяет зачастую развитие пневмонии, являясь как бы дорожкой, вследствие которой формируется обструкция верхних, обструкция нижних дыхательных путей и снижается иммунитет, что приводит к возможному возникновению пневмонии.
Нужно сказать, что диагноз в педиатрии представляет определенные сложности. И на самом деле у нас есть так называемый комплекс, это тоже комбинация признаков. Каждый из этих признаков не может учитываться в отдельности, на самом деле, это все-таки комбинация признаков. И интересен тот факт, о котором сегодня говорилось, о возможностях постановки диагноза уже при осмотре больного, используя такие рутинные, нашими учителями предложенные методы обследования ребенка. С другой стороны, мы видим, конечно, дополнения в виде некоторых даже действительно новых функциональных методов с изучением характера физикальных изменений: хрипов, паттерна дыхания. Я думаю, что, конечно, эти методы перспективны. И метод компьютерной бронхофонографии, сейчас у нас очень активно этим методом занимаются именно при пневмониях наши коллеги из Твери.
Наша задача сегодня интересная такая – создать портрет, акустический портрет пневмонии. Оказывается, что он все-таки отличается, естественно, от обструкции, и очень важно выявление этого обструктивного компонента на бронхофонографии, которые зачастую вообще маскируют диагноз «пневмония» или, наоборот, являются классической обструкцией, которую нужно лечить как обструкцию, а не как пневмонию. Конечно, на самом деле, эта взаимосвязь вирусной и бактериальной этиологии пневмонии говорит о том, что здесь много общего. На самом деле, невозможно по клинической картине поставить этиологический диагноз. И мы знаем с вами, что современная бактериологическая диагностика до 70%, наверное, детей с пневмонией не имеет этиологического диагноза, поскольку для этого требуются все-таки более развернутые обследования, что в амбулаторной практике практически не реализуется, может реализоваться у части пациентов, госпитализирующейся с более тяжелыми формами пневмонии. Поэтому, конечно, наряду с маркерами воспаления очень важными являются и прокальцитонины.
Благодаря модернизации здравоохранения сегодня очень многие регионы у нас имеют с вами возможность не только экспресс-тестирование, но и использование автоматического анализа. На самом деле, именно пневмококковая инфекция характеризуется увеличением прокальцитонина более 2 нанограмм на миллилитр, и в меньшей степени эти показатели изменяются при микроплазменной или вирусной инфекции. И, конечно, требуются сегодня наши отечественные и российские данные для того, чтобы использовать эти методики активно и дополнять те показатели, которые мы имеем с вами при пневмонии.
Кого же мы будем госпитализировать с внебольничной пневмонией? Нужно ли госпитализировать всех детей, поскольку все-таки пневмония, на самом деле, в наших программах, когда мы обсуждаем тяжесть пневмонии, мы говорим, что легкий вариант пневмонии мы даже не ставим, мы все-таки говорим о средней тяжести или о тяжелых вариантах. Но вы видите, что, несомненно, тяжелые варианты пневмонии, осложненные, с тяжелой преморбидной патологией, там, где отсутствуют условия лечения на дому, там, где нет эффекта достаточного после начала антибактериальной терапии, и конечно, дети первого полугодия жизни является обязательным показанием для госпитализации. Остальные дети могут лечиться в домашних условиях.
И учитывая то, что у нас в создании этих документов, научно-практических программ принимает участие очень большое количество экспертов, мы собираем наших коллег из регионов, мы обсуждаем с ними, мы говорим о опыте российском, я бы хотела сейчас предоставить слово нашему профессору Волкову Игорю Константиновичу, который несколько продолжит эту тему внебольничной пневмонии и вопросы лечения.
Профессор Волков И.К.: – Уважаемые коллеги! Я хотел бы привлечь ваше внимание к некоторым ключевым проблемам диагностики и терапии этого заболевания. Дело в том, что внебольничная пневмония у детей остается жизнеугрожающим состоянием. Около тысячи детей в год в Российской Федерации погибают от внебольничной пневмонии. В основном, это дети раннего возраста, но есть определенные группы риска, которые как раз подвержены наиболее высокой летальности. Как я уже сказал, это дети раннего возраста и это дети с сопутствующими заболеваниями, такими, как врожденные и наследственные заболевания, и гриппозная инфекция.
Что касается этиологии пневмонии, то хотел обратить ваше внимание на то, что у нас нет экспресс-тестов, которые могли бы в амбулаторных условиях определить этиологию пневмонии, поэтому мы ориентируемся на общие рекомендации. Вместе с тем, мы должны учитывать и некоторые положения, такие, как, первое, это возраст ребенка, потому что этиология пневмонии у ребенка раннего возраста и у ребенка более старшего возраста – это две большие разницы. Второе, это принимал ли ребенок антибактериальную терапию в течение двух месяцев до заболевания, потому что это значительно меняет микронный спектр, а у нас довольно много детей, которые часто получают антибиотики, и часто это более трех раз в год, таких довольно много.
Следующее, где ребенок заразился. Если ребенок заразился в детском учреждении, особенно в детском учреждении закрытого типа, такие как интернаты, дома ребенка, там уровень резистентности флоры очень высок, это мы должны учитывать. Что касается этиологии заболевания, это у детей первых шести месяцев жизни – это, в основном, грамотрицательная флора. В зависимости от типа течения заболевания, если это типичное течение с лихорадкой, одышкой, интоксикацией, это, в основном, речь идет о кишечной палочке. Если речь идет о так называемом атипичном течении, то есть, когда у ребенка нет выраженной лихорадки и интоксикации, это может быть и хламидийная этиология заболевания. У детей старше шести месяцев на первый план уже выходит пневмококк. От шести месяцев до пяти лет – это примерно 60-70% всех детей, это пневмококковая инфекция. Но в настоящее время активно внедряются методы вакцинации против пневмококка, поэтому частота пневмококковой инфекции будет значительно снижаться, пневмококковых заболеваний, в том числе, и пневмонии. У детей старше пяти лет на первый план выходит, помимо пневмококка, уже и так называемая атипичная флора – микоплазма, хламидия. Эти микроорганизмы, в основном, определяют этиологию заболевания.
Еще на что я хотел обратить ваше внимание, на то, что очень часто, 30-40% всех детей, у них имеется микст-инфекция, то есть одновременно выделяется несколько микроорганизмов, которые приводят к заболеванию. Что касается диагностики заболевания, Наталья Анатольевна хорошо об этом рассказала, я хотел бы подчеркнуть, что те критерии, которые изложены в Национальной программе, должны соблюдаться. И один из обязательных критериев – это рентген-диагностика. В том случае, если мы подозреваем наличие пневмонии, рентгенологические исследования обычно ставят все точки над «i», мы можем поставить диагноз и назначить своевременную терапию. Что касается антибактериальной терапии, которая рекомендуется в настоящее время, у детей раннего возраста рекомендуется применение ампициллина в комбинации с гентамицином, это единственный случай, когда при внебольничной пневмонии рекомендуется назначение аминогликозидов, это только у детей раннего возраста, это связано с этиологией заболевания.
Следующее, у детей более старшего возраста рекомендуется назначение от 1 до 3 месяцев, защищенных так называемых аминопенициллинов, это амоксициллин с клавулановой кислотой, это, опять же, отражает ту патогенную флору, которая вызывает заболевание. У детей от 3 месяцев до 5 лет, стартовая терапия, речь идет уже об амоксициллине. Амоксициллин, клавулановая кислота назначаются в том случае, если ребенок недавно получал антибиотики. И препараты резерва – это цефуроксим, и возможно назначение макролида, особенно в том случае, если мы подозреваем наличие микст-инфекции. У детей старше пяти лет, стартовая терапия – амоксициллин, и возможно назначение макролидов. Что касается доз препаратов, которые должны использоваться, в нашей стране был специально проведен проект, посвященный определению оптимальных доз антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей, было показано, что минимальная рекомендуемая доза по амоксициллину – это 45 миллиграмм на килограмм массы тела в сутки. Это та минимальная доза, которая должна использоваться. Максимальные дозы – это 90-100 миллиграмм на килограмм массы тела в сутки, используется в том случае, если мы подозреваем наличие резистентной флоры, это один из путей преодоления резистентности патогенной флоры.
В настоящее время тем самым амоксициллин является препаратом выбора. Это определяется, в первую очередь, его фармакокинетикой, потому что биодоступность амоксициллина значительно выше, чем ампициллина, а биодоступность растворимых форм еще выше. Современные антибиотики могут использоваться внутрь, что очень важно в педиатрической практике, они высокоэффективны. И многочисленные исследования показывают, что они позволяют добиться высокого эффекта. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. В том случае, если мы сразу попали антибиотиком, мы видим эффект на вторые сутки от начатой антибактериальной терапии. И при осложненной пневмонии длительность лечения составляет примерно 3-5 дней после того, как нормализовалась температура.
Несколько слов об особых формах пневмонии. Дело в том, что пневмония при таких заболеваниях как муковисцидоз, как иммунодефицитное состояние встречается достаточно часто, вместе с тем, они имеют свои особые формы, свое особое течение. И, конечно, пневмония при гриппе. В настоящее время грипп опять появился в наших пределах. Пневмония гриппозная бывает, она бывает первичная и вторичная. Первичная – поражение вирусом гриппа легочной ткани у детей, является жизнеугрожающим состоянием, должно вовремя диагностироваться и эффективно лечиться.
В заключение я хотел бы еще раз подчеркнуть, что все-таки летальность этой внебольничной пневмонии остается достаточно высокой. В основном, это дети раннего возраста. И хотел бы обратить внимание на то, что ключевые методы диагностики пневмонии во внебольничных условиях – это одышка, это лихорадка. Но широкое применение жаропонижающих, противовоспалительных средств, к сожалению, приводит к тому, что температура быстро нормализуется, это мешает диагностике, приводит к поздней диагностике внебольничной пневмонии у детей. И что касается профилактики, вакцинация против пневмококка, против гриппа, против гемофильной палочки, безусловно, способствует снижению заболеваемости внебольничной пневмонией у детей. Спасибо за внимание.
Источник
Как классифицируется пневмония?
Каков спектр возбудителей острой пневмонии у детей в зависимости от возраста?
Как правильно выбрать стартовый антибиотик?
Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении [1].
Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии; однако экспресс-методы оказываются не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя — с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного, времени и места развития заболевания. Приводимые ниже сведения, касающиеся спектра бактериальных возбудителей пневмонии, основаны на обобщенных данных, полученных автором и его сотрудниками в ходе лечения более чем 5000 детей с пневмонией (1980–2001 гг.), а также почерпнутых из материалов зарубежных авторов. Эти данные вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами: с помощью выявления возбудителя или его антигена в плевральном экссудате [1, 2], определения возбудителя в пунктатах легкого [3], а также антител к хламидиям, микоплазме и пневмококковых иммунных комплексов [4, 5, 6]. Что касается данных ряда иностранных авторов относительно преобладания вирусных пневмоний, то они основаны на материалах исследований больных, у которых в качестве критериев пневмонии рассматривались только мелкопузырчатые хрипы при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений [7,8].
Показатели заболеваемости детей пневмонией: в России (при должных рентгенологических критериях) эта цифра колеблется в пределах 4 — 12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет [1]; зарубежные источники приводят те же данные относительно заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями» (4,3 на 1000 детей [9]), но при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше [5].
В последние годы российские ученые неоднократно обсуждали эту проблему с учетом принципов доказательной медицины. Были одобрены поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей [10], сформулированы рекомендации по противомикробной терапии острых внебольничных пневмоний у детей [11] и принят консенсус в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей» Союза педиатров России [12].
Согласно принятой классификации, пневмонии делятся на вне- и внутрибольничные, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями, и пневмонии у больных на ИВЛ (ранние — первые 72 ч. и поздние). Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные — через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных (в том числе внутриутробные, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка), однако в данной статье этого вопроса мы касаться не будем.
Практически важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме и «атипичные» — с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2–4 недели, осложненные — за 1–2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.
Диагностика. Классические аускультативные и перкуторные признаки пневмонии, описываемые в учебниках, выявляются всего у 40 — 60% больных, лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто регистрируются и при других респираторных заболеваниях. Признаки (в дополнение к классическим), позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95%:
- температура выше 38,0°C более 3 дней;
- одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 – 12 месяцев и >40 у детей 1 – 5 лет);
- асимметрия влажных хрипов.
Этиология. Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, обнаружение этих возбудителей в мокроте не говорит об их этиологической роли. Более надежны полуколичественные методы посева мокроты, а также методы, позволяющие обнаружить возбудителя или его антиген во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов (ПЦР) столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют [6].
На практике предположительный этиологический диагноз ставится с учетом вероятности наличия того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (см. табл. 1, табл. 2).
Внебольничные пневмонии. В возрасте 1–6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы (20% случаев и более), вызываемые Chlamidia trachomatis (следствие перинатальной инфекции), и достаточно редко (у недоношенных) — Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом; их возбудители — грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.
У детей 6 месяцев — 6 лет наиболее частым (более 50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. H. influenzae типа b обусловливает до 10% осложненных форм. Стафилококк выявляется редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококком [3], однако их роль до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10–15% больных, Chl. pneumoniae — еще реже [4, 6].
В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35–40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичных пневмоний превышает 50% [4,6] — их вызывают M. pneumoniae (20–60%) и Chl. pneumoniae (6–24%).
Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем моложе ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в 8 — 20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто [1, 6]. Пневмонии у детей, вызванные Legionella pneumophila, в России встречаются, по-видимому, редко, поскольку кондиционирование воздуха в нашей стране широко не распространено.
Внутрибольничные пневмонии отличаются как спектром возбудителей, так и их резистентностью к антибиотикам. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет либо больничная флора (стафилококки, кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, при манипуляциях — Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробы), либо аутофлора больного (см. табл. 2). В большинстве случаев эти пневмонии развиваются как осложнение ОРВИ.
Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа ИВЛ у вновь поступивших больных, обычно обусловлены аутофлорой — пневмококком, H. influenzae, M. pneumoniae, начиная с 4-х суток ИВЛ их сменяют S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Если ИВЛ начали проводить после 3 — 5-го дня госпитализации, более вероятный возбудитель — внутрибольничная флора.
Пневмонии у больных с иммунодефицитами, в том числе находящихся на иммуносупрессии, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой (P. carinii, грибы Candida). У инфицированных ВИЧ и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии (> 2 мг/кг/сутки или >20 мг/сутки более 14 дней) нередки пневмонии, вызванные P. carinii, цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам зависит как от их генетических свойств, так и от предшествующего контакта с антибиотиками. Во многих странах 20–60% пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, многим цефалоспоринам и макролидам, а H. influenzae — к ампициллину. В России циркулируют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, но устойчивых к котримоксазолу, гентамицину и другим аминогликозидам [2, 13]. Стафилококки (внебольничные штаммы) сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (аугментину), линкомицину, цефазолину, макролидам, рифампицину. и аминогликозидам.
H. influenzae в России [2] чувствительны к амоксициллину, защищенным пенициллинам (аугментину), азитромицину, цефалоспоринам II — III поколений, аминогликозидам, левомицетину, доксициклину и рифампицину. Однако этот возбудитель как в России, так и за рубежом, утратил чувствительность к эритромицину; к «новым» макролидам (рокситромицину, спирамицину, джосамицину, мидекамицину) чувствительны лишь единичные штаммы. Напротив, Moraxella catarrhalis чувствительны к «новым» макролидам, а также к аугментину, цефтриаксону, аминогликозидам. Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.
Выбор стартового антибактериального препарата. Отечественные рекомендации, построенные с учетом как возраста ребенка, так и формы пневмонии (табл. 1, табл. 2), незначительно отличаются от зарубежных — в них учтены отличия, касающиеся чувствительности флоры. При их использовании быстрый (24–36 ч) эффект от лечения наступает в 85– 90% случаев, при неэффективности стартового препарата переходят на альтернативные. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром.
При неосложненных типичных пневмониях используют оральные препараты — амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей.
При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.
При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).
Опыт показывает, что более 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика; в среднем за время лечения ребенок, больной пневмонией, получает менее 4 инъекций [14].
Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно подбираются в соответствии с рекомендациями производителей. С учетом возможности повышения устойчивости пневмококка оправданно назначение пенициллинов — как обычных, так и защищенных — в дозах порядка 100 мг/кг/сутки, при которых их уровень в тканях в несколько раз превысит МПК даже резистентных штаммов.
Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры; такая картина наблюдается при наличии гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже — при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.
Длительность лечения нетяжелых пневмоний — 5 — 7 дней, осложненных форм — 10 — 14 дней (2 — 3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24 — 36 ч — при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии — флуконазол, кетоконазол.
Другие виды терапии. В остром периоде дети практически не едят; восстановление аппетита — первый признак улучшения при тяжелых процессах с длительной лихорадкой. Витамины вводят детям, неправильно питавшимся до болезни, другие средства назначают при наличии соответствующих показаний. При правильном выборе антибактериального препарата быстрое улучшение состояния больного позволяет отказаться от применения других средств.
Важно соблюдение питьевого режима (1 л/сутки и более), при этом используют чай, соки, отвары или регидратационные растворы, разбавленные наполовину. Особенностью лечения тяжелых форм заболевания является ограничение внутривенного введения жидкости, поскольку пневмония сопровождается массивным выбросом антидиуретического гормона, что обусловливает олигурию. Снижение ОЦК (на 20–30%) также представляет собой компенсаторный механизм, не требующий немедленной коррекции. При необходимости внутривенно вводится не более 1/6 расчетной суточной потребности жидкости, то есть не более 15–20 мл/кг/сутки.
Имеющиеся в литературе рекомендации относительно «общеукрепляющего» лечения, как правило, не основаны на результатах строгих терапевтических испытаний. Применение при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии — от витаминов до иммуномодуляторов, а также «дезинтоксикационных», «стимулирующих» и других аналогичных препаратов, в том числе вливания плазмы, крови, g-глобулина, гемодеза, не только не улучшает исход пневмонии, но часто являются причиной осложнений и суперинфекции, к тому же существенно повышая стоимость лечения. Такие средства следует применять по строгим показаниям; например, белковые препараты вводятся при гипопротеинемии, кровь — при резком падении гемоглобина (50 г/л, железо и витамины — при сохранении анемии и астенизации ребенка в период реконвалесценции. Физиотерапевтические процедуры на грудную клетку (ионофорез, СВЧ и т. д.), в том числе в период репарации, неэффективны.
Литература
- Таточенко В. К. (ред). Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994, 323 с.
- Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмоний у детей // Пульмонология. 1997. 2: 29-35.
- Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
- Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Ethiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. 17: 986-991.
- Pechere J. C. (ed.). -acquired pneumonia in children: International Forum Series. Cambridge Medical Publication. 1995. 154 р.
- Gendrel D. Pneumonies communautaires de l’enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002 ; 9 (3): 278 – 288.
- Hendricson K. J. Viral pneumonia in children: Seminar in Pediatric infectious Diseases. 1998. 9: 217 – 233.
- Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Roentgenographic features of common pediatric viral respiratory tract infections // Am. J. Dis. Child. 1988. 142: 43-46.
- Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. Efficacy of heptavalent conjugate pneumococcal vaccine in 37 000 infants and children: impact on pneumonia: otitis and an up of the disease results in Northern California//39th Interscience Conference, Sept. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for Microbiology, 1999: 379 (# 1398).
- Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996. 41, 6: 52 – 55.
- Таточенко В. К., Середа Е. В., Федоров А. М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей // Consilium medicum, 2001. Прил.: 4 – 9.
- Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа “Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика”. М., 2002.
- Страчунский Л. С., Кречикова О. И., Решедько Г. К. и др. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов // Клин. микробиология и антимикробная терапия. 1999. 1(1): 31 – 39.
- Таточенко В. К., Федоров А. М., Хайрулин Б. Е. Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей //Педиатрия. 1992. 4 – 6: 38 – 42.
- Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред). Антибактериальная терапия. М., 2000.
Источник