Менингит как осложнение гнойного отита
Симптомы и течение менингита при отите
Головная боль при менингите часто интенсивная, почти постоянна. Головная боль при менингите появляется раньше других симптомов. Вначале головная боль при менингите может ограничиться областью затылка или лба, затем стать диффузной. Очень часто головная боль при менингите сопровождается тошнотой и рвотой.
Температура при менингите повышается до 39-40° С и выше и имеет характер continua. Пульс обычно ускорен, но иногда отмечается брадикардия. Общее состояние пациента при менингите тяжелое, лицо часто бледное, землистого цвета, измученное, язык сухой.
Сознание пациента при менингите спутанное, переходящее в бред. Больной апатичен, нередко отмечается двигательное возбуждение, усиливающееся при посторонних раздражениях (звук, свет). Характерно положение больного с запрокинутой головой, согнутыми в коленях ногами для устранения излишнего натяжения твёрдой мозговой оболочки.
Ригидность мышц затылка и симптомы Кернига и Брудзинского всегда выражены у пациента при менингите. Иногда отмечаются пирамидные симптомы (патологические рефлексы — Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.). Изредка бывают судороги конечностей.
Нередко при базальном менингите наблюдаются параличи отводящего, а иногда глазодвигательного и других черепных нервов. Редко возникают очаговые мозговые симптомы, заставляющие прибегнуть к безуспешной и даже небезвредной пункции мозга.
Спинномозговая жидкость (ликвор) выходит при люмбальной пункции обычно под значительно повышенным давлением. Она теряет прозрачность, становится мутной, иногда почти чисто гнойной. Плеоцитоз в ликворе значительно варьирует от умеренного повышения до такого числа клеток, которое невозможно сосчитать. Обычно преобладают нейтрофилы, при дальнейшем благоприятном течении отмечается лимфоцитарная реакция, но такое соотношение клеточных элементов далеко не постоянно, особенно при лечении антибиотиками. Содержание белка, как правило, повышено, часто значительно. Процентное содержание сахара и хлоридов, наоборот, понижено.
В сыворотке крови — высокий лейкоцитоз и значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Использование антибиотиков привело к значительным изменениям клиники менингита. Симптомы стали стертыми, иногда даже невыраженными, другой характер приобрело течение менингита. Так, нередки случаи менингита с субфебрильной или нормальной температурой, с легкой головной болью, с мало выраженными менингеальными симптомами, нарушением сознания и другими мозговыми симптомами при общем удовлетворительном или даже хорошем состоянии. Нередко отмечающиеся значительные модификации в спинномозговой жидкости (снижение плеоцитоза, изменение клеточного состава в сторону лимфоцитоза и т. д.) и гемограмма также маскируют истинную картину заболевания.
Течение менингита при своевременном хирургическом вмешательстве, отсутствии других осложнений и рациональном применении антибиотиков и сульфаниламидных препаратов большей частью благоприятное, чаще всего заболевание по истечении 3-4 недели заканчивается выздоровлением.
Однако наблюдается затяжное течение (до нескольких месяцев), обычно интермиттирующего характера (так называемые рецидивирующие менингиты). Эта форма менингита обусловлена рядом факторов:
- оставшиеся после операции на ухе гнойные очаги в лабиринте или верхушке пирамиды височной кости
- глубокие эпидуральные абсцессы
- отграниченные скопления гноя в субарахноидальном пространстве, не поддающиеся вследствие фибринозно-пластического осумкования воздействию антибиотиков (они же могут обусловить очаговые мозговые симптомы)
При перемежающемся течении менингита с рядом вспышек и затуханий постепенно возрастает резистентность бактерий. Прогноз при таком течении менингита большей частью плохой. Смертельный исход свойствен также гематогенной форме менингита, при которой нередко симптомы так молниеносно нарастают, что на вскрытии не удается установить видимых (макроскопически) изменений оболочек.
Диагностика менингита при отите
При наличии характерных менингеальных симптомов и картины спинномозговой жидкости диагноз несложен. Установив менингит, необходимо выяснить ряд обстоятельств — связан ли он с заболеванием уха, не является ли он эпидемическим цереброспинальным или туберкулезным менингитом, не является ли он следствием другого отогенного внутричерепного осложнения (например, экстрадурального или мозгового абсцесса).
Острое воспаление или обострение хронического гнойного воспаления среднего уха говорит в пользу отогенного характера менингита. Нахождение в спинномозговой жидкости менингококков или туберкулезных микобактерий выявляет характер менингита. Однако микобактерии высеваются при туберкулезе далеко не всегда. Для туберкулезного менингита характерны прозрачная жидкость, вытекающая при пункции под высоким давлением, лимфоцитарная реакция ликвора, выпадение пленки фибрина. Уточнению диагноза способствует выявление органного туберкулеза. Однако это удается далеко не всегда, а в то же время клиническое течение туберкулезного менингита может быть атипичным.
Наряду с туберкулезным менингитом следует дифференцировать отогенный менингит от цереброспинального менингита. Последний характеризуется внезапным началом, отсутствием всякой продромы, которая при отогенном менингите может быть в виде постепенно нарастающей головной боли за несколько дней до развитой картины заболевания. Если при гнойном менингите имеется картина острого среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита не следует медлить с операцией на ухе.
В преобладающем большинстве случаев операционные находки подтверждают правильность принятого решения. На операции чаще всего удается обнаружить и другие внутричерепные осложнения, если менингит возник на их почве. При отсутствии таких находок необходимо тщательное наблюдение за неврологической симптоматикой и динамикой изменений спинномозговой жидкости, учитывая прежде всего возможность нераспознанного абсцесса мозга. Подозрение в отношении абсцесса мозга должно возникнуть при отсутствии улучшения неврологического статуса с одновременной тенденцией к нормализации ликвора и при белковоклеточной диссоциации в ликворе (повышенное содержание белка при незначительном плеоцитозе).
Лечение менингита при отите
Операция на височной кости (простая или общеполостная в зависимости от характера отита) с широким обнажением твердой мозговой оболочки в средней и задней черепной ямке. При выявлении сопутствующего осложнения (эпидуральном или субдуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбофлебит сигмовидного синуса) производится соответствующее вмешательство. Вмешательство на лабиринте или верхушке пирамиды даже при осложнении необязательно. Очень часто явления гнойного лабиринтита или петрозита ликвидируются после обычной операции на височной кости и медикаментозного лечения. Однако при отсутствии успеха или неполном эффекте указанное вмешательство на лабиринте или верхушке пирамиды следует произвести.
Послеоперационное лечение состоит в применении антибиотиков и сульфаниламидов. Лечение необходимо сочетать с пероральным приемом нистатина во избежание развития кандидоза (по 500 000 ЕД 3-4 раза в день) и витаминотерапией (аскорбиновая кислота и комплекс витаминов группы В).
Для снижения внутричерепного давления проводят дегидратацию: 10-15 мл 25% раствора магния сульфата в/м, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в, капельно, 1-2 мл 2% раствора лазикса в/в или в/м или фуросемид (1-2 таблетки) внутрь. Производят люмбальные пункции (в тяжелых случаях через 2-3 дня, при начинающейся санации ликвора — через 4-5 дней), причем выпускается умеренное количество ликвора. При выраженном клиническом улучшении и приближении к нормализации ликвора пункции прекращают. В тяжелых случаях после удаления жидкости эндолюмбально вводят антибиотики.
При особо тяжелых формах менингита с угрожающим нарастанием внутричерепного давления, не поддающимся указанному лечению, в дополнение к произведенной операции показано вскрытие боковой цистерны мозга. В тяжелых случаях менингоэнцефалита применяют также введение антибиотиков через просвет сонных артерий.
Источник
Что это такое?
Отогенный менингит – это вторичное воспалительное заболевание, поражающее мозговые оболочки и вызванное воспалением уха.
Различают два типа заболевания:
- серозный;
- гнойный.
Оба типа вызваны одинаковыми возбудителями, но в случае серозного менингита болезнетворные микроорганизмы ослаблены. В связи с этим проявления серозного и гнойного менингитов сходны, но при серозном симптомы менее выражены.
Чем провоцируется?
Причина развития отогенного менингита – это хроническое воспаление среднего уха. При наличии долговременного очага воспаления в этой области инфекция нередко попадает в мозговые оболочки. Существует два способа проникновения инфекции:
- Лабиринтогенный. При таком способе возбудитель попадает мозг из внутреннего уха.
- Тимпаногенный. Инфекция проникает в оболочки из полости среднего уха через отверстия для сосудов в костях черепа.
Симптомы отогенного менингита
Возникновение отогенного менингита сопровождается следующими симптомами:
- головные боли;
- тошнота и рвота вне зависимости от приемов пищи;
- высокая утомляемость;
- повышение температуры тела;
- высокая частота пульса.
Важно! Если при наличии хронического отита у Вас появились данные признаки, незамедлительно обратитесь к врачу. Своевременное начало лечения поможет избежать развития осложнений.
Кроме того, если на данном этапе провести пункцию спинно-мозговой жидкости, ее цвет еще не будет изменен, хотя давление, с которым она вытекает, уже повысится.
Клиническая картина
При описании отогенного менингита выделяют три группы симптомов:
- Общие, связанные с ухудшением самочувствия пациента.
- Очаговые, которые различаются в зависимости от пораженного участка.
- Менингиальные, характерные для всех видов воспаления мозговых оболочек.
Общие признаки
В зависимости от тяжести заболевания интенсивность проявления общих симптомов различается. К ним относятся:
- повышение температуры;
- головные боли;
- головокружение;
- повышенная утомляемость.
При тяжелом течении болезни добавляются:
- помутнение сознания;
- бред;
- психомоторное возбуждение.
Очаговые
Данная группа признаков возникает, когда в процесс воспаления вовлекается мозговая ткань и черепно-мозговые нервы. Поражение нервов возможно при базальной локализации очага воспаления. Наиболее часто страдают глазодвигательные нервы, а именно отводящий, глазодвигательный и блоковый нервы. При этом, отводящий нерв наиболее уязвим для поражения.
Менингиальные
Менингиальные симптомы – это такие признаки, которые появляются при любом типе воспаления оболочек мозга. К ним относятся:
- Ригидность мышц задней поверхности шеи и спины, из-за чего пациент не может наклонить голову вперед.
- Положительная реакция Кернига – разгибание колена при сгибе в тазобедренном суставе вызывает боль.
- Положительная реакция Брудзинского – неконтролируемое сгибание коленей при наклоне головы вперед.
- Повышенная чувствительность к свету, звукам и прикосновениям. При значительных раздражителях остальные симптомы усиливаются.
Диагностика
Для того, чтобы поставить диагноз, в первую очередь, выявляют наличие отита, как заболевания, спровоцировавшего воспаление мозговых оболочек. Кроме того, проводят следующие лабораторные анализы:
- Пункция спинномозговой жидкости. Данная жидкость имеет мутный цвет, высокое содержание белка и вытекает под большим давлением. Эти признаки говорят о воспалительном процесс в оболочках мозга. Также это позволяет выявить возбудителя заболевания.
- Анализ крови. Выявляют повышенное содержание лейкоцитов и увеличение СОЭ.
Помимо лабораторных анализов, врач проводит внешний осмотр пациента. О менингите свидетельствуют:
- положительная реакция на пробы Кернига и Брудзинского;
- ригидность мышц задней поверхности шеи и затылка.
Подробнее о процедуре и правилах диагностики читайте в этой статье.
Первая помощь и лечение
Первая помощь при отогенном менингите заключается в уменьшении болевого синдрома. Лечение проводится только в стационаре под надзором инфекциониста, невролога и отоларинголога и длится до шести недель. Самолечение исключено при данном заболевании, поскольку только специалист способен проконтролировать изменения состояния пациента и определить схему лечения.
Кроме того, при переходе серозной формы в гнойную показано оперативное вмешательство: мастоидэктомия – при остром отите, общеполостная с обнажением твердой оболочки средней и задней черепных ямок – при хроническом.
Терапия имеет следующие направления:
- Прием антибиотиков широкого спектра (пенициллин, стрептомицин, левомицетин) для снижения способности бактерий к размножению и их уничтожения.
- Снятие симптома интоксикации – капельница с физраствором и витаминами.
Важно! Не назначайте препараты самостоятельно. Правильно выбрать лекарство и определить дозировку способен только квалифцированный врач.
Осложнения и последствия
Данное заболевание при неправильном или недостаточном лечении приводит к развитию следующих последствий:
- ухудшение слуха и зрения;
- нарушение внимания;
- слабоумие.
Однако, если терапия была начата своевременно и проводилась в соответствии с состоянием пациента, прогноз благоприятен.
Профилактика
Профилактические мероприятия имеют два направления:
- Своевременное лечение отитов. Это предотвратит развитие вторичного менингита.
- Укрепление иммунитета.
У человека с хорошим иммунитетом гораздо ниже риск заболеть отитом, менингитом и каким-либо другим заболеванием. Для укрепления иммунитета хорошо зарекомендовали себя:
- правильное питание;
- витамины;
- закаливание;
- активный образ жизни;
- отказ от вредных привычек.
Заключение
Отогенный менингит, как ясно из названия, провоцируется воспалением уха и приводит к переходу воспаления на мозговые оболочки. Это серьезное заболевание, требующее безотлагательного лечения, а при тяжелом течении и оперативного вмешательства. Однако его возникновение можно предотвратить, если соблюдать простые правила.
Мнение эксперта
Эта статья была проверена нашими экспертами, практикующими врачами с многолетним опытом.
Задать вопрос
Если вы хотите проконсультироваться со специалистами сайта или задать свой вопрос, то вы можете сделать это совершенно бесплатно в комментариях.
А если у вас вопрос, выходящий за рамки данной темы, воспользуйтесь кнопкой Задать вопрос выше.
Источник
Причины, клиника, диагностика и лечение менингита на фоне отита
Генерализованный бактериальный менингит определяется как воспалительная реакция на бактериальную инфекцию паутинной оболочки и ликвора в субарахноидальном пространстве. Так как субарахноидальное пространство окружает головной мозг, спинной мозг, зрительные нервы, инфекция этого пространства обычно вовлекает всю цереброспинальную ось.
Очаговый менингит может быть определен как местное воспаление твердой мозговой и паутинной оболочек в ограниченной области, прилегающей к гнойному очагу, или как раздражение твердой мозговой оболочки, без жизнеспособных микроорганизмов в ликворе.
Менингит был наиболее частым внутричерепным осложнением среднего отита в эпоху до антибиотиков. С появлением антимикробных препаратов выздоровление от менингита возросло с 10 до 86%, тогда как выздоровление после отогенного менингита составило 59%. В настоящее время внебольничный менингит, вызванный S. pneumonia, имеет летальность от 19 до 37%.
Другие клиницисты подтвердили, что менингит является наиболее распространенным внутричерепным осложнением острого среднего отита. Некоторые исследователи считают, что острый средний отит с большей вероятностью вызывает менингит, чем хронический средний отит. Стрептококковая инфекция мозговых оболочек часто связана с острым средним отитом.
а) Патофизиология менингита. Извлечение анаэробных организмов из ликвора предполагает прорыв абсцесса головного мозга внутрь желудочка. Полимикробная инфекция цереброспинальной жидкости в результате отогенного осложнения встречается редко и составляет менее 1% случаев.
Менингит может быть результатом распространения инфекции из уха путем ретроградного тромбофлебита, эрозии кости и преформированных путей. Важным путем, через который инфекция может достигнуть цереброспинальной жидкости, является лабиринт через круглые и овальные окна. Nager и Kaplan подчеркнули, что этот способ распространения осуществляется через периневральные пространства до внутреннего слухового прохода, реже через эндолимфатические протоки.
Proctor постулировал возникновение отогенного менингита как следствие распространения инфекции через лабиринт и верхушку височной кости. Менингит может развиться после травмы уха с переломом, разрывом твердой мозговой оболочки и истечением ликвора. Менингит также может возникнуть после любого оперативного вмешательства на среднем ухе и сосцевидном отростке.
Из всех больных, перенесших бактериальный менингит, у 5-33% возникала двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Papaprella описал патофизиологию гнойного менингогенного лабиринтита как трехэтапную. Острая фаза характеризуется инфильтрацией лейкоцитов, за которой следует стадия фиброза, характеризующаяся фиброзной пролиферацией в пределах перилимфатических пространств. Этап окостенения проявляется наиболее значимыми изменениями у базального оборота улитки возле круглого окна.
Он утверждал, что патологические черты менингогенного гнойного лабиринтита по сути представляют собой тимпаногенный лабиринтит. При исследовании человеческих височных костей Merchant подтвердил предположение, что костный стержень и водопровод улитки могут служить потенциальным путем распространения инфекции от мозговых оболочек к внутреннему уху.
б) Симптомы и клиника менингита. Отогенный менингит часто остается незамеченным. При лечении менингита крайне важно исключить возможную связь с ухом. У большинства врачей подозрение возникает при наличии отореи или очевидной давней болезни уха. У пациента, не имеющего отореи или многолетних отиатрических жалоб, необходимо исключить воспаление среднего уха.
Cawthorne отметил, что симптомы, как правило, быстрее развиваются при наличии острого среднего отита. Самыми ранними симптомами являются головная боль, лихорадка, рвота, светобоязнь, раздражительность и беспокойство. У детей могут быть судороги. По мере прогрессирования инфекции головная боль усиливается, и рвота становится более выраженной. Ригидность затылочных мышц с невозможностью согнуть шею так, чтобы подбородок коснулся груди начинается с обычного неудобства с последующим усугублением.
Симптом Брудзинского — неспособность сгибать ногу без движения противоположной ноги (или сгибание шеи, в результате чего сгибаются бедра и колени), является признаком менингита. Точно также, симптом Кернига — неспособность разогнуть ногу, лежа на спине с приведенным бедром к животу, наводит на мысль о менингите.
в) Диагностика отогенного менингита. Компьютерная томография (КТ) височных костей показывает состояние височной кости и окружающих структур. Весьма полезна КТ с высоким разрешением, и такая томография является методом выбора. В настоящее время доступно быстрая КТ, это уменьшает время для получения сканов височных костей с высоким разрешением, что особенно важно у детей при исключении врожденного порока развития уха.
КТ помогает исключить наличие врожденных пороков развития уха, которые способствуют истечению цереброспинальной жидкости через ассоциированную фистулу внутреннего уха. Костные структуры лучше всего визуализируются на КТ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает лучшую визуализацию мозгового вещества, жидкостей среднего уха и воспалительных изменений в головном мозге и мозговых оболочках. Детализация костных частей невозможна. Распространение заболевания среднего уха на окружающую кость визуализируется не четко.
КТ или МРТ могут определить эффект массы, способный вызвать образование грыжи. Таким образом, визуализация обычно проводится перед спинномозговой пункцией. Хотя обследование глазного дна может показать нечеткие края зрительного диска или даже спазм сосудов, иногда его бывает трудно выполнить у не настроенного на сотрудничество пациента.
Крайне важно определить возбудитель и источник инфекции. Спинномозговая пункция выполняется для получения цереброспинальной жидкости и ее бактериологического анализа. При менингите ликвор мутный или желтый (ксантохромный); в нем определяется лейкоцитоз, низкий уровень глюкозы, высокое содержание белка. Возбудителя определяют при помощи микроскопического исследования окрашенных по Граму мазков с подтверждением посевом на культуру; проведение теста на чувствительность помогает в выборе подходящего противомикробного препарата. Материал следует забирать из уха, особенно при наличии гнойного отделяемого.
Тактика ведения отогенного менингита.
КТ, компьютерная томография; СД, стабилизация давления; МРТ, магнитно-резонансная томография;
МРФ, магнитно-резонансная флебография.
г) Лечение менингита на фоне отита. Для лечения менингита необходимы антибактериальные препараты. Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата с третьего поколения цефалоспоринов и дополнена ванкомицином.
К преимуществам применения цефалоспоринов третьего поколения относятся их бактерицидная активность, способность проникать через гематоэнцефалический барьер и достигать ликвора, они активны в отношении вырабатывающих бета-лактамазу организмов и грамотрицательных организмов, имеют низкую токсичность. В настоящее время в связи с увеличением распространенности устойчивых к пенициллину пневмококков, дополнительно рекомендуется назначение ванкомицина.
В обзоре van de Веек et al. отмечено, что применение кортикостероидов значительно снижает уровень смертности, степень потери слуха и неврологические осложнения, связанные с острым бактериальным менингитом. У детей, перенесших острый бактериальный менингит, назначение кортикостероидов снижает частоту возникновения тяжелой потери слуха с 11 до 6,6%. У взрослых, перенесших острый бактериальный менингит, кортикостероиды снижают летальность с 21,7 до 11,7%.
Рекомендуется четырехдневный курс дексаметазона по 0,6 мг/кг в сутки, разделенный на четыре приема. Прием дексаметазона следует начинать с первой дозой антибиотиков или до начала их приема.
д) Роль хирургии. При остром среднем отите с неповрежденной барабанной перепонкой хирургическое вмешательство состоит из миринготомии с эвакуацией содержимого из среднего уха, которое отправляется на биохимическое и культоральное исследования.
У пациентов с сопутствующим мастоидитом или с травмой уха в анамнезе, осложнившейся менингитом, необходима радикальная операция и мастоидэктомия с широкой ревизией. В данном случае хирург должен найти и устранить путь утечки цереброспинальной жидкости. КТ обычно показывает линию перелома, что позволяет хирургу определить место утечки.
При холестеатоме должна быть выполнена радикальная мастоидэктомия, поскольку целью операции является освобождение уха от заболевания и обеспечение адекватного дренажа. В некоторых случаях можно рассматривать модифицированную мастоидэктомию или консервативную радикальную операцию.
Видео определения менингеальных симптомов
– Также рекомендуем “Причины, клиника, диагностика и лечение абсцесса головного мозга на фоне отита”
Оглавление темы “Осложнения среднего отита.”:
- Все осложнения острого среднего отита – воспаления уха
- Все осложнения хронического среднего отита – хронического воспаления уха
- История внутричерепных осложнений среднего отита
- Причины и механизмы развития внутричерепных осложнений среднего отита
- Причины, клиника, диагностика и лечение менингита на фоне отита
- Причины, клиника, диагностика и лечение абсцесса головного мозга на фоне отита
- Причины, клиника, диагностика и лечение тромбофлебита на фоне отита
- Причины, клиника, диагностика и лечение гидроцефалии на фоне отита
Источник