Можно ли лечить пневмонию амбулаторно у детей
Воспаление легких (пневмония) — смертельно опасная болезнь. Особенно опасна пневмония в детском возрасте. До появления антибиотиков детская смертность от пневмонии превышала все мыслимые значения, однако и в современном мире периодически регистрируют случаи смерти детей (как правило, в возрасте до 1 года). Даже при теперешнем уровне развития медицинских средств статистика заболеваемости и смертности детей до пятилетнего возраста остается высокой — 150–160 млн случаев заболеваний и 1–2 млн летальных исходов каждый год (согласно мировой отчетности).
Естественно, прежде чем обсуждать тактику ведения ребенка с пневмонией, необходимо ее установить (или хотя бы просто заподозрить). У ребенка диагностировать пневмонию весьма проблематично по тем причинам, что далеко не всегда дети адекватно оценивают свое состояние. Естественно, первые проявления этого заболевания заметят родители (другие взрослые родственники). Если ребенок маленький, он не будет вообще ничего говорить (до двух-трехлетнего возраста), ребенок постарше уже сможет более-менее четко сформулировать свои жалобы. В первую очередь, в глаза бросится упадок сил и общая вялость ребенка. Он будет апатичен, не будет бегать, прыгать, проявлять какую-либо активность. Будет существенно снижен аппетит, много будет спать. При такой симптоматике обязательно надо измерить температуру тела. При пневмонии в большинстве случаев она будет высокой (достигнет фебрильных значений, поднимется до 38 градусов Цельсия и выше). Необходимо прислушаться к дыханию — при воспалении легких оно будет ослаблено.
Окончательный диагноз пневмонии устанавливается и подтверждается только врачом согласно данным осмотра, результатам анализов и рентгенографии (последняя — самая информативная). Выявить пневмонию, особенно у маленьких детей непросто.
Поводом для подозрений должны стать:
- высокая температура свыше 3 дней (обычно выше 38 0С, но не обязательно, особенно у детей до года), также следует помнить, что у детей раннего возраста возможно молниеносное развитие пневмонии (в течение нескольких часов);
- одышка и нарушение ритма дыхания;
- втяжение грудной клетки во время вдоха;
- посинение ногтей, губ, кожи, носогубного треугольника;
- снижение аппетита, отказ от груди (у младенцев);
- нарушения сна;
- кряхтение и кашель;
- потливость во время сна.
При осмотре ребенка не всегда сразу можно различить легочные изменения, поэтому при подозрении на воспаление врач направляет на анализы и рентгенологический снимок.
Повышение содержания лейкоцитов и увеличение СОЭ в общем анализе крови и очаги изменений в легочной ткани на снимке говорят в пользу пневмонии.
Лечение в стационаре обязательно при наличии хотя бы одной из ситуаций:
- возраст менее 3 лет;
- осложненное течение болезни;
- наличие дыхательной недостаточности;
- сопутствующие хронические и системные заболевания;
- гипотрофия (расстройство питания);
- врожденные пороки сердечной и дыхательной систем;
- неблагоприятные бытовые условия по месту проживания.
После того, как ребенка госпитализировали, проводят дополнительные обследования — общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам и самое главное — обзорная рентгенография органов грудной клетки, которая и подтвердит диагноз. После всех проведенных анализов возможна смена антибактериального препарата в случае его неэффективности на тот, к которому определена чувствительность.
Срок лечения в клинике занимает не весь процесс выздоровления. Обычно на амбулаторный режим выписывают на 3–4 день после нормализации температуры и показателей крови. Как правило, это происходит на 10–12 день в нетяжелых случаях. За сколько можно вылечиться в отделении при осложненных вариантах и как долго это происходит — решается только индивидуально.
При отсутствии показаний к госпитализации, врач назначает лечения воспаления легких на дому. При этом важно тщательно контролировать состояние ребенка, внимательно следить за проявляющимися симптомами и проходить рентгенологический контроль. При ухудшении состояния или неэффективности домашнего лечения, необходимо немедленно обратиться к врачу с целью коррекции терапии или дальнейшего лечения в больнице.
Лечение дома возможно только при наличии всех нижеперечисленных условий:
- возраст от 3 лет и старше;
- легкое течение болезни;
- отсутствие других заболеваний;
- отсутствие выраженной интоксикации;
- отсутствие аллергических реакций на препараты;
- наличие санитарно-бытовых условий (проветривание, влажная уборка, покой и постельный режим);
- уверенность в четком выполнении родителями всех назначений и процедур.
Важно! Принимать решение о домашнем лечении можно только с разрешения врача и при точной уверенности в строгом соблюдении схемы лечения и режима! Если есть сомнения в возможностях выполнения — лучше перестраховаться и выбрать стационарное лечение!
Сегодня существует выбор между государственными клиниками (как по месту жительства, так и по выбору) и частными.
И те, и другие используют стандартные протоколы лечения, включающие антибиотики или противовирусные (по типу возбудителя), а также по показаниям препараты для устранения дыхательных спазмов, иммуномодулирующие средства, физиотерапию и средства для коррекции сопутствующих заболеваний (при их развитии).
Государственная клиника предоставляет полное диспансерное наблюдение и протокол лечения, но не всегда имеет комфортные условия. В некоторых стационарах есть платные палаты с личным санузлом и душевой, а также по договоренности возможен родительский уход за ребенком.
Частные клиники отличаются более высоким уровнем комфорта и обслуживания (отдельные палаты-люкс, современная мебель, индивидуальная медсестра или сиделка и т. д.). Но не все они имеют отделения реанимации и неотложной хирургии, поэтому в случае осложнений ребенок будет переведен в соответствующее отделение государственной больницы.
При выборе места госпитализации, кроме общих условий, нужно выяснить наличие отделения реанимации и интенсивной терапии, диапазон действия лицензии клиники, а также алгоритм действий при возможном развитии осложнений (куда будут переводить, как будет организована доставка, если потребуется перевод в другую больницу, какое время это займет).
Также в пользу конкретной клиники говорит ее оснащение, наличие широкопрофильной лаборатории, рекомендации и отзывы пациентов. Обо всем этом родитель может заранее поинтересоваться, используя поиск в интернете по выбранной клинике.
Сроки лечения зависят от степени тяжести пневмонии, ее формы, возбудителя, наличия или отсутствия осложнений и ответа организма на антибактериальные или антивирусные препараты.
Согласно протоколам, с нетяжелой пневмонией в клинике «лежат» 7–10 дней, с осложненной — 10–14. Осложненная (тяжелая), с вовлечением других систем и органов, развитием аллергий и побочных реакций — до получения адекватного отклика на терапию — сроки индивидуальные. У маленьких детей борьба с заболеванием проходит на пределе защитного резерва организма, поэтому сроки лечения и восстановления дольше, чем у детей старше 5 лет.
Полное излечение наступает (с исчезновением всех признаков, включая рентгенологические) в нетяжелых случаях — 4–6 недель, тяжелых — от 1,5 месяцев.
Важно! Самолечение, самостоятельное изменение назначений врача, невыполнение схемы лечения и отмена лекарств могут привести к осложнениям: отеку, абсцессу и гангрене легких, выраженной дыхательной недостаточности, развитию сепсиса, менингита, сердечных нарушений. Эти осложнения настолько опасны, что могут привести к летальному исходу! Особенно стремительно развиваются осложнения у детей до года.
Независимо от того где проводится лечение воспаления легких у ребенка, в стационаре или дома, применяются одинаковые принципы терапии, призванные устранить причину болезни, облегчить симптомы и ускорить процесс выздоровления. К ним относятся:
- этиотропная терапия — при ней используются препараты, оказывающие влияние на микроорганизмы, вызвавшие пневмонию. Это могут быть антибиотики (при бактериальной инфекции), противовирусные и противогрибковые средства;
- cимптоматическое лечение — при котором применяются лекарственные средства, призванные устранить неприятные проявления болезни. Для этого применяются жаропонижающие, муколитики и отхаркивающие средства, бронходилататоры и др.;
- хирургическое лечение — осуществляется в условиях стационара при наличии осложнений (плевральный выпот, абсцесс легкого).
На этапе выздоровления врачи назначают физиотерапевтические процедуры (электрофарез, УВЧ, ЛФК), а также витаминно-минеральные комплексы, с целью восстановления организма после изнуряющей болезни.
Необходимые дозы, кратность и продолжительность приема всех препаратов определяется врачом в зависимости от тяжести течения болезни, возраста и массы тела больного ребенка. Категорические нельзя самостоятельно отменять препараты или же заниматься самолечением. Подобранная специалистом комплексная эффективная терапия является залогом успешного выздоровления.
Помимо медикаментозной терапии, без которой не обойтись при лечении воспаления легких, необходимо обеспечить ребенку все условия, способствующие облегчению состояния и ускорению излечения, в особенности, если терапия проводится в домашних условиях. К подобным методам относятся.
- Диета — рацион должен быть сбалансированным, богатым витаминами и питательными веществами. Кормить ребенка следует небольшими порциями через равные промежутки времени.
- Обильное теплое питье — особенно важно это в начале лечения, когда у многих детей часто отсутствует или снижен аппетит. Ребенку следует давать теплые чаи, морсы, соки, компоты, отвары трав.
- Доступ чистого, влажного, прохладного воздуха. Рекомендуется частое проветривание и использование увлажнителей воздуха, поскольку это улучшает процессы дыхания и способствует лучшему отхождению мокроты при кашле.
- При лечении антибиотиками необходимо использовать сорбенты и средства, нормализующие кишечную микрофлору, с целью профилактики и лечения дисбиоза.
- После разрешения специалиста можно выполнять дыхательную гимнастику и вибрационный массаж, способствующий лучшей эвакуации мокроты из легких.
В начале лечения, важно строго соблюдать постельный режим. При соблюдении всех врачебных назначений и улучшении состояния, спустя 7 дней терапии, малыша переводят на обычных режим и разрешают кратковременные прогулки на свежем воздухе. После перенесенной пневмонии школьникам дается освобождение от занятий физкультурой, длительность которого в среднем составляет 1 месяц.
Проводить прививки разрешаются не ранее чем через 1,5 месяца после полного выздоровления, график согласовывается с лечащим педиатром.
-
Автор —Полухина Анастасия Александровна
-
15.03.2018
-
Все консультации автора
Источник
В настоящее время благодаря появлению высокоэффективных антибактериальных препаратов достигнуты значительные успехи в лечении пневмоний (П). При этом особое внимание уделяется разработке подходов в диагностике и лечению П в условиях стационара, когда в распоряжении врача имеется широкий спектр диагностических методов и врачи могут коллегиально решать сложные лечебно-диагностические проблемы, которые ставит перед ними практическая работа.
Вместе с тем подавляющее число больных П впервые обращаются за помощью к врачам амбулаторно-поликлинической сети и именно у них начинают и нередко заканчивают лечение. Именно на этом уровне врачи сталкиваются с наибольшими трудностями в ведении данной категории больных, тем более что в амбулаторно-поликлинических условиях бывает сложно провести динамическое рентгенологическое и лабораторное обследование пациентов, которое является рутинным для врачей стационаров.
Кроме того, не разработаны и подходы к тактике лечения больных пневмонией в домашних условиях под наблюдением участковых врачей, тем более что многие рекомендации, дающиеся на страницах большого числа руководств, адаптированы лишь к стационарным условиям ведения этих пациентов. Все это и определяет те объективные и субъективные трудности, с которыми сталкивается каждый врач поликлиники при лечении больных П. В рамках настоящей статьи обсуждаются основные подходы к диагностике и лечению П в поликлинических условиях.
В настоящее время оправданным является выделение отдельных клинико-патогенетических групп П, в каждой из которых обсуждаются конкретные и достаточно лаконичные перечни характерных возбудителей: негоспитальные (распространенные) П, внутригоспитальные П (нозокомиальные), П у лиц с иммунодефицитными состояниями, пневмония на фоне различных заболеваний внутренних органов (хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет и др.) и аспирационные пневмонии.
Негоспитальные пневмонии
При негоспитальных, или распространенных (community-acquird pneumonia) П, возникающих в здоровых популяциях людей в обычных для них условиях жизни, ведущими возбудителями в этиологии являются Str. pneumonie, Н. influencia, Str. vihdans, Мус. pneumoniae, Chi. pneumoniae, Leg. pneumoniae и др.
Для больных с различными заболеваниями внутренних органов характерны П, вызываемые стафилококками (при сахарном диабете) и гемофильной палочкой (хронические неспецифические заболевания легких).
При П у лиц с иммунодефицитными состояниями наряду с выше перечислениями возбудителями, вызывающими воспаления легких при нозокомиальных пневмониях, могут встречаться воспалительные поражения легких, вызываемые оппортунистическими инфекциями (Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex и др.) и грибами.
При аспирационных пневмониях ведущее значений наряду с грамотрицательными бактериями принадлежит и анаэробным микроорганизмам.
В своей практической работе врачам поликлиник и амбулаторий постоянно приходится сталкиваться преимущественно с внегоспитальными П и пневмониями, развивающимися у лиц различными заболеваниями, что необходимо учитывать при выработке тактики ведения больного.
Вместе с тем своевременная диагностика П в амбулаторно-поликлиническом звене все еще в первую очередь строится на обязательном полноценном обследовании врачом-терапевтом лиц, переносящих ОРВИ. В этой связи важнейшее значение принадлежит изучению жалоб, анамнеза и полному физическому обследованию.
При анализе жалоб больного и клинического течения особое внимание необходимо уделить наличию симптомов, свидетельствующих о воспалительном поражении респираторных отделов легких и плевры: кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, особенно с примесью крови, болей в грудной клетке, а также наличия второй лихорадочной волны или длительной (более 5 дней) лихорадочной реакции.
При этом особое значение в диагностике П приобретают физические методы исследования – выявление локального укорочения перкуторного звука или выслушивание над ограниченным участком измененного дыхания, влажных или сухих хрипов, крепитации (безусловно, необходимо во всех случаях проводить сравнительную перкуссию и аускультацию над симметричными участками с обеих сторон над всеми долями и сегментами легких). Важным представляется и динамическое исследование периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ говорят о развитии воспаления легких.
Рентгенологическое исследование
При подозрении на наличие пневмонии, а также при длительности лихорадки более 5 дней у больного, переносящего ОРВИ, показано обязательное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Последнее и в условиях поликлиники не должно ограничиваться лишь рентгеноскопией, обязательно проведение рентгенографии или крупнокадровой флюорографии по крайней мере в двух проекциях (прямой и боковой). Обнаружение пневмонической инфильтрации, а в ряде случаев и локального усиления легочного рисунка свидетельствует о развитии пневмонии (при локальном усилении легочного рисунка и наличии характерной симптоматики надо думать о разрешающейся пневмонии).
В сложных в диагностическом плане случаях приходится прибегать и к исследованию общего анализа крови – наличие лейкоцитоза, нейтрофильный его характер, ускорение СОЭ – все это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. По современным требованиям, диагностика П подразумевает и проведение обязательной этиологической идентификации природы процесса, что на современном этапе невозможно при лечении больного в условиях городских поликлиник.
Больные с П нетрудоспособны, при этом большая часть их в случае внебольничных (распространенных) П может лечиться амбулаторно под динамическим наблюдением терапевта поликлиники. Последний должен регулярно наблюдать больного, а в течение первой недели болезни осуществлять ежедневные осмотры.
Обязательным является госпитализация в терапевтические отделения стационаров больных с крупозной пневмонией, при долевом объеме поражения легочной ткани, при выраженных явлениях интоксикации, кровохарканье, а также при подозрении на развитие осложнения, а также при вторичном характере развития П у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Подлежат также госпитализации одинокие лица при отсутствии проведения полноценного ухода и лечения в амбулаторных условиях (проживающие в общежитиях и т.п.).
Основным направлением лечения П является ранняя и адекватная предполагаемому возбудителю антибактериальная терапия как по самому препарату, так и по дозе, при которой достигается минимальная пороговая его концентрация, способу применения и длительности использования. Эффективность антибактериальной терапии в первую очередь зависит от чувствительности инфекционного агента, вызвавшего пневмонию, к антимикробному средству. При этом эффект применения антибактериальных препаратов, назначаемых в среднетерапевтических дозах (табл. 8), не возрастает даже при значительном увеличении дозы вводимого антибиотика.
Таблица 8. Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков при лечении пневмоний в амбулаторно-поликлинических условиях
При проведении антибактериальной терапии следует учитывать существующие синергические и антагонистические взаимоотношения между различными антибактериальными препаратами. К настоящему времени достаточно широко используются антибактериальные препараты, представляющие собой ряд лекарственных cpедств, обладающих синергическим взаимоотношением по отношению друг к другу. Примерами этого являются бисептол или бактрим (сульфаметоксазол + триметоприм), сулациллин (ампициллин + сульбактам) и аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота).
Вместе с тем надо учитывать, что одни антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.) обладают бактерицидным действием по отношению к микроорганизмам, находящимся лишь в фазе роста и способным к делению, в то время как другие бактериостатические препараты (сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин, эритромицин и др.) прекращают рост микроорганизмов и тем самым исключают возможность действия на покоящиеся микроорганизмы выше перечисленных бактерицидных препаратов.
Эффективность лечения
Эффективность лечения пневмонии в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор антибактериальных препаратов, высоко эффективных при самой разнообразной этиологии П. В связи с отсутствием возможности идентификации возбудителя в поликлинических условиях врач вынужден подбирать нужное антибактериальное средство вслепую и эмпирически.
В этой связи необходимо:
1) учитывать структуру бактериальных агентов, наиболее часто встречающихся в той или иной группе больных П. Так, если при пневмонии, возникающих у практически здоровых лиц во внегоспитальных условиях, основное значение в этиологической структуре принадлежит пневмококкам, стрептококкам и палочкам инфлюэнции (80-90%), то при пневмониях у больных с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, у больных с иммунодефицитами этиология процесса иная – основное значение принадлежит грамотрицательным микроорганизмам и стафилококкам, и на этом необходимо строить выбор рациональной начальной антибактериальной терапии;
2) анализировать клинико-рентгенологические особенности возникновения и развития П исходя из того, что для подавляющего числа “непневмококковых” пневмоний, в первую очередь вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, характерны особенности клинического течения заболевания, позволяющие уже на основе их учета довольно четко сказать об этиологической сущности воспаления легких;
3) выделять отдельные группы риска, в которых могут развиваться П определенной этиологии. Так, фридлендеровская П обычно возникает у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, стафилококковая пневмония, как правило, развивается после перенесенного гриппа, пневмония, вызванная гемофильной палочкой, – у страдающих хроническим бронхитом, а при развитии пневмонии у больного, находящегося несколько дней назад (до 2 сут) на лечении в стационаре, вероятным возбудителем может быть кишечная или синегнойная палочка, а также стафилококк. Таким образом, относя лиц, переносящих П, к определенной “группе риска”, можно предполагать этиологию воспалительного процесса в легких и на этом строить тактику антибактериального лечения.
Предпочтение при амбулаторной терапии П оказывается антибиотикам, применяемым перорально. В ряде случаев оправданным является альтернативное (по крайней мере в первые 3-5 дней лечения) применение и парентерально вводимых антибактериальных препаратов (не чаще 2 раз в день). При развитии П у до того здоровых лиц наиболее эффективным является использование макролидов, особенно современных их генераций (сумамед, ровамицин). Ценным преимуществом сумамеда, что было показано практической работой, является эффективность 3-дневного курса применения данного препарата: 500 мг в первый день и по 250 мг на второй и третий дни.
Особенностью фармакодинамики сумамеда является то, что он на длительное время, существенно превышающее дни приема, коммулируется в легочной ткани. Макролиды при лечении амбулаторных пневмоний имеют преимущество, поскольку наряду с возможностью их перорального применения они высокоэффективны по отношению к возбудителям (пневмококк, микоплазма, хламидия и др.), которые наиболее часто и вызывают внебольничные пневмонии.
Оправданным также в случаях “домашних” пневмоний считается применение цефалоспоринов (зиннат, цедекс, верцеф, цеклор, кефлекс и др.), а также клиндамицина (далацин Д). Применение же тетрациклиновых препаратов, аминогликозидов и сульфаниламидных препаратов в лечении распространенных пневмоний неоправданно.
При развитии пневмонии у больного, страдающего хроническим неспецифическим заболеванием легких, а в структуре этиологических агентов в этих случаях превалирует гемофильная палочка, препаратами выбора являются ампициллин и содержащие его препараты (амоксициллин, аугментин), макролиды новых генераций (сумамед, ровамицин) или клиндамицин.
В тех же случаях, когда П развивается у больного, страдающего сахарным диабетом, у больного на фоне эпидемии гриппа, а в этих случаях достаточно часта возможность стафилококковой природы П, препаратами выбора являются цефалоспорины или фторхинолоновые препараты.
При развитии пневмонии у человека, злоупотребляющего алкоголем, ввиду опасности развития П, вызванной клебсиеллой, обязательно включение в план антибактериальной терапии цефалоспоринов 2-3-го поколения (зиннат, цедекс) или фторхинолонов (таривид, занозин, цифран, пефлоцин и др.).
В ряде случаев участковым терапевтам приходится лечить на дому пневмонию у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе и опухолевыми. В этих сложных ситуациях показанным является начало терапии с цефалоспоринов, в том числе и в виде парентерально вводимых форм. Практика показывает, что оправданным является начинать терапию цефуроксимом с парентеральной формы (зинацеф) с переходом через 2-3 дня на пероральную форму (зиннат). Хорошо зарекомендовал себя в этих ситуациях цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф) в виде однократных внутримышечных инъекций по 1,0 г в сутки.
В процессе лечения антибактериальными препаратами осуществляется клинико-рентгенологическое наблюдение за состоянием больного и течением заболевания в целях оценки адекватности проводимой терапии. В случае снижения температуры тела на 3-й день лечения и отсутствия клинико-рентгенологических признаков прогрессирования легочного процесса в виде распространения легочной инфильтрации изначально назначенная антибактериальная терапия продолжается. В противном случае в первую очередь правомочен вопрос о смене применяемого антибиотика.
При этом врачу необходимо вновь проанализировать течение заболевания и в соответствии с этим осуществить коррекцию антибактериального лечения путем применения препаратов более широкого спектра действия, в первую очередь воздействующих на стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы (провести замену препарата из группы пенициллина на цефалоспорины или фторхинолоны). В этих же случаях необходимо поставить вопрос о целесообразности госпитализации больного в стационар. В среднем антибактериальная терапия обычно продолжается до 3-го дня нормальной температуры (в среднем 7-10 дней).
Наряду с антибактериальной терапией больному пневмонией обязательно проводятся и другие направления лечения. Обязательным является применение отхаркивающих препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов. При этом предпочтение следует оказывать препаратам с муколитическим действием – амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др. При наличии клинических и инструментальных признаков бронхообструктивного синдрома целесообразно назначать бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием – атровент или беродуал.
При снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики как можно раньше назначается лечебная дыхательная гимнастика с акцентом на использование методов постурального дренажа в зависимости от локализации воспалительного очага.
В целях скорейшего разрешения пневмонической инфильтрации оправдано также (при наличии противопоказаний со стороны органов желудочно-кишечного тракта) применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые целесообразно назначать по окончании курса антибактериальной терапии.
По окончании лечения П обязательно клинико-рентгенологическое подтверждение полного рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани. В последующем в установленном порядке проводится динамическое наблюдение за переболевшими.
В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Опубликовал Константин Моканов
Источник