Методы диагностики при пневмонии у детей

Пневмония (синоним – воспаление лёгких) – это инфекционно-воспалительное заболевание лёгких, которое сопровождается инфильтрацией лёгочной ткани и нарушением газообмена. В детском возрасте болезнь встречается достаточно часто. Поэтому при появлении первых её признаков – кашля, повышения температуры тела, общей слабости, одышки – необходимо сразу же обратиться к врачу-педиатру. Особенно важна ранняя диагностика пневмонии у маленьких детей, поскольку в этом возрасте воспаление лёгких отличается высокой летальностью.

Причины развития и виды пневмонии у детей

Заболеваемость воспалением лёгких среди детского населения составляет 30 случаев на 1000 пациентов. В структуре летальности болезнь занимает третью позицию.

В зависимости от происхождения различают пять типов пневмонии:

• негоспитальная, которая возникает в домашних условиях;
• госпитальная, которая появилась через два дня после поступления в стационар или в течение двух дней после выписки из больницы;
• вентиляционная – наблюдается у больных, которые находятся на ИВЛ;
• врождённая, симптомы которой проявляются в первые три дня после рождения;
• аспирационная, когда причины пневмонии связаны с аспирацией мекония, околоплодных вод, содержимого желудка, пищи и так далее.

Пневмонию различают также по изменениям на рентгенограмме на следующие формы:

• очаговая – инфильтрация в виде небольших округлых очагов;
• сегментарная – воспаление занимает один или несколько сегментов;
• долевая – занимает одну или несколько долей лёгкого;
• интерстициальная – инфильтрация поражает интерстициальную ткань лёгкого.

В зависимости от распространённости инфильтрации пневмония может быть односторонней и двухсторонней.

Основная причина развития воспаления легких у ребенка – патогенные микроорганизмы, а именно:

• бактерии (пневмококки, микоплазмы, хламидии, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла и другие);
• вирусы (вирусы гриппа А и В, парагрипп, риновирус, респираторно-синтенциальный вирус, аденовирус);
• грибки (кандида, аспергилюс и другие).

В то же время, чтобы болезнь развилась, проникновения в организм патогенного микроорганизма недостаточно, необходимы определенные условия, которые создаются под влиянием следующих факторов:

• снижение иммунитета;
• перенесённые ОРВИ, ангина, отит, бронхит;
• переохлаждение;
• аспирация мекония, околоплодных вод, пищи или инородных предметов;
• дефицит витаминов в организме;
• стресс.

Как определить пневмонию у ребёнка с учётом формы заболевания

Клиническая картина воспаления лёгких зависит от возраста. Особенно тяжело протекает заболевание у пациентов первого года жизни, причём симптомы часто скрыты, к тому же младенец не может сказать о своих жалобах. Поэтому на своевременность диагностики в раннем возрасте влияет наблюдательность родителей, которые должны тщательно следить за состоянием малыша.

Признаки у ребёнка первого года жизни

У грудничков иммунная система недостаточно сформирована, поэтому симптомы заболевания слабо выражены. Понять, что у ребёнка воспаление лёгких, можно по следующим признакам:

• нарушен сон;
• грудничок капризный;
• тяжёлое, учащённое дыхание (нормальная частота дыхания у ребёнка до двух месяцев – 50 вдохов в минуту, до одного года – 25-39 вдохов в минуту);
• дыхание по типу качелей, когда у новорожденного грудная клетка втягивается, а живот расширяется;
• приступы кашля, которые заканчиваются рвотой;
• повышение температуры до 37-38 °С;
• цианоз носогубного треугольника, особенно во время кормления грудью или смесью.

Обнаруженные симптомы требуют немедленной консультации с врачом-педиатром, поскольку лечение пневмонии у малышей до года должно быть начато как можно раньше.

Симптомы у детей дошкольного возраста

У детей дошкольного возраста иммунная система уже достаточно сформирована, поэтому клиника пневмонии будет ярче, чем у грудников, диагностировать заболевание легче. Ребёнок уже может выражать свои жалобы.

Распознать пневмонию в дошкольном возрасте можно по таким симптомам:

• общая слабость,
• потеря аппетита,
• тяжёлое, учащённое дыхание,
• сонливость,
• вялость,
• гипертермия (37-38 °С),
• головная боль,
• бледность кожи, слизистых,
• сухой кашель,
• тахипноэ,
• боли в животе,
• нарушение стула.

Проявления у школьников и подростков

Клиническая картина у детей школьного возраста и подростков характеризуется рядом симптомов, а именно:

• сухой кашель, который через несколько дней становится влажным с выделением белой или жёлтой мокроты, иногда с прожилками крови;
• боли внутри грудной клетки, которые усиливаются при кашле;
• общая слабость;
• повышение температуры до высоких цифр;
• одышка при нагрузке и в покое;
• участие мышц грудной клетки в дыхании;
• учащённое дыхание.

Проявления пневмонии у детей разного возраста различаются, но общими остаются признаки интоксикации и дыхательной недостаточности. Поэтому если ребёнок начал кашлять, у него повысилась температура тела, присутствуют признаки дыхательной недостаточности, необходимо срочно обратиться к врачу-педиатру, а при тяжёлом состоянии больного – вызвать скорую помощь.

Основные методы диагностики

Выявить пневмонию в детском возрасте можно с помощью комплексного обследования, которое состоит из следующих методов:

• изучение анамнеза;
• осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация;
• лабораторные анализы (общеклинический анализ крови, биохимический тест крови, посев крови на стерильность, микроскопический и бактериологический анализы мокроты, исследование мазка из задней стенки глотки и другие);
• рентгенография области грудной клетки.

Более подробно о каждом методе – далее.

Осмотр врача и сбор анамнеза

После определения жалоб доктор тщательно собирает анамнез заболевания и жизни пациента. В этом, конечно, помогают родители ребёнка. Обязательно выясняются момент появления первых симптомов пневмонии, их динамика, наличие аллергии и сопутствующей патологии. Доктор уточняет, как протекали беременность и роды.

При осмотре ребёнка с пневмонией выявляют такие внешние признаки:

• бледность кожных покровов,
• акроцианоз,
• участие мышц грудной клетки в акте дыхания,
• учащённое дыхание,
• втягивание межрёберных промежутков,
• дыхание по типу качелей.

При прослушивании лёгких над областью воспаления выслушивается ослабленное дыхание, возможны влажные мелкопузырчатые хрипы. Помимо этого, если пневмония сопровождается бронхообструкцией, слышны сухие свистящие хрипы.

При перкуссии грудной клетки можно услышать притупление лёгочного звука над областью инфильтрации лёгочной ткани.

Общий клинический и биохимический анализы крови

Легкое течение пневмонии может никак не отражаться на результатах общего анализа крови. При среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания в крови могут отмечаться следующие изменения:

• лейкоцитоз – повышенное количество лейкоцитов;
• увеличение скорости оседания эритроцитов;
• смещение лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества гранулоцитов.

Общеклинический анализ крови у детей не имеет высокой диагностической ценности, чего не скажешь о биохимическом исследовании. Биохимический тест крови необходим для определения общего состояния, а также для оценки уровня С-реактивного белка и цитокинов, которые повышаются при бактериальном процессе в организме. Эти показатели можно также использовать для мониторинга лечения заболевания.

Рентгенография

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях проводится всем детям и подросткам с подозрением на пневмонию. На рентгенограммах при воспалении лёгких чётко определяется инфильтрация лёгочной ткани, что позволяет верифицировать диагноз. Рентгенография необходима также для диагностики осложнений и контроля лечения.

Бактериологический посев мокроты

Анализ мокроты целесообразно проводить детям, которые уже могут самостоятельно откашлять слизь из бронхов. В первую очередь, материал окрашивают по Грамму и изучают под микроскопом, затем проводят посев на питательную среду.

Бактериологическое исследование мокроты даёт возможность определить патогенные микроорганизмы, которые вызвали пневмонию. С помощью посева мокроты можно оценить чувствительность возбудителя к ряду антибактериальных препаратов, что важно для лечения.

Посев крови

Посев крови применяют у детей с тяжёлым течением пневмонии, при развитии осложнений, а также при отсутствии адекватного ответа на антибиотикотерапию. При исследовании могут быть высеяны штаммы стафилококка, пневмококка, гемофильной палочки и других возбудителей. Результаты гемокультуры позволяют наиболее эффективно подобрать антибактериальный препарат.

Соскоб задней стенки глотки с целью обнаружения ДНК и РНК возбудителя

Мазок из носоглотки выполняют всем детям с пневмонией для идентификации возбудителя. Полученный материал исследуют методом полимеразной цепной реакции, с помощью которого выявляют ДНК или РНК, чтобы узнать, какой именно патогенный микроорганизм вызвал заболевание.

Недостаток метода – он не отличает мёртвые микроорганизмы от живых, поэтому не подходит для мониторинга эффективности антибактериальной терапии.

При необходимости, вышеописанные методы, выявляющие пневмонию, дополняют компьютерной томографией или ультразвуковым исследованием.

Лечение и профилактика заболевания

Основной и эффективный метод лечения пневмонии у детей – применение антибиотиков, а при вирусной этиологии – противовирусных препаратов. Нужно понимать, что никакие народные средства и заговоры шаманов в этом случае не помогут. Поэтому при первых признаках воспаления лёгких у ребёнка необходимо обратиться к специалисту – врачу-педиатру, который проведёт комплексное обследование и назначит грамотную антибактериальную терапию.

Лечение пневмонии у детей проводится амбулаторно. Показанием к госпитализации являются возраст ребёнка до 6 месяцев, тяжёлое течение заболевания и наличие сопутствующей патологии.

Для лечения применяют антибиотики широкого спектра действия, в основном, это препараты цефалоспоринового и пенициллинового ряда, а также макролиды. Эффективность антибиотикотерапии оценивают через 48-72 часа. Если отсутствует клиническое улучшение, то рассматривается вопрос о замене антибиотика.  Длительность лечения составляет от 7 до 10 дней и определяется лечащим доктором.

Для снижения температуры тела используют жаропонижающие препараты, но только если она поднимается до 38,5 °С и выше. С целью профилактики дисбактериоза назначают пробиотики, самыми эффективными из которых являются те, что содержат сахаромицеты Буларди.

При низкой сатурации крови показана оксигенотерапия. Для снятия интоксикации организма используют оральную и парентеральную дезинтоксикацию.

После окончания курса лечения обязательно проводится контрольная рентгенография органов дыхания. Это исследование может проводиться в динамике, если на фоне антибиотикотерапии состояние не улучшается.

Специфическая профилактика пневмонии у детей заключается в применении вакцин от самых распространённых возбудителей этого заболевания, а именно иммунизация против:

• пневмококков,
• гемофильной палочки,
• гриппа,
• кори,
• коклюша.

Снизить риск заболевания можно с помощью следующих рекомендаций:

• грудное вскармливание ребёнка,
• правильное введение прикорма,
• регулярные прогулки на свежем воздухе,
• применение назальных антисептиков,
• своевременное обращение к специалистам при первых признаках ОРВИ, отита, ангины и других инфекций.

Пневмония у детей — острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких.

Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами, — респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы. Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15-20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет — 5-6 на 1000 детей.Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.

У более старших детей предрасполагающими факторами являются очаги хронической инфекции, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.

По этиологии острые пневмонии подразделяют на:

• бактериальные;
• вирусные;
• микоплазменные;
• риккетсиозные;
• грибковые;
• аллергические;
• пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
• пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.

Различают семь форм бактериальной пневмонии:

• пневмококковая;
• фридлендеровская;
• синегнойная;
• гемофильная;
• стрептококковая;
• стафилококковая;
• группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:

• гриппозная пневмония;
• аденовирусная пневмония;
• парагриппозная пневмония;
• респираторно-синтициальная пневмония.

В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние возникают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо-легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.

Для возникновения пневмонии у ребенка, кроме бактериальных или вирусных агентов, необходим определенный комплекс факторов:

• попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей — аэрогенный путь;
• попадание микроорганизма в бронхи;
• разрушение защитных механизмов дыхательных путей;
• гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.

При возникновении пневмонии у детей нарушаются вентиляция легких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков. По протяженности поражения пневмонии могут быть сегментарными, долевыми, тотальными, одно- и двусторонними. В механизме развития пневмонии большую роль играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.

Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмонии, величины и распространенности процесса. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5-7-й день острого респираторного заболевания в виде его второй волны.

Характерными являются следующие симптомы:

• повышение температуры;
• слабость;
• головная боль;
• боль в груди или под лопатками;
• кашель;
• усиление интоксикации.

Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации — бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого. В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония

В случае гематогенного пути распространения поражаются один или несколько сегментов легкого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментарная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда — в животе, кашель — редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объективные данные выражены слабо. Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, при этом симптомы интоксикации выражены слабо. Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают целый сегмент.

Крупозная пневмония

Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40-41 °С, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем — с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой. Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.

При первой стадии — стадии прилива, — определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, периодически прослушивается крепитация. Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто — на стороне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипы не прослушиваются. Третья стадия развивается на 4-7-й день — усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.

В четвертой стадии — стадии разрешения, — снижается температура, появляется частый кашель, появляются обильные разнокалиберные хрипы. На рентгенограммах также определяется стадийность процесса: в первой стадии — усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы; во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры; в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает постепенно.

При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы заболевания. Под влиянием антибактериальной терапии укорачиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерациональной терапии возникает затяжное течение заболевания.

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, микоплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношенных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, иммунодефицитных состояний у детей. Заболевание может сопровождаться выраженной интоксикацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Отмечается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой. При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие грудной клетки. Перкуторно — тимпанит. Прослушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиальная инфильтрация, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностика пневмонии

Диагностика проводится на основании клинико-рентгенологических данных.

Клиническими симптомами являются:

• температурная реакция;
• признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
• стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;
• рентгенологически — очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;
• со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
• эффект от проводимой этиологической терапии.

Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бурным течением заболевания.

В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмонии новорожденных. Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфицирования плода во время беременности или аспирации инфицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной. У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ателектазами, а также деструкцией легочной ткани.

Важную роль в развитии пневмонии могут играть предрасположенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер. У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение. У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значительным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.

Лечение пневмонии у детей

В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат стационарному лечению. Дети первого года жизни — при любых формах.

Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:

• применении этиотропных средств;
• оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;
• назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;
• применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;
• назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;
• использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потребностям детского организма. Однако в период интоксикации пища должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие частицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополнительно жидкость в виде питья. Для этого используются отвары шиповника, черной смородины, соки.

Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под контролем клинической эффективности, в последующем — с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибиотикам. В случае внебольничной пневмонии назначаются макролиды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и антибиотики группы резерва.

При пневмониях у детей, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов — спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у детей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений. При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя гриппа и стафилококка наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия вводится противогриппозный у-глобулин по 3-6 мл.

Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме:

• цефалоспорины;
• цефалоспорины плюс аминогликозиды.

Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические средства, физиотерапия, иммунокоррегирующее лечение. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержимое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия.

При признаках сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды — строфантин, а также сульфокамфокаин. Применяются и средства иммунотерапии. При лечении пневмонии проводят симптоматическую и посиндромную терапии. В периоде выздоровления большое значение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.

Отхаркивающие средства:

• Натрия бензоат
• Аммония хлорид
• Калия йодид
• Бромгексин
• Терпингидрат
• Термопсис
• N-ацетилцистин
• Мукалтин
• Пертусин
• Корень алтея
• Лакричный корень
• Эликсир грудной
• Плод аниса
• Листья мать-и-мачехи

Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.

Прогноз

Прогноз при своевременном применении антибактериальной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2-4 недели ребенок не должен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев первый месяц осматриваются раз в неделю, затем — два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев — раз в десять дней в течение первого месяца, затем — раз в месяц. После одного года до трех лет — раз в первый месяц, затем — раз в три месяца.

Дети осматриваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста — через месяц после выписки из стационара, затем — раз в квартал. Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях. Режим назначается с максимальным использованием свежего воздуха. Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с постепенным повышением физических нагрузок. Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста. Медикаментозная реабилитация осуществляется по индивидуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами: нуклеинат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины B этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать-и-мачеха, липовый цвет, сосновые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью. Широко используется физиотерапия. Применяются горчичники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку. Широко применяется массаж грудной клетки. После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в местных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

• активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе;
• признаки астматического состояния;
• наличие «легочного сердца».

К первичной профилактике относятся здоровый образ жизни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

 Вторичная профилактика включает:

• профилактику и лечение ОРВИ;
• раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;
• своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефицитных состояний;
• санацию хронических очагов инфекции.

Источник…