Микоплазменная и хламидийная инфекция пневмонии
Хламидийная пневмония – это инфекционно-воспалительный процесс в легких, вызванный облигатными внутриклеточными бактериями рода Chlamydia и Chlamydophila. Для хламидийной пневмонии характерны респираторные проявления (ринит, трахеобронхит), малопродуктивный кашель, субфебрильная и фебрильная температура, внелегочные симптомы (артралгия, миалгия). При постановке диагноза учитываются аускультативные и рентгенологические данные, однако решающая роль принадлежит лабораторной диагностике (ИФА, МИФ, ПЦР и др.). Для терапии хламидийной пневмонии применяются антимикробные средства (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны), иммуномодуляторы, физиопроцедуры.
Общие сведения
Хламидийная пневмония – этиологическая разновидность атипичной пневмонии, возникающая при инфицировании дыхательных путей различными видами хламидий – Ch. рneumoniae, Ch. psittaci и Ch. trachomatis. Считается, что ежегодно среди внебольничных пневмоний от 5 до 15% случаев вызываются хламидиями; во время эпидемических вспышек этот показатель может составлять 25%. Чаще всего заболевают взрослые, случаи хламидийной пневмонии у новорожденных связаны с заражением от матерей, больных урогенитальным хламидиозом.
Бессимптомное носительство хламидий в носоглотке определяется более чем у половины взрослых и 5-7% детей, поэтому вероятность передачи инфекции с респираторными секретами очень высока. Описаны внутрисемейные вспышки хламидийной пневмонии, а также случаи массовой заболеваемости в изолированных коллективах.
Хламидийная пневмония
Причины
Характеристика возбудителя
Из всего многообразия представителей семейства Chlamydiaceae в этиологическом отношении практический интерес для пульмонологии представляют три типа хламидий: Chlamydophila pneumoniae, Сhlamydia trachomatis и Chlamydophila psittaci.
- Ch. pneumoniae служит самым частым возбудителем респираторных хламидиозов (в том числе хламидийного фарингита, синусита, бронхита, пневмонии) у пациентов всех возрастов.
- С Сh. trachomatis связана заболеваемость трахомой, мочеполовым хламидиозом, венерической лимфогранулемой, а также хламидийной пневмонией среди новорожденных и грудничков до 6 месяцев. Также с этим типом хламидий ассоциированы пневмонии у иммунокомпрометированных лиц и сотрудников лабораторий.
- Ch. psittaci рассматривается как возбудитель орнитоза (пситтакоза), часто протекающего в форме тяжелой интерстициальной пневмонии.
Механизм передачи
Пути заражения каждой разновидностью хламидий отличаются, однако все типы могут распространяться гематогенным путем. Передача Ch. pneumoniae от человека к человеку осуществляется преимущественно воздушно-капельным и контактно-бытовым путями. Инфицирование штаммом Ch. psittaci происходит воздушно-пылевым или фекально-оральным путем при вдыхании пыли или употреблении пищи, содержащей биологические секреты птиц-переносчиков инфекции (попугаев, канареек, кур, уток, голубей, воробьев и др.).
Инфицирование новорожденных Ch. trachomatis происходит в процессе родов от матерей с урогенитальной хламидийной инфекцией. При интранатальном заражении у 15-25% младенцев возникает хламидийный назофарингит и конъюнктивит, которые часто осложняются пневмонией.
Патогенез
Все хламидии являются облигатными грамотрицательными микроорганизмами, паразитирующими внутри клеток хозяина. В макроорганизме хламидии могут существовать в инфекционной форме (элементарные тельца) и вегетативной форме (ретикулярные тельца). Элементарные тельца проникают внутрь клетки путем стимуляции эндоцитоза, где преобразуются в ретикулярные тельца. Последние обладают высокой метаболической активностью и способностью к внутриклеточному бинарному делению.
Цикл размножения длится около 48 часов, после чего ретикулярные тельца вновь превращаются в элементарные, происходит разрыв мембраны клетки хозяина с выходом элементарных телец новой генерации во внеклеточную среду. Далее цикл инфицирования новых клеток повторяется.
Симптомы хламидийной пневмонии
Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumoniae
Хламидийной пневмонией, вызванной Ch. pneumoniae, чаще болеют дети и молодые люди в возрасте от 5 до 35 лет. Среди причин внебольничной пневмонии в этой возрастной группе хламидии уступают только Mycoplasma pneumoniae.
Начало болезни острое или постепенное. В первом случае симптомы интоксикации и поражения дыхательных путей достигают максимальной выраженности уже на 3-и сутки. При подостром течении хламидийная пневмония манифестирует с респираторного синдрома (ринита, назофарингита, ларингита), познабливания, субфебрилитета, в связи с чем в первую неделю болезни у пациентов ошибочно диагностируется ОРЗ. Главным образом, больных беспокоит заложенность носа, нарушением носового дыхания, умеренные слизистые выделения из носа, осиплость голоса.
Собственно пневмония может развиваться в сроки от 1 до 4-х недель после появления респираторных симптомов. Температура тела повышается до 38-39°С, нарастает слабость, беспокоит миалгия, головная боль. Во всех случаях одновременно с лихорадкой появляется сухой или влажный приступообразный кашель, боль в груди. Течение хламидийной пневмонии затяжное; мучительный кашель и недомогание могут сохраняться до нескольких месяцев. Из осложнений наиболее часты отиты, синуситы, реактивные артриты.
Пневмония, вызванная Сhlamydia trachomatis
Начало часто постепенное; у детей хламидийной пневмонии нередко предшествует конъюнктивит, острый средний отит или бронхит этой же этиологии. Ранним признаком становится сухой кашель, который, усиливаясь, приобретает приступообразный характер. На фоне кашлевых приступов у ребенка возникает тахипноэ, цианоз и рвота, однако репризы отсутствуют. Постепенно отмечается усугубление одышки, увеличение ЧД до 50-70 в минуту, дыхание становится кряхтящим. Вместе с тем, общее состояние обычно остается удовлетворительным, симптомы интоксикации и дыхательная недостаточность выражены слабо.
Аускультативная и рентгенологическая картина двусторонней хламидийной пневмонии разворачивается к исходу первой – в начале второй недели. В разгар заболевания могут появиться симптомы энтероколита, гепатоспленомегалия. Выздоровление часто затягивается на многие недели и месяцы. При тяжелых формах хламидийной пневмонии может возникать пневмоторакс, плеврит, абсцедирование. Из внелегочных осложнений встречаются миокардиты, эндокардиты, менингоэнцефалиты. Дети, перенесшие хламидийную пневмонию, вызванную Ch. trachomatis, в дальнейшем чаще страдают бронхиальной астмой и другими хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Пневмония, вызванная Chlamydophila psittaci (Орнитоз)
Варианты клинического течения орнитоза различны – от бессимптомного до тяжелого. Самым ярким симптомом выступает высокая (до 39,5-40°С и выше) температура тела, сопровождающаяся ознобами и сильнейшей интоксикацией (резкой слабостью, головной болью, артралгиями, миалгиями). В отсутствие других симптомов данное состояние нередко расценивается как лихорадка неясного генеза.
В дальнейшем более чем в половине случаев возникает малопродуктивный кашель, боль в груди, увеличение печени и селезенки. Характерными признаками, указывающими на хламидийную этиологию пневмонии, служат признаки нейротоксикоза, пятнистая сыпь на коже, носовые кровотечения. Часто возникают расстройства пищеварения: тошнота, рвота, абдоминальные боли, поносы или запоры.
Клинико-рентгенологические изменения могут сохраняться в течение 4-6 недель. Типичными осложнениями орнитоза выступают гепатит, ДВС-синдром, венозные тромбозы, гемолитическая анемия, полиневропатии, миокардит.
Диагностика
Затруднения при установлении этиологического диагноза связаны с тем, что в отличие от бактериальных пневмоний, при хламидийной пневмонии отсутствуют отчетливые физикальные и рентгенологические признаки, а также характерные изменения в периферической крови. В этих условиях терапевтам и пульмонологам приходится ориентироваться, главным образом, на указания анамнеза, особенности клинической картины и подтверждать свои подозрения лабораторными методами (ИФА, ПЦР и др.).
- Физикальный осмотр. Аускультативные данные вариабельны: дыхание может быть жестким, бронхиальным или ослабленным везикулярным; хрипы в разгар заболевания чаще влажные или крепитирующие. Перкуторный звук обычно притуплен.
- Рентгенография. При рентгенографии легких выявляется очаговая, сегментарная или долевая инфильтрация либо интерстициальные изменения.
- Лабораторная диагностика. Наиболее специфичным и чувствительным является культуральный метод выделение возбудителя, однако из-за длительности и трудоемкости диагностики на практике обычно ограничиваются серотипированием. Стандартом на сегодняшний день служат ИФА и МИФ (реакция микроиммунофлюоресценции). При проведении ИФА на активность хламидийной инфекции указывает повышение титра специфических IgМ, IgG и IgА более 1:16, 1:512 и 1:256 соответственно; МИФ – повышение титра IgG/IgА в парных сыворотках крови в 4 и более раз. ПЦР-анализ позволяет быстро и безошибочно идентифицирвоать ДНК возбудителя, однако не позволяет отличить персистирующую инфекцию от активной.
Дифференциальную диагностику хламидийной пневмонии следует проводить с гриппом, коклюшем; вирусной, микоплазменной, легионеллезной, грибковой пневмонией и другими атипичными легочными инфекциями.
Лечение хламидийной пневмонии
Сложность эффективного лечения хламидийной пневмонии сопряжена с тем, что хламидии присутствуют в организме одновременно как во внеклеточных, так и внутриклеточных формах, поэтому необходимо воздействовать на оба этих звена. Кроме этого, активизация инфекции, как правило, происходит на фоне угнетения иммунитета, что также требует коррекции иммунного ответа.
Средствами эрадикационной терапии при хламидийной пневмонии признаны антимикробные препараты из групп макролидов, фторхинолонов и тетрациклинов. Наиболее предпочтительны среди них макролиды, т. к. могут применяться для терапии новорожденных, детей и беременных. Из препаратов этой группы наибольшей активностью в отношении хламидий обладают кларитромицин, джозамицин, эритромицин, спирамицин.
Также успешно справляются с хламидийной инфекцией фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) и тетрациклины (доксициклин, моноциклин), однако прием последних исключается при беременности и печеночной недостаточности. Длительность курса противомикробного лечения хламидийной пневмонии составляет не менее 2–3 недель.
С целью коррекции иммунологических расстройств, а также предупреждения рецидива инфекции, помимо антимикробных средств, назначаются иммуномодуляторы, витамины, пробиотики. В период реконвалесценции большое внимание уделяется физиотерапии, дыхательной гимнастике.
Прогноз
У пациентов молодого возраста с отсутствием сопутствующей патологии хламидийная пневмония обычно оканчивается выздоровлением. Среди пожилых летальные исходы возникают в 6-10% случаев. Наблюдения специалистов указывают на возможную этиологическую роль Ch. pneumoniae в развитии атеросклероза, саркоидоза легких, ишемического инсульта, болезни Альцгеймера, поэтому перенесенная хламидийная пневмония может иметь далеко идущие последствия. Однозначно доказано отрицательное влияние респираторного хламидиоза на течение бронхиальной астмы и частоту ее обострений.
Источник
Том 3/N 3/2001
ПНЕВМОНИИ
Диагностика и лечение атипичных пневмоний
В.Е.Ноников
Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России, Москва
Термин “атипичная пневмония” появился в 40-е годы и под ним понимали интерстициальное или сегментарное поражение более легкого течения, чем типичная пневмококковая долевая пневмония. В последующие годы атипичными считали пневмонии с необычными клиническими проявлениями (скудные аускультативные данные, нетипичные лабораторные показатели и рентгеноморфологические изменения) или не уступающие общепринятой терапии пенициллинами. Часть подобных “атипичных пневмоний” собственно пневмониями и не являлась, а под этой маской скрывались альвеолиты, неопластические процессы, легочные проявления системных заболеваний. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, из которых наибольшее значение придают микоплазме, легионеллам, хламидиям. Все перечисленные возбудители являются внутриклеточными агентами, они не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, при стандартном бактериологическом посеве мокроты или крови. Клинически важно, что наиболее широко применявшиеся при лечении пневмоний бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) и аминогликозиды неэффективны для подавления внутриклеточных возбудителей. Летальность при атипичных пневмониях варьирует. При пневмониях, вызванных легионеллой, в последние годы она составляет 14,7%, при хламидийных пневмониях – 9,8%. Минимальная летальность (1,4%) регистрируется при микоплазменных пневмониях.
Микоплазменные пневмонии
Микоплазменные пневмонии известны с 60-х годов. Mycoplasma pneumoniae является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 3–5 лет. Часто описываются семейные вспышки. Микоплазменной инфекции подвержены и домашние животные – собаки и кошки. Многолетний сероэпидемиологический контроль [1, 2] показал, что во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 35%, а в периоды эпидемиологического благополучия составляет лишь 2–6% от общего числа пневмоний. Считается [2], что микоплазменной инфекции более подвержены лица молодого возраста и пневмонии, вызванные этим агентом, редко бывают внутрибольничными. В последние годы отмечено увеличение частоты микоплазменных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста [3] и доказана [4] возможность внутрибольничных пневмоний, вызванных микоплазмой (в частности, у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких).
Изучение клинических проявлений микоплазменных пневмоний показало, что характерен продромальный период в виде недомогания и респираторного синдрома, проявляющегося ринофарингитом, трахеобронхитом [5, 6], реже отитом. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета [5, 7]. Ознобы и одышка не характерны. Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30–50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха [8]. Эти пароксизмы кашля нередко обусловлены развитием феномена трахео-бронхиальной дискинезии, при которой значительно возрастает подвижность pars membranacea трахеи и крупных бронхов. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют. Плевральный выпот развивается редко. Нередки внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильная потливость, мышечная слабость, артралгии, поражения кожи и слизистых, желудочно-кишечные нарушения, головные боли, иногда бессонница.
Таблица 1. Основные проявления микоплазменной пневмонии
Анамнез
Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (ринофарингит, трахеобронхит, реже ларингит или отит).
Контакт с больными с синдромом ОРВИ
Жалобы
Лихорадка или субфебрилитет. Ознобы и плевральная боль редки. Обычно кашель сухой, иногда пароксиз-
мальный. Мокрота часто слизистая. Головная боль, миалгии, артралгии, слабость, потливость. Иногда
явления желудочно-кишечного дискомфорта, бессонница
Данные осмотра
Локальные влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы. Признаки консолидации легочной ткани редки
Рентгенография
Интерстициальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, сегментарная паренхиматозная инфильтрация
Лабораторные данные
Лейкоцитарная формула часто не изменена. Возможны умеренный лейкоцитоз, изредка лейкопения, анемия.
Специфические серологические данные
Таблица 2. Основные проявления хламидийной пневмонии
Анамнез
Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (фарингит, недомогание) при нормальной или субфебрильной температуре тела
Жалобы
Подострое начало. Лихорадка, ознобы, иногда плевральные боли. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, реже – сухой, иногда коклюшеподобный. У части больных одышка
Данные осмотра
При долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука.
Чаще локальные влажные хрипы. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита
Рентгенография
Инфильтративные паренхиматозные изменения в объеме одной доли и более, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер
Лабораторные данные
Лейкоцитарная формула обычно не изменена. Нередко лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Специфические серологические данные
Таблица 3. Основные проявления легионеллезной пневмонии
Анамнез
Появление недомогания, слабости, сонливости. Иногда контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажнителями, присутствие при земляных работах
Жалобы
Лихорадка, озноб. Часто плевральные боли. Кашель вначале сухой, затем с отделением гнойной мокроты.
Изредка кровохарканье. Головные боли, сонливость. Нередко дискомфорт в животе и жидкий стул без примесей крови.
Данные осмотра
При долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука. Локальные влажные хрипы. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. У части лиц относительная брадикардия, гипотония
Рентгенография
Типичны очаговые и долевые инфильтрации легочной паренхимы. Иногда плевральный выпот, абсцедирование
Лабораторные данные
Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. В мокроте много лейкоцитов и мало флоры.
Специфические серологические данные
При рентгенологическом исследовании выявляют типичную пневмоническую инфильтрацию легочной паренхимы, чаще очагового и многоочагового характера, однако у 20–25% больных определяются лишь интерстициальные изменения, а изредка на стандартных рентгенограммах (особенно выполненных в жестком режиме) патологии не отмечается. Поэтому в случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны, может использоваться компьютерная рентгеновская томография, обеспечивающая подтверждение диагноза из-за возможности просмотра изображения в различных режимах и отсутствия для данного метода скрытых зон.
Феномен трахеобронхиальной дискинезии выявляется при выполнении форсированных экспираторных легочных проб. Характерным является появление дополнительных “ступеней” на спирографической кривой. Более точно наличие этого синдрома может быть доказано при рентгеноскопии трахеи с кашлевой пробой.
Лейкоцитарная формула периферической крови обычно не изменена. Возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Изредка отмечают немотивированную анемию. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны.
Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация некоторых клинических признаков: высокая лихорадка в сочетании с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; низкий субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией. Таким образом, микоплазменная пневмония имеет определенные клинические особенности, хотя отдельные исследователи [7] считают невозможной дифференциацию микоплазменных пневмоний на основании клинических, рентгенологических данных и рутинных лабораторных тестов.
Хламидийная пневмония
Chlamydia pneumoniae, первоначально идентифицированная как Chlamydia TWAR, была впервые выделена на Тайване в 1965 г. Эта небольшая грамотрицательная бактерия является облигатным внутриклеточным паразитом. Инфекция передается от человека к человеку, однако до настоящего времени ни механизм, ни путь передачи, ни источник заражения достоверно не известны [9]. Несколько чаще болеют молодые люди и мужчины. Считается [10], что 10% внебольничных пневмоний вызывается хламидиями, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25%. Описаны эпидемические и эндемические вспышки. Особенностью вспышек хламидийной бронхолегочной инфекции является их постепенное развитие и значительная (до 2–3 лет) продолжительность. В эпидемиологических исследованиях показано, что эта инфекция широко распространена, а пневмонии развиваются только у 1 из 10 инфицированных, в то время как у других больных признаки инфекции слабовыражены или остаются незамеченными. Сезонные закономерности этой инфекции не выявлены. Сероэпидемиологические исследования выявляют наличие следовых антител у 20–50% населения. В 90-е годы появились публикации, устанавливающие связь хламидийной инфекции (различных локализаций) с развитием атеросклероза и ишемической болезни сердца.
Клиническая картина. При хламидийной инфекции [11] развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано [12] коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже – миокардиты и эндокардиты.
Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Легионеллезная пневмония
Драматические обстоятельства эпидемической вспышки пневмоний на съезде Американского легиона в Филадельфии в 1976 г., когда из 221 заболевшего погибли 34, определили термин “болезнь легионеров”, а в 1977 г. и название открытого возбудителя Legionella pneumophila. В последующие годы было описано более 30 легионелл, но большинство случаев легионеллеза было вызвано Legionella pneumophila серотипов 1, 6 и 4, а также Legionella micdadei. Легионелла является грамотрицательной палочкой, паразитирующей внутриклеточно. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, обусловленный аспирацией инфицированных водных аэрозолей. Передача инфекции от человека к человеку не описана. Частота легионеллезных пневмоний варьирует в пределах 1–15% от общего числа пневмоний (1–40% среди внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно развиваются осенью.
Возбудитель хорошо сохраняется в водной среде, особенно этому благоприятствует повышенная температура воды. Этот микроорганизм выделяется из рек, озер, прудов. Важное эпидемиологическое значение имеет колонизация легионеллами водных резервуаров, систем кондиционирования и увлажнения воздуха, аэрозольных и душевых установок.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Первые признаки болезни неспецифичны: недомогание, слабость, апатия, сонливость. У всех больных отмечается повышение температуры тела, у 20% пациентов достигающее 39–400С. У 90% пациентов в начале болезни наблюдается сухой кашель, сопровождающийся плевральными болями (25–33%). В последующем начинает отделяться гнойная мокрота (50-75%), иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы; при долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука [13].
Из внелегочных проявлений часто наблюдается относительная брадикардия, у 15–20% больных – артериальная гипотония. Характерны желудочно-кишечные нарушения в виде дискомфорта в животе и поноса. Жидкий (иногда водянистый) стул без примеси крови имеется у 25–50% больных. Часты головные боли, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречаются перикардит и инфекционный эндокардит.
Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных выявляется плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.
Среди лабораторных данных характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. При микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, характерно выявление большого количества лейкоцитов и отсутствие или минимальное количество микроорганизмов. При тяжелом течении легионеллезной пневмонии возможны полиорганные нарушения и соответствующие биохимические сдвиги.
Этиологическая диагностика атипичных пневмоний
Культуральная диагностика внутриклеточных возбудителей пневмонии доступна только специализированным лабораториям, поэтому общепринятым методом является серотипирование. Используют реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и связывания комплемента (РСК). Для всех возбудителей абсолютно доказательно 4-кратное увеличение титров антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 нед. Эти методики фактически обеспечивают лишь ретроспективную диагностику. В последние годы для диагностики микоплазменной инфекции исследуют сыворотку крови на наличие специфических антител к Mycoplasma pneumoniae классов IgM и IgG иммуноферментным методом ELISA [10, 14]. Повышенные концентрации антител класса IgM свидетельствуют об острой фазе инфекционного процесса, затем повышаются концентрации антител класса IgG, которые могут сохраняться длительное время. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК и РНИФ и, как правило, не требует изучения парных сывороток. Тест ELISA может также использоваться для обнаружения антигена микоплазмы в мокроте, однако частота обнаружения антигена вариабельна даже при несомненной инфекции.
Для определения концентраций специфических антител к хламидиям в сыворотке крови кроме РСК и РНИФ также может применяться тест ELISA. Используется и полимеразная цепная реакция (PCR).
Этиологическая диагностика легионеллеза в предыдущие годы основывалась на оценке титров специфических антител в парных сыворотках, но достоверным признавалось и однократное обнаружение антител к легионелле в титрах не менее чем 1:128. Получил широкое распространение метод прямой иммунофлюоресценции, который пригоден для экспресс-диагностики, но сравнительно мало чувствителен. Высоко информативен для распознавания легионеллезной инфекции тест ELISA. Используется также обнаружение в моче антигена легионеллы. Эта экспресс-методика специфична только для одного серотипа возбудителя, но с ее помощью расшифровывается до 95% случаев легионеллеза.
Основные проявления атипичных пневмоний, вызванных микоплазмой, хламидией, легионеллой приведены в табл. 1–3.
Источник