Национальные клинические рекомендации при ожоге

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ БЕЗ РАЗВИТИЯ ШОКА

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ БЕЗ РАЗВИТИЯ ШОКА

Авторы: сотрудники отдела термических поражений Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. – , крылов п. к., орлова о. в.;

заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. –

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Ожог – травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1)  По этиологии:

– термические ожоги;

– химические ожоги;

– радиационные ожоги;

– электроожоги;

– смешанные.

2) По глубине поражения (по МКБ-10):

I степень – ожоги в пределах эпидермиса;

II степень – ожоги распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи;

III степень – поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев, с повреждением субфасциальных структур.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ДИАГНОСТИКА.

Основанием для постановки диагноза являются данные анамнеза и осмотра пострадавшего.

Определение площади термического поражения

«Правило девяток» — метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.

Для взрослых (старше 15 лет):

– голова и шея — 9% поверхности тела;

– одна верхняя конечность — 9%;

– одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);

– передняя поверхность туловища — 18%;

– задняя поверхность туловища — 18%;

– промежность и наружные половые органы — 1%;

– вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;

– вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.

Площадь ожога у детей определяется по стандартным таблицам в соответствие с возрастным соотношением площади частей их тела (по методу Ленда и Броудера).

«Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади.

На догоспитальном этапе абсолютной точности в определении площади ожога не требуется. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима

Определение глубины термического поражения.

I степень – гиперемия, тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью

II степень – толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены

III степень – некротические ткани в виде струпа, возможно наличие рисунка тромбированных подкожных вен. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют.

ПОКАЗАНИЯ К ДОСТАВКЕ В СТАЦИОНАР:

– ожоги III степени,

– ожоги I-II степени свыше 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – свыше 5% поверхности тела),

– ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп),

– поражение электрическим током,

– ожоги дыхательных путей,

– комбинированные травмы,

– химические ожоги,

– ожоги на фоне сопутствующей патологии (стадии суб – и декомпенсации).

ЛЕЧЕНИЕ:

На догоспитальном этапе лечение пострадавших с ожогами без развития шока и при отсутствии подозрения на ингаляционную травму, согласно международным рекомендациям, ограничивается коррекцией болевого синдрома. Как правило, достаточно применения анальгина (50%-2 мл) в сочетании с антигистаминными препаратами – супрастин 1% – 2 мл (С, 2+).

На догоспитальном этапе применение лекарственных препаратов для местного лечения ожоговых ран нецелесообразно в связи с необходимостью уточнения диагноза в стационаре. Асептическая повязка

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА

ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (CТОСМП).

Первичная оценка тяжести пострадавших с ожогами осуществляется ответственным врачом СтОСМП. По результатам – незамедлительной доставке в отделение анестезиологии и реанимации подлежат:

– пациенты с подозрением на ингаляционную травму;

– пострадавшие с термическими (химическими) ожогами на площади 20% поверхности тела и более;

– пациенты в случае развития состояний, требующих проведения интенсивной терапии.

Дальнейший лечебно-диагностический процесс осуществляется в соответствующем подразделении.

Лечебно-диагностический процесс в отношении остальных категорий пострадавших с ожогами осуществляется в условиях СтОСМП. Куратор – профильный специалист.

Диагностика в СтОСМП

1. Сбор анамнеза:

– этиологический фактор,

– экспозиция,

– содержание первой помощи,

– оценка значимости сопутствующей патологии.

2. Физикальное обследование

А. Диагностика площади поражения:

– правило “девяток”,

– правило “ладони”.

Б. Диагностика глубины поражения:

– определение сосудистой реакции,

– определение болевой чувствительности,

– “волосковая” проба.

В. Общетерапевтическое физикальное обследование.

3. Лабораторная диагностика:

– клинический анализ крови,

– биохимический анализ крови,

– общий анализ мочи,

– кровь на этанол,

– кровь на HBsAg, HIV, HCV, RW,

– коагулограмма, МНО по показаниям,

– определение группы крови, резус-принадлежности по показаниям,

– бактериологическое исследование раневого отделяемого, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам по показаниям,

– исследование биологических жидкостей на стерильность по показаниям.

4. Инструментальная диагностика:

– ЭКГ,

– фибробронхоскопия по показаниям,

– фиброгастродуоденоскопия по показаниям,

– рентгенографическое исследование по показаниям,

– ультразвуковое исследование по показаниям.

5. консультации врачей-специалистов по показаниям.

Лечение В СтоСМП

1. Местное консервативное лечение (D, 3) с соблюдением следующих принципов:

– определение объема манипуляций строго индивидуально в зависимости от фазы и особенностей течения раневого процесса;

– выбор антисептических композиций строго с учетом результатов мониторинга эпидемиологической картины стационара;

– использование раневых покрытий – согласно фазам раневого процесса.

2. Оперативное лечение.

В случае циркулярного поражения на шее, туловище, конечностях, а также (по показаниям) при поражении электрическим током – выполнение некротомии (фасциотомии) по жизненным показаниям с целью декомпрессии до появления точечного кровотечения (С, 2+).

3. Медикаментозное лечение:

– экстренная профилактика столбняка в соответствии с регламентирующими документами (С, 2+);

– при выраженном болевом синдроме – анальгетические препараты (С, 2+);

– терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных врачей-консультантов.

Госпитализация пациентов осуществляется на профильное (ожоговое) отделение, при его отсутствии в структуре стационара – на травматологическое или хирургическое отделение, и на отделение краткосрочного пребывания.

Показания к госпитализации на отделение краткосрочного пребывания:

-ожоги I-IIIa ст. до 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – до 5% поверхности тела) при невозможности однозначно исключить глубокое поражение;

– ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп) I-II степени на площади до 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – до 5% поверхности тела).

Контроль течения ожоговой травмы, решение вопроса о переводе на отделение или выписке осуществляется профильным врачом-специалистом (комбустиологом) согласно соответствующим протоколам.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)