Наблюдение из практики при пневмонии

Версия для печати

Пик заболеваемости приходится на середину зимы, а это время и так достаточно сложно в плане заболеваемости.

В клинической практике распространенность пневмонии часто недооценивается. Однако, пневмония иногда очень быстро прогрессирует и пациент может оказаться в отделении интенсивной терапии, и даже умереть от нее. Не во всех случаях больным пневмонией требуется госпитализация, но за больными все равно нужно пристально следить, особенно уязвимы дети и пожилые.

Пациентам, которым нужна госпитализация, редко приходится оставаться в больнице более недели. Из них, примерно 10% требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации. Если пневмонию не лечить, то летальность составит примерно 30%.

Причины

Причин развития пневмонии несколько. Определение пневмонии — это воспаление бронхиол и альвеол. Альвеолы оказываются наполнены слизью и воспалительным выпотом, что ограничивает газообмен, и в зависимости от тяжести заболевания и объема поражения может привести к гипоксии. Классифицируется пневмония по двум основным признакам: локализация и площадь поражения легкого (долевая или очаговая) и по микроорганизму, вызвавшему заболевание (Macfarlane et al, 2000).

Вызывать пневмонию могут многие микроорганизмы — вирусы, бактерии и грибы. Пневмонии грибковой этиологии развиваются у пациентов с иммунодефицитом. В клинической практике это больные с нейтропенией и другими иммунодефицита.

Вирусная пневмония приводит к развитию воспаления, которое распространяется на альвеолы, тогда как при бактериальной пневмонии разрушается альвеоло-капиллярная мембрана. Бактериальная пневмония может возникать как сама по себе, так и как осложнение других хронических заболеваний.

Внебольничная и госпитальная пневмония

Классификация пневмонии также осуществляется по этим двум направлениям — внебольничная и госпитальная. Внебольничная пневмония — это такая пневмония, при которой симптомы имеются при поступлении или в течение 48 часов после него. Ежегодная заболеваемость составляет 1 человек на 1000, летальность составляет около 10% (Royal College of Surgeons, 2004).

Существуют микроорганизмы, которые чаще всего вызывают развитие внебольничной пневмонии. Чаще всего это Streptococcus pneumoniae (Royal College of Surgeons, 2004), также часто пневмонию вызывают хламидии и микоплазмы.

Госпитальная пневмония — развивается через 48 часов после поступления в стационар и до 10 дней после выписки. Она часто бывает у послеоперационных больных, и летальность при ней составляет 25-50%. Чаще всего ее вызывают грамм-отрицательные микроорганизмы или стафилококки, прогноз при этом серьезный (Royal College of Surgeons, 2004).

Факторы риска

Легочные инфекции могут развиваться у многих пациентов. Особую группу риска составляют больные с почечной недостаточностью и диабетом. Этим пациентам рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа. Группу риска также составляют пациенты с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Пациенты с иммунодефицитом (больные ВИЧ-инфекцией, перенесшие трансплантацию органов, и младенцы) также относятся к группе риска, поэтому в отношении них должны быть особенно тщательные меры инфекционного контроля (Bellamy, 2006). Больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и с недостаточностью питания относятся к группе риска аспирационной пневмонии, которая возникает в бессознательном состоянии или во время судорог. Аспирационные пневмонии протекают тяжело и требуют агрессивного лечения.

Интубированные пациенты тоже относятся в группе риска по развитию пневмонии, если строго не соблюдаются меры инфекционного контроля. Физиологичное дыхание препятствует проникновению бактерий в легкие. В полости носа фильтруются крупные частицы, более мелкие элиминируются кашлем и чиханием. Те очень мелкие частицы, которые все-таки попадают в легкие, оседают на поверхности слизи и выкашливаются. При проведении искусственной вентиляции эти защитные механизмы отключаются, и бактерии могут попасть напрямую в альвеолы (Woodrow and Roe, 2003; Zack et al, 2002).

Клинические проявления

Как и при любой другой болезни, клинические проявления пневмонии у разных больных могут значительно варьировать, на это влияют фоновые заболевания, возраст и состояние здоровья в целом. Важно понимать, что от пневмонии умирают не только старики и дети. Она опасна и для других возрастных групп. Тяжесть пневмонии может быть определена по клинической шкале, например CURB-65, также нужно принимать во внимание наличие фоновых заболеваний.

При лечении больных с пневмонией или любой другой инфекцией нужно всегда сохранять настороженность в отношении сепсиса и развития синдрома общего реактивного воспаления (SIRS), особенно часто это бывает при локализации инфекции в грудной клетки. В случае развития сепсиса значительно возрастает летальность (Laterre et al, 2005). Симптомы сепсиса:

• Гипотония;
• Тахикардия;
• Лихорадка;
• Олигурия;
• Головокружение;
• Нарушения сознания;
• Периферическая вазодилятация;
• Гипотермия;
• Ишемия;
• Тахипноэ;
• Метаболический ацидоз;
• Кашель;
• Гипоксия;
• Сыпь;
• Бледность кожных покровов;
• Аномальные показатели уровня глюкозы в крови;
• Потливость;
• Ригидность затылочных мышц;
• Одышка;
• Рвота;
• Диарея.

Диагноз сепсиса ставится при наличии двух из вышеперечисленных критериев.

Выводы

Пневмония — это серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание. Летальность при пневмонии довольно высока, особенно в уязвимых группах больных. В группах риска профилактикой пневмонии является вакцинация. Следует тщательно соблюдать все мероприятия по инфекционному контролю во избежание заболевания уязвимых групп пациентов.

Очень важно, чтобы медицинские сестры знали признаки и симптомы пневмонии, чтобы рано ставить диагноз и начинать лечение. Они также должны знать признаки и симптомы сепсиса и критерии синдрома общего реактивного воспаления.

Признаки и симптомы пневмонии

• Гипоксия;
• Нарушения сознания;
• Тахикардия;
• Гипотония;
• Цианоз;
• Лихорадка;
• Боли в грудной клетке;
• Тошнота;
• Слабость;
• Миалгия;
• Одышка;
• Хрипы в легких;
• Шум трения плевры;
• Кашель;
• Тахипноэ;
• Брадикардия;
• Потливость;
• Покраснение лица;
• Рвота.

Источник: Ramrakha and Moore (1999)

Оценка тяжести состояния больного

Как мы уже говорили, клиническая картина у больных пневмонией может значительно варьировать по степени тяжести — от практически полного отсутствия симптоматики до крайне тяжелого состояния. Очень важно уметь степень тяжести пневмонии и ее влияние на состояние здоровья пациента.

Шкала CURB-65 наиболее часто используется в Европе для определения пациентов, которые в тяжелом состоянии и нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии (Kamath et al, 2006). Шкала предусматривает баллы за изменения сознания, уровня мочевины крови, частоты дыхания и артериального давления, также баллы начисляются за возраст:

C = Изменения сознания, которых не было ранее
U = Мочевина крови >7ммоль/л
R = Частота дыхания >30
B = Артериальное давление (систолическое <90mmHg, диастолическое <60mmHg)
65 = возраст >65
(Buising et al, 2006; Espana et al, 2006).

При количестве баллов 2 и меньше госпитализация может быть и не нужна, но это конечно зависит от наличия фоновой патологии у пациента. При количестве баллов боле двух, может потребоваться госпитализация для обследования и лечения. Чем выше количество баллов, тем хуже прогноз и более тяжелое течение заболевания.

Эффективность оценки по этой шкале можно повысить еще больше, если добавить к ней оценку по шкале MEWS (Модифицированная шкала ранней настороженности), в которой оцениваются артериальное давление, частота дыхания, уровень сознания, темп диуреза, температура и пульс.

Помимо всесторонней оценки состояния больного, применение таких инструментов позволяет выявить потенциальное или уже наступившее ухудшение состояния больного, и обеспечить ему наилучшую помощь и при необходимости, своевременную госпитализацию в ОИТ. Если использовать эти схемы оценки совместно с гематологичекими или биохимическими параметрами, то можно своевременно выявить органную или полиорганную недостаточности, и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить не только пневмонию, но и фоновую легочную патологию, которая может усугублять течение воспаления легких. Также рентгенографию используют для оценки ответа на лечение, иногда бывает возможно предположить, какой возбудитель вызвал заболевание, наличие инфильтрации, ателектазов или выпота в плевральной полости.

Вместе с тем, диагноз госпитальной пневмонии может быть очень сложным, так как у многих пациентов будут одинаковые симптомы и изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Этим пациентам требуется проведение дополнительных диагностических тестов.

Дополнительные исследования при пневмонии

Установить конкретный диагноз могут помочь анализы мокроты, но у некоторых пациентов ее бывает затруднительно получить, особенно при обезвоживании. Если пациент совсем не может пить, ему назначают внутривенное ведение жидкости, и ингаляции увлажненного кислорода — это помогает отделению мокроты.

Пробы мокроты посылают на посев и на исследование на туберкулез — кислотоустойчивые бактерии (КУБ). До исследования под микроскопом мокроту исследуют на предмет наличия в ней крови, гноя и других включений.

Также при обследовании пациента делают клинический анализ крови, в котором обращают внимание на количество лимфоцитов — при инфекции их количество повышается. Низкое количество лимфоцитов также является тревожным признаком, так как говорит о снижении иммунитета. Также исследуется уровень мочевины и рассчитывают показатель CURB-65. Иногда удается получить возбудителя пневмонии в посеве крови.

Иногда установить правильный диагноз помогают анализы мочи. Наличие в моче глюкозы, белка и крови часто отмечается при пневмонии. Следует собрать и послать анализ мочи на легионеллез и пневмококковый антиген.

Анализ газов артериальной крови позволяет выявить ацидоз и гипоксию, которые требуют срочного вмешательства, и осмотра реаниматолога или специалиста по респираторной терапии. При этом анализе следует принимать во внимание концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.

Лечение

Оксигенотерапия — это абсолютно необходимый компонент лечения пневмонии (Royal College of Surgeons, 2004). Цель такой терапии — поддержание сатурации выше 93%. Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе может варьировать — от низких концентраций через канюли до высоких через специальную маску. Кислород должен быть увлажненным, чтобы облегчить отделение мокроты. Также облегчает дренирование дыхательных путей респираторная физиотерапия.

Хотя пульсоксиметрия является хорошим методом мониторинга у пациентов с пневмонией, для определения достаточной оксигенации обязательно следует выполнить анализ газов крови (Turner, 2003). Для пациентов, у которых сохраняется стойкая гипоксия, несмотря на лечение, следует предусмотреть использование респираторной терапии в режиме непрерывного положительного давления (НПД или CPAP) (BTS, 2004). Этим пациентам бывает необходима госпитализация в палату интенсивной терапии или отделение реанимации.

При малейших признаках обезвоживания и гипотонии следует обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию. Адекватная гидратация также способствует отделению мокроты. Нельзя забывать и о питании — пациенты с тяжелой пневмонией могут испытывать тошноту и иметь плохой аппетит. При любой инфекции увеличивается потребность организма в калориях. Иногда бывает необходимо подключить диетолога для ведения пациента.

Лечение антибиотиками назначают так скоро, насколько это только возможно, следует подумать, какой может быть возбудитель и назначить препарат по предполагаемой лекарственной чувствительности. Лечение начинают немедленно, а после получения посева и выделения возбудителя терапию корректируют в соответствии с данными тестов лекарственной чувствительности. Внутривенное введение антибиотиков может потребоваться пациентам с тяжелым течением пневмонии, после улучшения состояния пациента переводят на таблетированные препараты. При госпитальной пневмонии крайне важно следовать местным протоколам лечения по ведению больных с учетом мониторинга лекарственной чувствительности госпитальной флоры.

Обезболивание — это очень важный аспект лечения пневмонии (Ramrakha и Moore, 1999). Многие пациенты жалуются на плевритическую боль в грудной клетке, которая заставляет больного щадить больную сторону, что значительно ухудшает расправление легкого и усугубляет течение пневмонии. Пациенты, у которых развивается дыхательная недостаточность, требуют респираторной поддержки. Неинвазивной вентиляции порой бывает достаточно, однако порой требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Здесь следует снова сделать акцент на раннее привлечение реаниматолога к ведению больного. Желательно, чтобы в больнице были четкие протоколы ведения больных с включением оценки по разным шкалам (Watson, 2006).

Выводы

Крайне важно своевременное и полное обследование больного, и не только дыхательной функции, так как пневмония — это общее заболевание, которое может влиять на все органы и системы.

Подробный расспрос и сбор анамнеза может помочь в раннем выявлении возбудителя, а поддерживающая терапия — инфузионная, обезболивание и лечение антибиотиками — должна быть начата, как можно раньше. Следует обязательно оценивать тяжесть болезни, стоит ознакомиться со шкалами оценки степени тяжести пневмонии, например, CURB-65 и MEWS, или разработать другие системы оценки (Buising et al, 2006; BTS, 2006). Шкала позволяет рано заподозрить тяжелое течение пневмонии и соответственно, своевременно предпринять меры или даже госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. Желательно, чтобы пациента вела мультидисциплинарная группа, которая рано начинает применять физиотерапию, а при необходимости, госпитализирует пациента в отделение интенсивной терапии. Для тех пациентов, диагноз которым поставить трудно, требуется консультация пульмонолога.

Повышение настороженности в отношении пневмонии является жизненно важным, особенно в отделения общего профиля — это поможет своевременно и адекватно оказать пациенту медицинскую помощь надлежащего качества. Пристальное наблюдение медицинской сестры и хороший уход позволят медицинской сестре определить возможные причины возникновения пневмонии, и обеспечить своевременное оказание помощи и повысить ее качество.

Источники литературы

British Thoracic Society (2006) Severity assessment criteria recommended by the British Thoracic Society (BTS) for community acquired pneumonia (CAP) and older patients. Should SOAR criteria be used in older people? Age and Ageing; 35: 3, 286–291.

British Thoracic Society (2004) BTS Guidelines For the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults — 2004 Update. London: BTS.

Buising, K.L. et al (2006) A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community-acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax; 61: 5, 419–424.

Espana, P.P. et al (2006) Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine; 174: 1249–1256.

Watson, D. (2006) The impact of accurate patient assessment on quality care. Nursing Times; 102: 6, 34–37.

Автор: David Watson, BA Nursing, PGD Critical Care, SPQ Critical Care, Dip Nursing, — старшая медицинская сестра отделения интенсивной терапии, Monklands Hospital, Airdrie.

Ссылка: Watson, D. (2008) Pneumonia 1: recognising risk, signs and symptoms. Nursing Times; 104: 4, 28–29.