Методы консервативного и хирургического лечения ожогов

Лечение ожогов – весьма непростая задача.

Первую помощь чаще всего оказывают немедицинские работники.

Порядок действий при этом должен быть следующим:

•Прекратить действие термического агента на кожу. Пострадавшего нужно вынести из огня, снять с поверхности раскалённые предметы и т.д.

•Охладить обожжённые участки. Охлаждение – обязательный компонент оказания первой помощи. Его достигают с помощью пузыря со льдом или холодной воды. Воздействие проводят в течение 10-15 мин.

•Наложить асептическую повязку. Аккуратно срезают одежду с обожжённых частей тела и накладывают асептическую повязку с целью профилактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накладывают, его обрабатывают вазелином.

•Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (тримеперидин, морфин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей. Пострадавшего необходимо согреть: укутать, дать выпить тёплый чай, полезно также обильное щелочное питьё.

Местное лечение ожогов может быть консервативным и оперативным.

Выбор метода лечения зависит от глубины поражения. Консервативное лечение – единственный и окончательный метод только при поверхностных ожогах, заживающих в сроки от 1-2 до 4-6 нед.

Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны . Первичный туалет заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и ино- родных тел. Сильно загрязнённые участки очищают пероксидом водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают – он прилипает к раневой поверхности, способствует уменьшению болей и становится своеобразной биологической повязкой, обеспечивающей благоприятные условия для эпителизации.

Дальнейшее лечение проводят либо закрытым способом (под повязкой), либо открытым. Возможно сочетание этих способов.

Местное консервативное лечение проводят закрытым или открытым способом.

Закрытый способ основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

При ожогах I степени на повреждённую поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней. Смена повязки показана через 1-2 дня.

При ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (например, левосульфаметакаин и др.). Повязку меняют через 2-3 дня.

При ожогах IIIа степени осуществляют туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывают повязку. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа – при этом рана быстрее эпителизируется, меньше выражена интоксикация. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления назначают мазевые повязки.

При ожогах IIIб и IV степеней местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки меняют через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.

Целесообразно проводить туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками.

Открытый метод используют в основном при ожогах лица, шеи, промежности – в тех местах, где повязки затрудняют уход. При этом обожжённую поверхность смазывают вазелином или мазью с антисептиком (синтомициновой, нитрофураловой) 3-4 раза в день, в течение суток 2-3 раза проводят туалет носовых ходов, слуховых проходов. Особое внимание уделяют уходу за глазами.

Хирургическое лечение показано при глубоких ожогах (Шб и IV степеней), его считают обязательным, так как восстановление кожного покрова – главное условие излечения от ожога.

В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического лечения:

Некротомия-Показание к её применению – формирование плотного циркулярного ожогового некроза, охватывающего, как панцирем, конечности, грудную клетку и вызывающего нарушение кровообращения или дыхания.

Некротомию выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови.

Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта- Длительность самопроизвольного отторжения некротических масс и заживления ожоговой раны в зависимости от локализации и глубины ожогов составляет 21-35 дней и более. В этот период велика опасность развития различных осложнений, связанных с плазмопотерей, интоксикацией организма и развитием инфекции. Поэтому при раннем определении глубокого поражения следует использовать принцип раннего освобождения ожоговой раны от некротизированной ткани и возможно раннего закрытия дефекта трансплантатом кожи.

Отсроченная кожная пластика -Метод применяют после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение кожной пластики возможно в том случае, если рана покрыта грануляциями и на её поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны.

Общее лечение (лечение ожоговой болезни)-Основное звено патогенеза ожоговой болезни – гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов.

Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:борьба с болью;лечение ожогового шока;лечение острой токсемии;предупреждение и лечение инфекционных осложнений.

Борьба с болью

В зависимости от площади и глубины ожогов применяют такие методы обезболивания:создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок;таблетированные ненаркотические анальгетики;парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков;наркотические анальгетики.

Лечение ожогового шока

Лечение ожогового шока проводят по общим правилам противошоковой терапии, но существуют и некоторые особенности, связанные с его этиопатогенезом.

Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функций повреждённых органов.

Дополнительно вводят кардиотонические средства, а по показаниям и сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид).

Компенсация плазмопотери. Препараты выбора – свежезамороженная плазма и альбумин. Введение белковых растворов целесообразно начинать через 12-16 ч после начала инфузионной терапии, когда повышение сосудистой проницаемости становится менее выраженным и наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистых секторов.

При коррекции функций повреждённых органов в фазе шока нужно прежде всего заботиться о дыхательной системе. Наибольшие трудности в лечении обожжённых возникают при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей.

Антибактериальная терапия- Назначение антибиотиков обязательно всем больным с глубокими ожогами, занимающими более 10% поверхности тела. Антибактериальную терапию назначают с первых суток после получения ожога. Используют препараты широкого спектра действия. Препараты выбора – цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

Стимуляция иммунной системы-Стимулирующим эффектом обладают переливаемая плазма и другие препараты крови. Для повышения резистентности организма применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином

В первоначальном варианте под хирургическим методом лечения ожогов понималось иссечение поврежденной ткани по типу первичной хирургической обработки (предложено Wells в 1929 г.). В настоящее время такие операции не применяются.

При глубоких ожогах возможны следующие виды оперативных вмешательств:

1. Срочная некротомия. Выполняется при глубоких циркулярных ожогах конечностей или туловища с образованием плотного ожогового струпа. При нарастании отека развивается сдавление сосудов и нервов. Это может привести к гангрене конечности или нарушению дыхания при ожоге туловища. Операция проводится в асептических условиях, но без обезболивания и заключается в нанесении нескольких продольных разрезов по всей длине конечности глубиной до кровоточащих тканей.

2. Ранняя некрэктомия. Выполняется в первую неделю после получения ожога, до развития нагноения в ожоговой ране. Операция выполняется в асептических условиях под наркозом и заключается в иссечении нежизнеспособных тканей с первичным закрытием раны (см. ниже). Операция является весьма травматичной, сопровождается значительной кровопотерей; применение ее возможно только у молодых, физически крепких пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Травматичность операции при обширных ожогах (более 40% площади тела) вынуждает проводить ее в несколько этапов, на каждом из которых удаляют часть струпа и производят кожную пластику 15 – 20% обожженной площади тела. В некоторых случаях, при ожогах 3А-Б степени некрэктомию можно произвести дерматомом, срезая им пораженный слой кожи. Такая некрэктомия получила название тангенциальной. Рана тут же закрывается пересаженной кожей.

3. Прочие виды некрэктомий. Производятся по мере развития демаркации в зоне поражения. Наиболее распространена некрэктомия в сочетании с методом дубления ожогового струпа, когда через 7 – 14 дней после травмы струп под наркозом тупо отделяют от жизнеспособной ткани. При этом обнажается кровоточащая поверхность с элементами грануляционной ткани, которая закрывается мазевой повязкой, либо на нее сразу пересаживают кожу. При ожогах четвертой степени некрэктомию на конечностях приходится выполнять и в более поздние сроки (по мере четкого формирования демаркационной линии).

Закрытие ожоговой раны

Закрытие ожоговой раны является важнейшим этапом лечения ожога, поскольку от восстановления полноценного кожного покрова зависит восстановление функции пораженного участка тела, а значит, в конечном счете – здоровья и трудоспособности.

Естественное заживление раны при глубоком ожоге происходит по типу вторичного натяжения, когда после очищения ее от некротических масс гранулирующая поверхность эпителизируется с краев. При этом получается грубый, деформирующий окружающие ткани рубец, склонный к изъязвлению. Обширные раны из-за ухудшения кровообращения по мере перестройки рубца эпителизироваться с краев полностью не могут и превращаются со временем в язвы. Поэтому в настоящее время считается общепринятым, что закрытие раны после глубокого ожога любой площади и локализации должно происходить с помощью хирургического вмешательства, получившего название кожной пластики.

На протяжении развития хирургии предложено огромное количество методов кожной пластики. Согласно утвержденной ВОЗ номенклатуре по источнику пересаживаемого материала принято различать:

1. Аутопластику – пересадку собственной кожи.

2. Аллопластику – пересадку кожи другого человека (обычно имеется ввиду кожа, взятая у трупов).

3. Ксенопластику (Гетеропластику) – пересадку кожи животного.

4. Эксплантации – использование синтетических материалов.

Установлено, что способностью приживаться на раневой поверхности обладают только аутотрансплантанты. Аллопластика может быть использована только для временного закрытия раны или для стимуляции очищения раны от некротических масс и роста грануляций. Ксенопластика в лечении ожогов в практической медицине не применяется. Синтетические материалы на основе коллагена, целлюлозы и гипуровой кислоты могут быть использованы для временного закрытия раны на этапе подготовки к аутопластике. Таким образом, основу пластической хирургии ожогов составляет кожная аутопластика. Все ее разновидности могут быть разделены на две большие группы, имеющие ряд подгрупп:

1. Свободная кожная пластика.

а) полнослойная;

б) расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

– цельным лоскутом;

– лоскутом-ситом (лоскутом-сеткой);

– марочным методом (много вариантов).

2. Кожная пластика на питающей ножке.

а) местная (много вариантов);

б) отдаленная;

– “итальянская”;

– мостовидным стеблем;

– на микрососудистых анастомозах.

При свободной кожной пластике, предусматривающей перемещение участков кожного покрова, лишенных кровоснабжения, питание трансплантанта осуществляется диффузно за счет раневого отделяемого с гранулирующей поверхности. Вследствие этого пересадка толстых (полнослойных) трансплантантов часто приводит к их недостаточному питанию, некрозу и отторжению. С другой стороны, пересадка таких кожных лоскутов дает наилучший косметический и функциональный результат. Она применяется в следующих случаях: пластика “косметически важных” участков тела (лицо, шея, уши), пластика в области крупных суставов, на кистях и стопах (большая механическая нагрузка). Для успешной полнослойной пластики необходима хорошая подготовка раневой поверхности (наличие зрелых, хорошо кровоснабжаемых грануляций), строжайшая асептика, хорошая фиксация трансплантантов.

Лучшим приживлением обладают так называемые расщепленные кожные лоскуты, получаемые срезанием верхнего слоя кожи толщиной 0,2 – 0,3 мм. При этом на донорской поверхности остаются участки эпидермиса, расположенные в углублениях сосочкового слоя дермы, за счет которых она самостоятельно эпителизируется в течение 10-14 дней. Через 3-4 недели с нее вновь аналогичным образом можно брать кожу, хотя при повторном заборе расщепленного лоскута способность к самостоятельной регенерации донорского участка несколько ухудшается. Срезание расщепленного лоскута можно осуществлять или “от руки” – бритвой или специальным длинным плоским ножом (нож Гамби), или при помощи специального устройства – дерматома, позволяющего точно определять толщину срезаемого лоскута. Донорский участок покрывается двумя-тремя слоями марли, которая пропитавшись кровью, превращается в струп. После высыхания повязки верхние ее слои задубливают концентрированным раствором перманганата калия, и дальнейшее заживление донорской поверхности идет под струпом.

Трансплантант переносят на гранулирующую раневую поверхность и фиксируют на ней швами или просто давящей повязкой. Перед фиксацией на кожный лоскут острием скальпеля наносят перфорационные отверстия с интервалом 1 – 1,5 см, служащие для оттока избытка раневого отделяемого. За счет наличия перфорационных отверстий лоскут растягивается, поэтому площадь его может увеличиваться. Это обстоятельство становится особенно ценным при дефиците донорских поверхностей при обширных ожогах. В таких случаях перфорационные отверстия на лоскут наносят при помощи специального устройства – перфоратора, позволяющего делать отверстия различной величины и с различной плотностью. В результате лоскут становится похож на сито или сетку, а площадь его может быть увеличена до 6 раз. Промежутки в “ячейках” кожной “сетки” эпителизируются в результате разрастания эпителия прижившейся пересаженной кожи.

Способность к эпителизации гранулирующей поверхности за счет разрастания эпителия пересаженной кожи (краевая эпителизация) легла в основу так называемого “марочного” метода кожной пластики. Он состоит в том , что не вся раневая поверхность покрывается пересаженной кожей, а на нее наносят только небольшие трасплантанты, между которыми оставляют промежутки до 6 – 8 мм. Косметический и функциональный результаты такой пластики хуже, чем пересадки цельного лоскута, но она технически проще, может быть осуществлена без дерматома, в амбулаторных условиях, требует забора меньшего количества кожи. Главным недостатком “марочной” кожной пластики является высокая частота образования келлоидных и гипертрофических рубцов, склонных к изъязвлению и, иногда, малигнизации.

Наибольшей популярностью пользуется “марочная” пластика по Ревердену, модифицированная в последствии Яновичем-Чайнским. Забор трансплантантов производится путем срезания бритвой или ножом круглых кусочков кожи толщиной в средней части до 1 мм, диаметром 5 – 8 мм. Трасплантанты переносятся на гранулирующую поверхность и укладываются с промежутками 4 – 5 мм. Метод прост, общедоступен. Главными недостатками являются неравномерная толщина пересаживаемых лоскутов, ведущая к ухудшению косметического эффекта, и отсутствие фиксации лоскутов на закрываемой поверхности, вследствие чего возможно нарушение их приживления на подвижных участках тела.

Кожная пластика на питающей ножке не позволяет увеличить площадь кожного покрова, но за счет эластичности кожи и подлежащих мягких тканей дает возможность закрыть рану полноценным кожным покровом. Косметический и функциональный результат такой пластики наилучший по сравнению с другими методами, однако она может быть применена только для закрытия небольших по площади ран. Выкраивание перемещаемых лоскутов осуществляется с учетом кровоснабжения, иннервации и линий эластического натяжения на различных участках тела. Конкретные виды местной пластики на питающей ножке описаны в специальных руководствах по пластической хирургии. Наиболее популярной в нашей стране является пластика встречными треугольниками по Лимбергу.

Особым видом местной кожной пластики является ставший популярным в последние годы метод дермотензии: постепенное стягивание кожи краев раны с помощью усиления натяжения наложенных на них швов. Для этого используют или специальные резиновые тяги, или обычные шовные нити, завязанные “на бантик”; при этом во время перевязок врач ежедневно развязывает их и затем завязывает более туго. Другим, более сложным методом дермотензии является применение экспандеров. Экспандер представляет собой баллон из инертного пластика, имплантируемый оперативным путем под кожу рядом с раной. После имплантации в него через выведенный над кожей специальный патрубок или пункционно через кожу нагнетается жидкость. Растяжение баллона приводит к растяжению кожи над ним. Затем баллон оперативным путем удаляют, а образовавшийся избыток кожи используют для закрытия раны. Особо ценным оказался метод дермотензии для закрытия ран волосистой части головы, поскольку другими видами кожной пластики восстановить волосяной покров невозможно.

Среди видов отдаленной кожной пластики на питающей ножке первым появится метод перекрестной пластики, известный также как “итальянский”. Суть метода состоит в том, что гранулирующая рана на конечности закрывается кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенным на другой конечности или на другом участке тела. Лоскут прочно фиксируют к закрываемой поверхности швами, а конечность фиксируют к противоположной или к телу гипсовой повязкой. Через 2 – 3 недели, в течение которых перемещенный лоскут приживается на ране, его отсекают от донорской поверхности, которая закрывается местной или свободной кожной пластикой. Таким образом можно восстанавливать полноценный кожный покров, перемещая лоскуты с голени на голень, с голени на бедро, с передней брюшной стенки на предплечье и кисть.

В том случае, когда лоскут к ране с какого-либо участка тела напрямую подвести не возможно, используется пластика мостовидным стеблем. Метод родился в Англии в 80-х годах прошлого века, в отечественную литературу вошел под именем “метода Филатова”. Техника его выполнения сложна и описана в специальных руководствах. Преимущества метода – возможность перемещать не только полноценный кожный покров, но и частично подлежащие мягкие ткани, что позволяет достичь лучшего косметического и функционального результата. Недостатками являются многоэтапность и, следовательно, большая длительность лечения (несколько месяцев), многочисленные осложнения. В настоящее время пластика мостовидным стеблем применяется все реже.

Альтернативой методу Филатова стали микрохирургические операции по перемещению кожно-мягкотканных комплексов с наложением микрососудистых анастомозов. Эти сложные операции, требующие специальной микрохирургической техники, выполняются только в специализированных высококвалифицированных учреждениях.

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Для обозначения повреждения холодом со второй половины девятнадцатого века применяются термины “отморожение”, “замерзание” и “ознобление”. Позднее появилсь термины “траншейная стопа” и “импрессионная стопа” для обозначения поражений при температуре выше О°С, возникающих при повышенной влажности. В настоящее время классификация холодовой травмы представляется следующей:

1. Острые поражения холодом:

а) замерзание (общее поражение);

б) отморожение (локальное поражение).

2. Хронические поражения холодом:

а) ознобление (“хроническое отморожение”);

б) холодовой нейроваскулит (траншейная стопа, импрессионная стопа и ряд других синонимов).

Отморожения являются важной проблемой хирургии в мирное, а тем более в военное время. Для нашей страны, значительная часть которой расположена в северных широтах, она обретает особое значение.

Н.И.Пирогов, называвший войну травматической эпидемией, в понятие военной травмы, наряду с огнестрельными ранениями, включал и отморожения. Так, в Крымскую войну отморожения составили 6% потерь; в первую мировую войну в русской армии при проведении военных операций в зимнее время – до 15%; во время второй мировой войны в армии США в отдельные месяцы – до 20% и более. В Советской армии в годы Великой Отечественной войны санитарные потери от отморожений на отдельных фронтах достигали 3%, а на флоте – до 5,4% от общего количества потерь. В германских войсках, окруженных под Сталинградом, по оценкам американских исследователей, 100% личного состава получили отморожения разной тяжести.

В мирное время масштабы поражения холодом не столь значительны. Однако, в северных районах нашей страны они составляют до 30% всех случаев термической травмы или 0,3-1% от числа всех несчастных случаев, причем от 15 до 40% пострадавших остаются инвалидами.

Не менее важную проблему создают хронические поражения холодом, приводящие к выраженным нарушениям кровообращения и иннервации. Описанная еще в 1871 г. С.П.Боткиным “траншейная стопа” наблюдается и в мирное время. По современным данным, среди работников, труд которых связан с действием влаги и холода, сходные нарушения выявляются у 11-65% обследованных.

Отморожениям чаще подвергаются нижние конечности (70-97%). Особенно часто поражаются стопы, преимущественно пальцы; чаще всего поражается первый палец.

Второе место по частоте (5-7%) занимают отморожения кисти, ограничивающиеся в основном пальцами. Интересно отметить, что первый палец кисти поражается реже всех других. Комбинированные поражения (одновременное отморожение нескольких конечностей) встречаются достаточно часто, достигая 80%, причем одновременное поражение верхних и нижних конечностей встречается в 17-30% случаев.

Третье место по частоте занимают отморожения ушных раковин (5%), носа (2%) и щек которые в большинстве случаев бывают поверхностными.

Как казуистические, описаны случаи отморожений бедер и ягодиц (как правило контактные). Известен случай отморожения языка (поражение 2 х 2 см) у мужчины 35 лет, находившегося в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.

Дата добавления: 2015-11-05; просмотров: 1172 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление