Могут срастись пальцы после ожога
Автор Предложить Статью На чтение 8 мин. Опубликовано 02.01.2014 00:07
Обновлено 21.11.2016 19:55
Ожоговые деформации конечностей у детей представляют своеобразную патологию и могут быть выделены в отдельную группу тяжелых ортопедических заболеваний. Однако, в отличие от врожденных или приобретенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, деформации развывшиеся после перенесенных ожогов, формируются на фоне дефицита кожи и Рубцовых изменений. Поэтому, при этой патологии первоначально решаются задачи восстановления утраченных кожных покровов, а затем аналогичные ортопедические проблемы по нормализации или реконструкции двигательной системы путем консервативных или оперативных вмешательств. Возникновение и развитие контрактур и деформаций конечностей связано с действием термической травмы на ткани вблизи или непосредственно в области суставов. Контрактура обычно является первичным проявлением ожога, а форма формируется постепенно и характеризуется вторичными изменениями в тканях пораженной конечности. Понятие контрактура и деформации нетождественные и характеризуют различные патологоанатомические и функциональные состояния конечности в результате действия ожога. Необходимо разграничивать понятия «контрактура» и «деформация», так как это имеет определенное значение в процессе лечения больных с ожоговой травмой. Понятие «ожоговая контрактура» характеризует начальный этап ожоговой болезни, когда в результате болевого фактора, ожоговых ран и воспалительных явлений вокруг сустава пораженная поверхность принимает вынужденное положение. При «ожоговой» деформации необходимо понимать такой процесс, когда после заживления ожоговых ран конечность принимает стойкое положение с ограничением движений в суставе за счет рубцовых полей, ретракции сухожильно-мышечного аппарата, костно-суставных и других изменений вначале функционального характера, а при тяжелых формах поражений принимают довольно стойкий и порой необратимый характер. При этом внешним проявлением деформаций являются в различной степени выраженные контрактуры, имеющие специфические особенности для каждого сустава.
Ожоговые деформации конечностей у детей отличаются большим разнообразием форм клинических проявлений, которые зависят: от вида ожоговой травмы, тяжести и давности деформации, локализации, особенностей анатомического строения и функционального значения данной области.
Ожоги дети получают в большинстве случаев до 3-летнего возраста и поступают на восстановительное лечение с большим опозданием. Поэтому возникают тяжелейшие деформации конечности со значительным отставанием ее в росте. Если по заживлению ран у взрослых внешние формы деформации и объем движений в суставе остаются в дальнейшем без особых изменений, то у детей отмечается иная картина. Возникновение ожоговых деформаций тяжело отражается на функциональных и растущих свойствах пораженной конечности. Изменения связаны не только наличием рубцов, стягивающих движения в суставе, но и, главным образом, значительными трофическими расстройствами (атрофией и недоразвитием костей, остеолиз и остеоартропатией, вывихами и подвывихами, артрозами и анкилозами). Ожоговые деформации встречаются как единичные, захватывающие один сустав, так и множественные, когда изменения развиваются одновременно в различных участках одной или нескольких конечностей и сочетаются с поражением других отделов тела.
Среди всех локализаций наиболее тяжелые и самые разнообразные поражения наблюдаются при деформации кисти. Чаще встречаются сгибательные контрактуры, которые развиваются после ожога раскаленными предметами, электричеством и реже горячей жидкостью и пламенем. Рубцы при этом располагаются у основания пальцев и веерообразно распространяются по ладонной поверхности каждого или отдельного из них. В ряде случаев рубцы у основания пальцев сливаются между собой и образуют межпальцевые сращения (синдактилии), которые бывают частичными или полными и резко ограничивают отведение пальцев в сторону.
Рубцовые синдактилии часто возникают при неправильных перевязках, когда между пальцами не делают прокладок. Таким образом, при ладонном поражении кисти и пальцев часто развиваются сгибательные контрактуры II, III, IV и V пальцев и приводящая контрактура I пальца: они сочетаются с Рубцовыми синдактилиями. Эти виды деформаций являются прямым следствием захвата горячих предметов.
При поражении тыльной стороны поверхности кисти и пальцев, которая часто возникает при ожоге пламенем или при прикосновении к раскаленным предметам, развиваются тяжелейшие разгибательные контрактуры пальцев. Необходимо отметить, что изолированная разгибательная контрактура встречается редко, чаще развивается комбинированная деформация: основные фаланги в положении разгибания и концевые фаланги в состоянии сгибания. Эти деформации представляют собой сложную патологию, у которых почти всегда развиваются подвывихи или полные вывихи в пястно- фаланговых сочленениях со значительными артрогенными изменениями в других суставах.
Деформации кисти и пальцев у детей в ряде случаев сопровождаются остеолизом отдельных фаланг или даже отдельных пальцев, или их замуровыванием в общий рубцовый конгломерат. При этих тяжелых поражениях, особенно, при двухстороннем процессе ребенок лишен возможности активной деятельности и отстает в своем развитии. Деформации лучезапястного сустава встречаются сравнительно редко и чаще сочетаются с поражением кисти и пальцев. Встречается сгибательная или сгибательно-локтевая контрактура (локтевая косорукость) и реже наблюдаются разгибательные и разгибательно-лучевые контрактуры (лучевая косорукость). Изменения в глубоких структурах тканей при этой патологии встречается редко и почти всегда устраняется после кожно-пластических операций. Однако, после электроожогов мы наблюдали тяжелейшие деформации лучезапястного сустава, когда отмечалось непосредственное поражение электрическим зарядом этой области. В этих случаях было сплошное рубцовое изменение с вовлечением сухожилий и нервов, в результате чего значительно страдала функция кисти.
Деформация локтевого сустава редко встречается изолированно и часто сочетается с деформациями кисти или плечевого сустава. Рубцы как правило, располагаются на сгибательной поверхности в виде «паруса» стягивают локтевой сустав в сгибательном положении (рисунок).
Из-за редкого натяжения рубцового тяжа нередко в области локтевого сгиба образуются трещины и изъязвления, которые со временем приводят к дополнительному рубцеванию. При сгибательной контрактуре локтевого сустава дети затрудняются при самообслуживании, учебе и при выполнении физических нагрузок.
Деформация плечевого сустава развивается преимущественно после обширных ожогов пламенем туловища и грудной клетки с вовлечением верхних конечностей. Деформация бывает связана с наличием ограниченного рубцового тяжа по передней или задней поверхности плеча и грудной клетки. При более тяжелом поражении наблюдается частичное или полное рубцовое поражение подмышечной впадины. У маленьких детей из-за резко выраженного рефлекторного механизма часто наблюдается несоответствие между тяжестью рубцового поражения и степени приводящей контрактуры плечевого сустава. Это особенно заметно во время операции, когда после рассечения наружных Рубцовых тяжей обнаруживается не поврежденная подмышечная впадина. При тяжелых рубцовых сращениях, когда плечо приведено и сращено с боковой поверхностью туловища, дети не только затрудняются в быту, но и вынуждены носить одежду особого покроя. При длительном существовании данной деформации у детей постепенно развивается атрофия мышц плеча, отставание ее в росте, деформации грудной клетки с искривлением позвоночника.
Деформации стопы и голеностопного сустава являются наиболее частой локализацией при поражениях нижних конечностей. Возникновение деформаций дистальных отделов нижних конечностей связано с особенностями краевой патологии некоторых районов Средней Азии, где встречалось ранее примитивное отопительное устройство — сандал. Дети, оставленные без присмотра, скатывались на раскаленные угли и получали тяжелейшие ожоги, которые впоследствии заканчивались тяжелыми деформациями.
В практике наблюдаются самые разнообразные деформации стоп и голеностопного сустава. При этом можно отметить поражение пальцев, стопы и области голеностопного сустава. В зависимости от локализации рубцового поражения зависит характер и степень деформации. При ожоге подошвенной поверхности стопы встречаются сгибательные контрактуры пальцев и опущенное положение стопы. При обширных и плотных рубцах подошвы, как правило, пальцы стопы подвернуты и тыльная их поверхность служит для опоры чем пяточная область, обычно не опорная и значительно уменьшена в размерах. При тяжелых поражениях наблюдается сплошное рубцовое замуровывание пальцев в единый конгломерат и только при ощупывании можно обнаружить наличие пальцев в них. При этих поражениях отмечается значительное изменение в пальцах: резкая деформация, отсутствие ногтевых фаланг или отдельных пальцев с искривлением оставшихся в сторону недостающего. При тыльных поражениях стопы и голеностопного сустава развиваются разгибательные контрактуры пальцев и тыльные деформации стоп, при рубцовых изменениях боковых поверхностей развиваются вальгусные или варусные деформации. Возможны наиболее тяжелые разгибательные контрактуры пальцев, при которых имеются значительные изменения в костно-суставном аппарате с вывихами и подвывихами в суставах пальцев или плюсне-фаланговых сочленениях. При рубцовых тяжах в области голеностопного сустава процесс может завершиться полным сращением стопы с передней поверхностью голени и развивается деформация по типу «конской стопы». Деформация коленного сустава проявляется сгибательной контрактурой и возникает преимущественно после ожога пламенем, причем рубцовые в подколенной области бывают в различной степени выражены. При резко выраженных сгибательных контрактурах коленного сустава дети практически не пользуются этой конечностью при ходьбе, а передвигаются с помощью костылей. При наличии рубцовых тяжей движения в коленном суставе не ограничены, но отмечается значительное напряжение этих рубцов: часто рубцы от напряжения растрескиваются и образуются длительно незаживающие раны и язвы.
Сплошные рубцовые массивы резко стягивают и ограничивают движения, а в ряде случаев развивается подвывих и вывих костей голени. С возрастом развивается резкая деформация суставных поверхностей с явлениями артроза или заканчиваются фиброзным анкилозом в порочном положении.
Деформация тазобедренных суставов встречается довольно редко и характеризуется приводящей контрактурой бедер, причем наблюдается без поражения промежности, так и с Рубцовыми изменениями со стороны наружных половых органов. При рубцовых поражениях в области бедер часто формируются рубцовые тяжи или перепонки, расположенные в области внутреннего края бедер и передней поверхности живота. При таких деформациях походка детей бывает затруднена и, самое главное, приводит к моральному угнетению ребенка в связи с данной патологией.
Источник
В месте ожога пострадавший испытывает болевые ощущения разной интенсивности.
Ожог пальца относится к травме, которую получают в быту, на производстве или в повседневной жизни. Повреждение кожи бывает поверхностным, или затрагиваются более глубокие слои. В месте ожога пострадавший испытывает болевые ощущения разной интенсивности. Не всегда травмы, полученные в домашних условиях, можно устранить самостоятельно. Глубокие очаги требуют квалифицированного лечения.
Разновидности ожогов
При обжигании пальца на руке требуется первая помощь. Но изначально определяют, какой тип травмы был получен.
- Термическая. Пострадавший обжигает палец огнём, паром, кипятком или нагревательным элементом. Одним из самых глубоких поражений считается повреждение кожи горячим предметам. После его воздействия на кожных покровах остаются чёткие границы. Большую роль играет время воздействия, температура и теплопроводность.
- Химическая. Поражение кожи на пальцах наступает после контакта агрессивных кислот и щелочей. Их степень бывает критической, если вещество имеет высокую концентрацию. При поражении эпидермиса впоследствии остаётся сильный рубец.
- Лучевая. Возникает при воздействии ультрафиолета, инфракрасных лучей и другого типа излучения. Подобные травмы часто фиксируются на производстве, где применяется соответствующее оборудование.
Ожоги пальцев классифицируют по степеням
Степени травмы.
- поверхностный очаг сопровождается покраснением, саднящей болью и небольшим отёком.
- на коже отмечается появление болезненных пузырей или волдырей, содержащих лимфу.
- начинается болезненный некротический процесс тканей с образованием струпа.
- полное отмирание мягких тканей с затрагиванием костной и мышечной тканей.
Что делать при ожоге пальца?
Существует важный алгоритм оказания помощи. В первую очередь устраняют воздействие предмета, который вызвал ожог. Затем определяют его характер. Всего в двух случаях поражения ткани нельзя использовать промывание — при ожоге негашёной известью и серной кислотой. Предварительно эти вещества убирают с пальца тканью, марлей или бинтом.
Промывают палец под холодной проточной водой.
Что делать с остальными ожогами на пальце? Третий пункт заключается в промывании кожи под холодной проточной водой.
Если было воздействие кислот, тогда чистую воду заменяют мыльным раствором. Чтобы нейтрализовать действие щелочей, необходимо промывать пальцы жидкостью с добавлением нескольких капель лимонного сока.
Обработку местными препаратами не включают в первую помощь при ожоге пальца, если травма превышает первую степень. При использовании раствора марганца следят, чтобы он не был интенсивного цвета. Достаточно развести кристаллы до слабо-розового оттенка.
Из бинта делают не тугую повязку.
На заключительном этапе необходимо предотвратить попадание инфекционного агента. Из стерильного бинта делают повязку, она не должна быть слишком тугой. Подушечки пальцев закрывают специальным противомозольным пластырем и фиксируют напальчником.
Лечение в домашних условиях
При обжигании пальцев кипятком рекомендовано сразу опустить их в холодную воду. Это остановит негативное термальное воздействие.
Народная медицина
Нельзя при свежем ожоге использовать любые масляные вещества. Допускается делать при поверхностном ожоге на второй или третий день компресс из масла календулы. Трава обладает сильным антисептическим и ранозаживляющим действием.
Пропитайте бинт соком алоэ.
При накладывании бинта его можно предварительно промочить соком алоэ, золотого уса или подорожника. Эти растения включают в себя дубильные вещества и флавоноиды, которые ускоряют регенерацию тканей.
В терапии для заживления не используют лёд. В травмированных тканях нарушается кровообращение, а воздействие сильного холода усугубляет ситуацию. Также для обработки не подходит чистый йод, который обладает согревающим эффектом.
Любая повязка не должна быть тугой, чтобы на поверхности пальцевого ожога не создавалась плёнка. При соблюдении рекомендаций и отсутствия инфекции выздоровление от поверхностного ожога наступает в течение недели.
Медикаментозная терапия
Пантенол нормализует тургор клеток и восстанавливает их структуру.
Ускорить заживление помогут специальные мази. Но накладывать их можно не ранее чем через два часа после травмы. В большинстве препаратов содержится пантенол, который нормализует тургор клеток и восстанавливает их структуру. При более сильном ожоге используют Левомеколь. Также допустимо применение обезболивающих мазей, например, Кетонала. Но при появлении пузырей лучше использовать оральные анальгетики.
Что делать при образовании волдыря?
Обработка кожи с такой травмой включает промывание и накладывание слабой повязки для предотвращения микробного заражения. При возникновении пузырей первые два дня ожог имеет гнойно-некротический характер. Жидкость внутри пузырей становится мутной, а окружающие ткани воспаляются. Каждые 4 часа повязку меняют и увлажняют антисептическими растворами, чтобы она не присыхала к коже. Вскрытие капсулы с жидкостью может привести к длительному процессу заживления.
Крупные волдыри лучше лечить в условиях стационара. Поход к врачу будет обязательным, если они гноятся и вызывают сильную боль. Ещё одним симптомом попадания инфекции будет повышение температуры тела. Вскрытие пузыря должно проводиться в стерильных условиях.
Источник
Автор проекта:
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Подробнее
Редактор страницы:
Семенистый Максим Николаевич
Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Подробнее
Минасян Роберт Михайлович
Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории
Подробнее
Черкасов Михаил Федорович
Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.
Подробнее
Поверхностное расположение сухожильного аппарата на тыле кисти, близость к поверхности костей и мелких суставов способствуют тому, что даже поверхностные ожоги могут в разной степени вызывать нарушение функции кисти. Сложность анатомического строения и функции кисти делают затруднительной классификацию ее послеожоговых поражений. Имеющиеся подробные классификации трудно использовать в практической работе. Характер послеожо- говой контрактуры кисти в основном зависит от анатомического расположения рубцов, которые могут быть тыльными, ладонными, циркулярными и межпальцевыми, вызывая сгибательные и приводящие контрактуры с локализацией в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Эти поражения могут быть комбинированными.
Степень утраты трудоспособности не всегда соответствует истинной тяжести поражения кисти, поэтому с позиции возможного восстановления утраченной функции важно различать два типа контрактур: 1) без нарушения костносуставного и сухожильного аппарата и 2) контрактуры с поражением суставов и сухожилий кисти.
Причинами ограничения движений в суставах кисти у первой группы больных являются грубые деформирующие, келоидные или стягивающие рубцы. Келоидные рубцы образуются в основном на тыле кисти. Их устраняют путем полного или частичного иссечения с последующей аутодермопластикой (рис. 124, 125).
Весьма часты послеожоговые синдактилии — заращение межпальцевых промежутков. Рубцы в этих случаях, как правило, располагаются на тыльной поверхности кисти в виде валиков и редко переходят на ладонную поверхность.
Иссечение келоиднего рубца на тыле кисти (а) с последующей аутодермопластикой (б).
Распространенность их обычно ограничивается уровнем основной фаланги. Операция устранения контрактуры заключается в рассечении межпальцевых промежутков, а при наличии очень грубых рубцов их частично иссекают’ Межпальцевый разрез на тыле должен обеспечивать широкое разведение пальцев, если необходимо, его можно продолжить на ладонную поверхность. Образовавшийся дефект ромбовидной формы удобнее всего закрыть свободной пересадкой кожи (рис. 126)
Кожный лоскут фиксируют несколькими швами. Между пальцами помещают влажную марлевую салфетку, сложенную в виде валика с целью разведения пальцев. Иммобилизации обычно не требуется.
Сгибательные контрактуры пальцев являются последствием глубокого ожога ладонной поверхности кисти. Сухожилия сгибателей при этом поражаются редко, так как они защищены слоем довольно толстой кожи и подкожной клетчатки. При тяжелых поражениях согнутые пальцы срастаются с ладонью. Длительное существование сгибательной контрактуры пальцев приводит к укорочению сухожилий и сморщиванию суставных сумок.
При коррекции сгибательной контрактуры рубцы рассекают в поперечном направлении и палец медленно выводят в положение избыточного переразгибания. Очень важно при этом по возможности сделать так, чтобы не обнажилось сухожилие, тогда рану можно сразу же закрыть свободным аутотрансплантатом (рис. 127). Обнажившееся сухожилие желательно укрыть местными тканями путем пластики треугольными лоскутами или перемещения лоскутов на питающей ножке того же или боковой поверхности соседнего пальца с замещением вторичного дефекта аутотрансплантатом (рис. 128, 129). При обширных дефектах, образовавшихся после иссечения рубцов на ладони с обнажением сухожилий, осуществляют лоскутную итальянскую пластику. При необходимости восстановления кожного покрова на ладонной поверхности сразу нескольких пальцев выгоднее сшить края ран соседних пальцев (рис. 130) и эту общую для II—V пальцев рану закрыть по итальянскому методу полнослойным лоскутом кожи, выкроенным на животе. После рассечения стягивающих рубцов и выпрямления пальцев последние трудно удерживать в положении достигнутой коррекции, так как они снова сгибаются под влиянием тяги укороченных сухожилий. Такая пружинистость пальцев с тенденцией к сгибанию затрудняет дальнейшие манипуляции по пластическому закрытию раны, особенно когда следует выполнить пластику лоскутом на питающей ножке.
Наложение тыльной гипсовой лонгеты в этих случаях неудобно и не может быть выполнено в ходе операции без нарушения асептики.
Необходимая иммобилизация пальцев в выпрямленном положении может быть достигнута введением в мягкие ткани пальца параллельно костям по две металлические спицы Киршнера. Спицы, проведенные от кончиков пальцев на 2—3 см проксимальнее пястно-фаланговых суставов, достаточно хорошо фиксируют выпрямленные пальцы в течение 2—3 нед (рис. 131). Дальнейшее их пребывание в мяг-
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ
125.
Разгибателъная послеожоговая контрактура пальцев, связанная с образованием келоидного рубца на тыле кисти (а). Начало иссечения келоидного рубца (б).
Послеожоговые рубцовые синдактилии и их. устранение путем рассечения рубцов межпальцевых промежутков (а). Последующая свободная аутодермопластика (б).
ких тканях при большой пружинистости пальцев может вызвать пролежни, которые, однако, быстро ликвидируются после удаления спиц.
Операции по поводу сгибательных и приводящих после? ожоговых контрактур большого пальца при целости сухожильного аппарата и суставов выполняют по такому же принципу, как и на II—V пальцах. В тех и других слу-
Сгибательная контрактура III—V пальцев кисти. Стягивающие рубцы рассечены, образовавшиеся раны закрыты свободными аутодермотрансплантатами.
При длительном нахождении большого пальца в приведенном положении может развиться мышечная контрактура. Операция в таком случае не ограничивается только рассечением стягивающих кожных рубцов, но предполагает также частичное рассечение тыльной межкостной мышцы и углубление первого межпальцевого промежутка.
После глубоких ожогов тыла кисти нередко образуется характерная сгибательно-разгибательная контрактура. Она выражается в тыльном переразгибании основных фаланг с подвывихами и вывихами их проксимальных головок во И—V пястно-фаланговых суставах; одновременно имеется сгибательная контрактура первых межфаланговых суставов II—V пальцев и легкое переразгибание ногтевых фаланг. Общий вид деформации напоминает когтеобразную или птичью лапу. Ладонная вогнутость уплощается, головки пястных костей сближаются и ладонь приобретает форму стопы, что резко нарушает все виды захватов кисти (рис. 132).
Типичная сгибателъно-разгибателъная контрактура пальцев кисти — когтеобразная кисть.
Длительно существующие контрактуры, особенно если ожог был получен в детском возрасте, усиливают пере- разгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах, вызывают сморщивание суставных сумок и укорочение сухожилий разгибателей пальцев. Оперативное лечение этого вида контрактуры представляет большую сложность даже при сохранившемся сухожильном аппарате и целости суставов. Операцию начинают с поперечного и продольного рассечения рубцов, расположенных на тыле кисти; грубые рубцы иссекают в разумных пределах. Это надо сделать особенно тщательно в области тыла пястно-фаланговых суставов II—V пальцев. От полного рассечения всех рубцов зависит возможность согнуть пальцы и восстановить ладонную вогнутость. Удаляя рубцы, надо щадить сухожилия и их влагалища, аккуратно, с помощью гидравлической препаровки выделяя их из рубцов. Дальше дистальной части основной фаланги удалять рубцы не следует.
После рассечения рубцов на тыле кисти производят редрессацию. Ладонь помещают на сферическую поверхность-или клин, одной рукой фиксируют пясть, а другой плавно надавливают на пальцы, стараясь согнуть их в пястно-фаланговых суставах (рис. 133). Если такая попытка не удается, следует иссечь коллатеральные связки и рассечь суставные капсулы наиболее ригидных пястно-фаланговых суставов (рис. 134). Необходимость этой операции связана с особенностями устройства связочно-сумочного аппарата пястно-фаланговых и межфаланговых суставов: при сгибании пальца боковые связки сустава натягиваются, а при разгибании — расслабляются. При длительном нахождении пальца в положении разгибания с одновременным выпотом вокруг сустава расслабленные связки теряют эластичность и укорачиваются, иногда они спаиваются с кап-
Рассечение стягивающих рубцов на тыле кисти (а) и насильственное сгибание пальцев в пястно- фаланговых суставах (б) с помощью подставки в виде клина..
сулой и волярной поверхностью хряща головки пястной кости (рис. 135). Фиброзное перерождение капсулы и суставного хряща значительно затрудняет сгибание.
Для лигаментотомии с двух сторон тыльной поверхности пястно-фалангового сустава делают небольшие продольные разрезы кожи в межпальцевых промежутках. Рассекают апоневроз сгибателя, отступя на 1 см от его лучевого края. Края раны разводят, обнажают боковую связку и полностью ее иссекают. То же самое проделывают с другой стороны сустава. Пробуют согнуть фалангу. Если при этом суставная щель раскрывается с тыльной стороны, как книга, то это свидетельствует о сращении капсулы сустава с головкой пястной кости. В таком случае надо
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ
134.
Лигаментэктомия.
рассечь капсулу и отделить ее от головки пястной кости с помощью тонкого распатора, заведенного в полость сустава.
По мере ликвидации вывиха и сгибания основной фаланги до прямого угла возникает необходимость фиксации пястно-фаланговых суставов в таком положении. Этого достигают с помощью металлических спиц Киршнера, проведенных через сустав, или путем пришивания согнутых в кулак пальцев к ладони. Последний метод может быть видоизменен: через мякоть и ногти кончиков пальцев проводят толстые шелковые нити, с помощью которых согнутые пальцы привязывают к проволочному кольцу, вгип- сованному в лонгету, фиксирующую лучезапястный сустав по ладонной поверхности. Ногти после ожога обычно бывают деформированными и плотными, для прошивания их прокалывают шилом (рис. 136, 137).
Длительное бездействие деформированной кисти вызывает остеопороз, поэтому проведенные через головки пястных костей металлические спицы с целью фиксации пястно-фаланговых суставов после редрессации часто прорезаются, что нарушает стабильность иммобилизации.
У половины больных со сгибательно-разгибательными контрактурами кисти даже после лигаменто- и капсулотомии устранить подвывих в пястно-фаланговых суставах II—V пальцев не удается. В таких сложных случаях мы применяем скелетное вытяжение. Через дистальную часть основной фаланги во фронтальной плоскости перпендикулярно оси пальца проводим спицу Киршнера, концы которой загибаем так, чтобы получился замкнутый прямоугольник со стороной приблизительно 3 см, используемый в качестве скобки для скелетного вытяжения. Создаваемая таким путем скоба достаточно прочна и не деформируется при нагрузке до 7—8 кг (рис. 138). Для проведения спицы не обязательно пользоваться дрелью, костную фалангу можно легко просверлить шилом. Боковые стороны прямоугольной скобы должны отстоять от кожи пальца не менее чем на 0,5 см, с учетом развивающегося в послеоперационном периоде отека. В качестве эластической тяги можно использовать полоски резины шириной 1—2 см, которые цепляют за скобу и в натянутом состоянии фиксируют к металлическому кольцу, вгипсованному в лонгету на ладонной поверхности лечеза- пястного сустава. Скелетное вытяжение осуществляют в течение 3—4 нед, после чего переходят к лечебной гимнастике и физиотерапевтическим процедурам.
В послеоперационном периоде довольно долго держится отек пальцев, он исчезает постепенно после снятия вытяжения и начала активных движений. Присутствие шины не мешает перевязкам и контролю за ходом приживления кожных трансплантатов на тыле кисти.
При сгибательно-разгибательной контрактуре II—V пальцев кисти обычно наблюдается также приводящая контрактура. Нарушение противопоставления I пальца резко нарушает все виды захватов кисти. Корригировать приводящую контрактуру I пальца в ряде случаев бывает довольно трудно. Это лучше сделать после ликвидации разгибательной контрактуры II—V пальцев. Задачей операции являются отведение I пальца и создание противопоставления его остальным пальцам. Максимальное улучшение функции кисти возможно только при отведении и противопоставлении I пальца под углом 45° к ладони и II пальцу. Для создания такой позиции нередко приходится применять редрессацию, остеотомию, остеосинтез и анкилозирование (рис. 139—141).
При поражении пальцев кисти и дефекте сухожилий нередко возникают анкилозы межфаланговых суставов. Восстановить подвижность таких суставов невозможно, но улучшить функцию кисти можно путем создания артродеза меж-
Клиновидная резекция анкилозированного межфалангового сустава.
а-порочное положение пальца со сгибанием в межфаланговом суставе под острым углом; б — клиновидная резекция; в – костные фрагменты сопоставлены под углом 120° и фиксированы металлической спицеи.
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ
143.
Фалангизация I пястной кости.
а – отделение от I пястной кости мышцы, приводящей I палец; б – перемещение приводящей мышцы I пальца ближе к основанию I пястной кости; в – сформированная фаланга.
фаланговых суставов в функционально выгодном для них положении под углом 120—140°.
Чаще всего приходится делать клиновидную резекцию межфаланговых суставов, увеличивая их угол сгибания. Для этого через наиболее выпуклую часть сустава в поперечном направлении производят разрез длиною 1—1,5 см. Тонкую рубцово измененную кожу, плотно сращенную с костью, отодвигают распатором вверх и вниз. Циркулярной пилой выпиливают костный фрагмент клиновидной формы с таким расчетом, чтобы после его удаления освеженные концы кости можно было бы плотно сопоставить под нужным углом и фиксировать металлической спицей. После этого избыток кожи срезают и рану ушивают 2—3 швами (рис. 142).
Тяжелая степень деформации кисти с полной потерей ее функции возникает при утрате всех пальцев и особенно I пальца. В таких случаях функцию кисти полностью восстановить не удается, но ее можно улучшить путем создания некоторых захватов.
При условии сохранения I пястной кости и функционирования I запястно-пястного сустава можно сделать операцию фалангизации I пястной кости (рис. 143).
Характер разреза между I и II пястными костями зависит от состояния кожи и наличия послеожоговых р