Методические указания гвму по лечению пневмонии 2015г

Лекция для врачей “Практические алгоритмы лечения COVID пневмонии”. Лекцию для врачей проводят академик РАН Мартынов Анатолий Иванович, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, к. м. н. Кецкало Михаил Валерьевич, врач-ревматолог, к. м. н. Мутовина Зинаида Юрьевна, врач-рентгенолог первой квалификационной категории, к. м. н. Манченко Оксана Владимировна, врач-кардиолог к. м. н. Шилова Александра Сергеевна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Внебольничная пневмония (ВП) с подозрением на COVID и COVID +
  • 1. При поступлении заполнить симптоматический опросник (может быть заполнен пациентом)
  • 2. При поступлении оценить тяжесть пациента по шкале NEWS
  • 3. Провести обследование пациента
  • 4. Установить диагноз «внебольничная пневмония»:
    • Диагноз «внебольничная пневмония» устанавливается при наличии у больного подтвержденной инфильтрации легочной ткани на КТ
  • Произвести
    • мазок из носа, из зева для анализа на COVID
    • мазок из носа для анализа на ГРИПП
    • забор мокроты (при наличии) либо БАЛ для анализа прочих этиологических агентов пневмонии
  • Установить параметры пациента в соответствии со степенью тяжести по КТ и факторами риска
  • Назначить патогенетическое лечение в соответствии с параметрами пациента
  • Проводить оценку применяемой терапии по критериям эффективности
  • Оценивать динамику состояния пациента
• Симптоматический опросник пациента с ОРЗ

Скачать “Симптоматический опросник пациента с ОРЗ” в PDF формате” в PDF формате

• Обследование пациента
  • Обязательные обследования
  • Общий анализ крови + лейкоцитарная формула
  • Биохимический анализ крови: АЛТ, мочевина, креатинин, альбумин, глюкоза
  • КТ грудной клетки (если не выполнено в приемном отделении)
  • Пульсоксиметрия ЭКГ
  • Измерение АД/ЧСС/ЧДД
• Обследования по показаниям
  • При поражении умеренной, среднетяжелой и тяжелой степени по данным КТ (КТ-2,3.4), либо при отрицательной динамике любой степени тяжести:
    • Уровень интерлейкина 6, IL-2R. Д-димер. СРБ, ЛДГ
  • При высоком риске кровотечения/тромботических осложнений
    • Коагулограмма, в т.ч. фибриноген, Д-димер
• Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

• Факторы тяжелого течения пневмонии

• Патогенетическое лечение (сокращенная схема)

• Патогенетическое лечение пациентов (развернутая схема)

• Патогенетическое лечение пациентов

• Лекарственная терапия (дополнения)
  • Актуальные данные необходимые для проведения консилиума по решению вопроса о назначении тоцилизумаба (Actemra) или Сарилумаба (Кевзара)
  • Температура (наличие лихорадки)
  • Наличие у пациента:
    • других инфекционных заболеваний у пациента (в тч. ВИЧ/сифилис/гепатиты В.С/туберкулеэ)
      • перфораций ЖКТ
      • нейтропении
      • тромбоцитопении
      • повышения ферментов печени
      • изменения липидного профиля
      • иммуносупрессии
      • демиелинизирующих заболевании ЦНС
      • поражения печени/ печеночной недостаточности
    • Уровень СРБ
    • Уровень ИЛ6
    • Растворимый рецептор к ИЛ2
    • Интерстициальное поражение легких (по КТ)
    • Объективные данные о наличии дыхательной недостаточности
• Критерии эффективности терапии
  • Дыхательная недостаточность не прогрессирует (ЧДД/сатурация)
  • Лихорадка уменьшается
  • Уровень СРБ уменьшается
• Динамическая оценка тяжести состояния пациента (шкала NEWS)

• Синдром высвобождения цитокинов – это системная воспалительная реакция, которая может быть вызвана инфекцией, некоторыми лекарственными препаратами и другими факторами, характеризующимися резким повышением уровня большого количества провоспалительных цитокинов

• Механизм синдрома высвобождения цитокинов у больных с COVID-19
• SARS-CoV-2 поражает клетки альвеолярного эпителия (в основном клетки альвеолярного эпителия 2 типа через рецептор АПФ2 . Разрушение эпителиальных клеток и повышение проницаемости клеток приводят к высвобождению вируса SARS-CoV-2 активирует врожденную иммунную систему, макрофаги и другие клетки врожденного иммунитета не только захватывают вирус но и высвобождают большое количество цитокинов и хемокинов, включая IL-6 Адаптивный иммунитет также активируется антигенпрезентирующими клетками (в основном дендритными кпетками) Т- клетки и В-клетки не только играют противовирусную роль, но и прямо или косвенно способствуют секреции воспалительных цитокинов. Кроме того, при стимуляции воспалительных факторов в альвеолы поступает большое количество воспалительных экссудатов и эритроцитов, что приводит к одышке и ДН
• Осуждаемые патогенетические препараты для лечения пациентов COVID-19

• Клинический случай 1

• Клинический случай 2

• Типичные и атипичные КТ-признаки пациентов с COVID-19.
• Ценность вклада КТ в диагностику COVID-19
  • По нашему мнению, основная роль КТ грудной клетки заключается в том, чтобы понять степень и динамическую эволюцию поражений легких, вызванных COVID-19
• Оценка степени тяжести COVID-пневмонии
  • Разработана на основе Рекомендаций НПЦ Радиологии г. Москвы и собственного опыта (выделено 4 степени вместо предложенных трех)
  • Для упрощения использования врачами НЕ-пульмонологами, каждой степени присвоена цифра, от 1 до 4, которая прописывается в Заключении КТ-протокола Это помогает клиницистам быстро принимать решения по сортировке пациентов и быстрого оказания помощи наиболее тяжелым больным

• 1-я степень тяжести (по КТ)

• 4-я степень КТ-тяжести

• Правило «половины»случае сомнений – склоняемся к большей степени

• 2-я степень тяжести (по КТ)

• З-я КТ-степень тяжести

• Динамика изменений по КТ

• Отрицательная КТ-динамика

• Положительная КТ-динамика

• Атипичные KT-COVID, ПЦР+

• Пример протокола для вирусной пневмонии
  • Описание
    Основные КТ-находки: множественные (более трех) уплотнения
    по типу матового стекла различной формы и протяженности
  • Локализация изменений: двусторонние
  • Распределение изменений: преимущественно периферическое
  • Дополнительные признаки, типичные для COVID 19: присутствуют ретикулярные
    изменения («crazy-paving»)
  • Фоновые изменения легочной паренхимы: нет
  • Тракционные бронхиты: нет.
    Другие находки: нет
  • Медиастинальные л/у – не увеличены
  • Аксиллирные л/у – не увеличены
  • В плевральных плоскостях жидкости нет
  • Заключение
    КТ-признаки вирусной инфекции с высокой вероятностью COVID 19, умеренной (2ст)
    КТ-степени тяжести. Необходимо сопоставление с клинико-лабораторными данными
• Показания для перевода в ОРИТ при пневмонии.
• Показания для перевода в ОРИТ при пневмонии
  • Диагноз пневмония + любой из перечисленных ниже:
    • 1. Нарушение ментального статуса
    • 2. Лихорадка более 39°С
    • 3. Снижение сатурации менее 90% при ингаляции О2
    • 4. Тахипное более 30 в минуту на О2 ингаляции
    • 5. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
    • 6. Цианоз
    • 7. Артериальная гипотония
    • 8. Тахи и брадикардия
    • 9. Органная дисфункция (ХПН, ХПечН, анемия, ХСН)
• Показания для перевода на ИВЛ
  • Сочетание показаний для перевода в ОРИТ с лабораторными данными:
    • 1 Нарушение метального статуса
    • 2. Лихорадка более 39°С
    • 3. Снижение caiypaiuin менее 90% при ингаляция О2
    • 4. Тахипное более 30 к минуту на О, ингаляция
    • 5. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
    • Цианоз
    • Артериальная гипотония
    • Тахи- и брадикардия
    • Органная дисфункция (ХПН, ХПечН, анемия, ХСН)
  • PaO2
    / FiO2 менее 300 – НИВЛ
  • PaO2
    / FiO2 менее
    200 – ИВЛ
  • PaCO2
    более 60 мм рт.ст. и менее 25 мм рт.ст.
  • pH менее
    7,2
• Интенсивная терапия ОРДС

• CoVid
  • Ранняя гипоксемия
  • Поздняя гипоксемия
• ИВЛ. Цели
  • P/F отношение более 100
  • SpO2 более 90%
  • РаСО2 менее 60 мм
    рт.ст.
  • pH более 7,2
  • Рост лактата и снижение SvO2 при нормальной сократительной функции миокарда и содержании НЬ свидетельствуют о недостаточной доставке кислорода
• ИВЛ. ПДКВ
  • Уровень ПДКВ должен обеспечивать приемлемую:
  • A) оксигенацию
  • Б) декарбонизацию
  • B) минимальную FiO2
  • Подбор ПДКВ
    • Анализ петли
    • Ступенчатое повышение – понижение
• ИВЛ. Рекрутмент
  • Оценить рентабельность

• ИВЛ. Рекрутмент
  • 40 на 40
  • Оценивать эффективность Повторять при необходимости:
    • После каждой санации
    • После переключения контура
    • При ухудшении газообмена
• ИВЛ. Прон позиция
  • Более 16 часов
  • Сколь угодно часто
  • Нет ограничений

• Прон позиция имеет побочные эффекты. Пролежни на лице

• ИВЛ. Оценка безопасности и эффективности

• “Сердечно-сосудистые заболевания в условиях пандемии COVID-19”. Доцент кафедры интервенционной кардиологии и кардиореабилитации РНИМУ им. НИ. Пирогова Зав. ОРИТ для больных инфарктом миокарда ГКБ №1 им. Н И. Пирогова Шилова А.С.
• Ряд вопросов
  • Особенности ведения пациентов с острыми сердечнососудистыми заболеваниями в условиях пандемии
  • Сложности дифференциальной диагностики и разделения потоков инфицированных и неинфицированных пациентов
  • Тактика ведения пациентов с ОКС и вероятной COVID-19 инфекцией
  • Ингибиторы АПФ и АРА – какова связь с COVID-19 инфекцией
  • Особенности сердечно-сосудистого мониторинга при применение плаквинила и макролидов у пациентов с COVID-19 инфекцией
• Дифференциальная диагностика
  • Наибольшее число заболевших среди медицинских работников в Италии – врачи кардиологи
  • Боль в груди, одышка – самые частые симптомы
  • Любой пациент, поступающий в стационар в связи с острым ССЗ должен рассматриваться как потенциально инфицированный
• Подходы к ведению острых сердечно-сосудистых заболеваний в период пандемии COVID-19
  • Приоритет: предотвращение и контроль за распространением инфекции
  • Все пациенты должны быть обследованы как на предмет острых ССЗ, так и на предмет COVID-19
  • Все интервенционные манипуляции должны проводится под контролем ответственных за инфекционную безопасность
• Реперфузионная тактика в условиях пандемии
  • Большинство ЛПУ не имеют специализированно оснащенных рентгеноперационных для проведения ЧКВ у инфицированных пациентов
  • Крайне высокий риск инфицирования неинфекционных стационаров
  • ТЛТ – метод выбора для реперфузионной терапии для пациентов с OKCcnST в условиях пандемии
  • Всем пациентам должен быть выполнен тест на COVID-19 и КТ ОГК при поступлении
  • Применение МСКТ КАГ для оценки эффективности ТЛТ и тяжести поражения КА
• иАПФ и АРА: вред или польза?
• Аргументы противников:
  • Механизм обратной связи приводит к большей плотности ПАФ-2 р-ров
  • Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетку через АПФ-2 р-ры
• Взаимодействие между противовирусными препаратами и препаратами для лечения сердечно сосудистых заболеваний