Мекониальная пневмония что это такое
Синдром аспирации мекония – состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.
Общие сведения
Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.
Синдром аспирации мекония
Причины синдрома аспирации мекония
Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.
Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.
Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония
Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.
Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.
Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.
Лечение синдрома аспирации мекония
Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.
Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.
Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония
Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.
Синдром аспирации мекония – лечение в Москве
Источник
Одно из самых серьезных осложнений, развивающееся у младенцев в неонатальном периоде, вызвано аспирацией мекония, который попадает в дыхательные пути с амниотической жидкостью. Синдром аспирации мекония чаще всего вызывает острую или хроническую асфиксию. Загрязнение амниотической жидкости называют «зелеными водами» из-за характерного цвета первородного кала. Чем опасен такой синдром, в каких случаях он развивается и как его можно предупредить?
Мекониальные воды: почему в жидкость попадает кал?
Меконий начинает накапливаться в кишечнике ребенка со второго триместра беременности. Состоит он из чешуек кожи, волос, которые ребенок заглатывает вместе с водами, но основная его часть – переработанная желчь темно-зеленого цвета, которая придает калу характерный почти черный цвет, плотность и липкую консистенцию.
Вязкость первородного кала, а также тонус сфинктера и сниженная перистальтика кишечника приводят к тому, что каловые массы сохраняются в кишечнике в норме до позднего возраста гестации. По этой причина основной фактор, из-за которого меконий отходит еще до рождения ребенка – асфиксия. Она провоцирует сужение сосудов в кишечных стенках, гиперперистальтику и расслабление тонуса анального сфинктера.
Меконий может отходить внутриутробно и без патологических факторов. Так происходит примерно в каждом четвертом случае, и причина – зрелость плода и функций кишечника.
Околоплодные воды, загрязненные меконием, отличаются по количеству кала и по времени загрязнения. Они бывают почти прозрачными, жидкими с зеленоватым оттенком или густо загрязненными и напоминать по консистенции гороховый суп.
Если с момента отхождения каловых масс прошло больше четырех часов, кожа ребенка окрашивается в зеленоватый цвет.
При дыхательной недостаточности у ребенка запускаются компенсаторные механизмы: рефлекторные дыхательные движения (несмотря на то, что он еще находится в водной среде). Тогда воды с меконием проникают внутрь, в органы дыхания. Чем это опасно?
С первым вдохом загрязненная жидкость попадает в глубокие отделы бронхиального древа. Частички кала закупоривают альвеолы и мелкие бронхи, вызывая обструкцию. Это приводит к образованию участков ателектазов и частичному вздутию легких.
В результате часто начинается утечка воздуха, риск развития пневмоторакса, серьезных травм легочной ткани и жизнеугрожающего состояния.
Причины мекониальных вод: кто в группе риска?
Согласно исследованиям российских ученых, у синдрома мекониальной аспирации есть несколько предрасполагающих факторов развития:
- перенашивание беременности: со срока более 41 недель риск повышается;
- повторная беременность с первыми родами (когда первое вынашивание не привело к рождению ребенка из-за самопроизвольного или искусственного прерывания);
- безводный период более 15 часов, приводящий к страданию плода;
- затянувшийся период схваток со слабостью родовой деятельности.
Аспирация мекония происходит не всегда: всего примерно в 17% при наличии мекония в водах. Густомекониальные воды с большим количеством каловых частиц резко повышают вероятность вдыхания частичек.
Если у ребенка есть пороки развития, при наличии мекониальных вод или раннего их отхождения рекомендуется не выжидать положенный период, а проводить оперативное родоразрешение (кесарево сечение).
Степени синдрома: как может чувствовать себя ребенок при аспирации?
В клиническом течении разделяют степени – по количеству, консистенции мекониальных вод и сроков аспирации, а также, разумеется, самочувствия ребенка.
- При легкой степени отмечают учащенное дыхание, которое само выравнивается через 2-3 суток. Показатели кислорода в крови нормальные. Изредка требуется кислородная ингаляция.
- При средней степени на фоне незначительных симптомов нарастает дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) с пиком страдания через 24 часа. Выявляют стойкую легочную гипертензию. Диагностируют особенности состояния при помощи ультразвукового исследования сердца с допплерографией.
- При тяжелой степени признаки респираторного дистресса появляются в первые сутки после родов. Выражен дыхательный и метаболический ацидоз. Развивается стойкая легочная гипертензия и дисфункция миокарда.
Лечение новорожденного при аспирации мекония
Не все случаи, когда выявляются мекониальные воды в родах, приводят к аспирации. Также не все случаи аспирации требуют лечения. К счастью, многие дети обходятся без специальной терапии.
- Если отходят прозрачные зеленые воды
При аспирации небольшого количества малышу сразу же, как только рождается головка, проводят санацию носо- и ротоглотки (еще до рождения плечиков). Если после полного появления на свет состояние ребенка соответствует норме, требуется только наблюдение. Если же есть признаки угнетения центральной нервной системы, начинают интубацию трахеи и санацию трахеобронхиального древа.
- Если воды густомекониальные
Проводят санацию до рождения плечиков, после полного рождения проводят повторную санацию носо- и ротоглотки, интубацию и удаление мекония из полости трахеи.
Далее присоединяют катетер и проводят санацию трахеобронхиального древа до получения чистой промывной жидкости. После чего ребенка переводят на аппарат искусственной вентиляции легких.
Далее ребенка переводят в специализированное отделение для последующих мероприятий.
Бывает так, что ребенок после рождения активен и энергичен, а через несколько часов начинается учащенное дыхание, грудная клетка западает, появляются признаки кислородного голодания. Такое чаще встречается у переношенных младенцев.
Так что во всех случаях установления факта аспирации, даже легких, новорожденным требуется повышенное внимание, чтобы не пропустить симптомы респираторного дистресса.
К мерам профилактики аспирации относят соблюдение назначений врача и своевременное прохождение анализов и скринингов при беременности, избегание вирусных инфекций (включая гриппы и ОРВИ), стимуляцию родовой деятельности или оперативные роды при длительном безводном периоде и симптомах страдания плода, а также стимуляцию при перенашивании.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Аспирация мекония в родах может вызвать развитие химического пневмонита и механической бронхиальной обструкции, в результате чего развивается дыхательная недостаточность. При обследовании выявляют тахипноэ, хрипы, цианоз или десатурацию.
Диагноз подозревают, если после родов при наличии окрашенных меконием околоплодных вод у ребенка развивается дыхательная недостаточность, подтверждается диагноз при рентгенографии грудной клетки. Лечение аспирации мекония в родах включает отсасывание содержимого изо рта и носа сразу после родов до того, как ребенок сделает первый вдох, после чего при необходимости проводится респираторная поддержка. Прогноз зависит от лежащих в основе физиологических стрессорных механизмов.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Причины аспирации мекония в родах
Физиологический стресс во время родовой деятельности и родов (из-за гипоксии, вызванной сдавлением пуповины или плацентарной недостаточностью или инфекцией) может вызвать отхождение мекония в амниотическую жидкость до рождения ребенка; отхождение мекония отмечают примерно в 10-15 % родов. Во время родов около 5 % детей, у которых отошел меконий, аспирируют меконий, провоцируя повреждение легких и развитие дыхательной недостаточности, что называется синдромом аспирации мекония.
Переношенные дети, рождающиеся в условиях маловодия, подвержены риску более тяжелых форм заболевания, потому что менее разведенный меконий более часто вызывает обструкцию дыхательных путей.
Предрасполагающие факторы:
- преэклампсия, эклампсия;
- артериальная гипертензия;
- перенашивание беременности;
- сахарный диабет у матери;
- снижение двигательной активности плода;
- задержка внутриутробного развития;
- курение матери;
- хронические заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы.
Механизмы, благодаря которым аспирация индуцирует развитие клинического синдрома, вероятно, включают выброс цитокинов, обструкцию дыхательных путей, инактивацию сурфактанта и/или химический пневмонит; лежащие в основе физиологические стрессоры также могут иметь значение. Если возникает полная бронхиальная обструкция, в результате развивается ателектаз; частичная блокада ведет к возникновению воздушной ловушки, когды при вдохе воздух поступает в
альвеолы, а при выдохе не может выйти, что приводит к перерастяжению легких и возможному появлению пневмоторакса с развитием пневмомедиастенума. Продолжающаяся гипоксия может привести к персистирующей легочной гипертензии новорожденных.
Также во время родов младенцы могут аспирировать первородную смазку, амниотическую жидкость или кровь матери или плода, после чего может развиться дыхательная недостаточность и признаки аспирационной пневмонии на рентгенографии грудной клетки.
Лечение поддерживающее; если подозревают бактериальную инфекцию, следует произвести посевы и начать антибактериальную терапию.
Патогенез
Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода провоцируют усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония. С увеличением гестационного возраста этот эффект усиливается. Именно поэтому при окрашивании ОПВ меконием в случае рождения недоношенного ребёнка следует считать, что он перенёс более тяжёлую гипоксию, чем переношенный новорождённый.
Появление при гипоксии у плода судорожных вдохов в анте- или интранатальном периодах может привести к аспирации мекониальных вод. Проникновение мекония в дистальные отделы дыха-тельных путей вызывает их полную или частичную обструкцию. В участках лёгких с полной обструкцией образуются ателектазы, при частичной обструкции происходит образование «воздушных ловушек» и перерастяжение лёгких (клапанный механизм), что увеличивает риск утечки воздуха до 10-20%.
В развитии аспирационной пневмонии играют роль два фактора: бактериальный – за счет низкого бактерицидного эффекта механических ОПВ – и химический – вследствие механического воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева (пневмонит). Возникает отёк бронхиол, сужается просвет мелких бронхов. Неравномерная вентиляция лёгких вследствие образования участков с частичной обструкцией дыхательных путей и присоединившаяся пневмония вызывают выраженную гиперкапнию и гипоксемию. Гипоксия, ацидоз и вздутие лёгких вызывают увеличение сосудистого сопротивления в лёгких. Это приводит к право-левому шунтированию крови на уровне предсердий и артериального протока и дальнейшему ухудшению насыщения крови кислородом.
Симптомы аспирации мекония в родах
Симптомы аспирации мекония могут быть различными, это зависит от тяжести гипоксии, количества и вязкости аспирированных околоплодных вод. Как правило, дети рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. В первые минуты и часы жизни отмечают угнетение функций ЦНС, связанное с перенесённой перинатальной гипоксией.
Аспирация большого количества околоплодных вод у новорождённого вызывает острую обструкцию дыхательных путей, которая проявляется глубокими судорожными вдохами, цианозом и нарушениями газообмена.
При аспирации околоплодными водами в дистальные отделы дыхательных путей без полной обструкции развивается СДР, что обусловлено увеличением сопротивления дыхательных путей и образованием в лёгких «воздушных ловушек». Основные симптомы этого состояния – тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и цианоз. У некоторых детей без острой обструкции дыхательных путей клинические проявления аспирации мекония могут появиться позже. В таких случаях сразу после рождения отмечают лёгкий СДР, проявления которого нарастают через несколько часов по мере развития воспалительного процесса. При образовании в лёгких «воздушных ловушек» заметно увеличивается переднезадний размер грудной клетки. Аускультативно определяют разнокалиберные влажные хрипы и стридорозное дыхание.
При благоприятном течении даже в случае массивной аспирации рентгенограмма нормализуется ко 2-й нед, но повышенная пневматизация лёгких, участки фиброза, пневматоцеле могут сохраняться несколько месяцев. Летальность при аспирации мекония в случае несвоевременной санации трахеобронхиального дерева достигает 10% за счёт осложнений (утечки воздуха, инфекции).
Симптомы аспирации мекония включают тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, цианоз и снижение сатурации, хрипы и зеленовато-желтое окрашивание пуповины, ногтевого ложа и кожи. Мекониальное окрашивание может быть заметно также и в области ротоглотки и (при интубации) в гортани и трахее. Новорожденные с развитием воздушной ловушки могут иметь бочкообразную грудную клетку, а также симптомы и признаки пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы легких и пневмомедиастинума.
Диагностика аспирации мекония в родах
Диагноз подозревают, если у новорожденного имеются признаки дыхательной недостаточности при родах с мекониальным окрашиванием околоплодных вод, и подтверждают при рентгенографии грудной клетки, обнаруживая гипервентиляцию с областями ателектазов и уплощение диафрагмы. Можно увидеть жидкость в междолевых областях и плевральной полости, а также обнаружить воздух в мягких тканях и средостении. Так как меконий может провоцировать размножение бактерий, а синдром мекониальной аспирации сложно отличить от бактериальной пневмонии, следует также провести посевы крови и аспирата из трахеи.
[7], [8], [9]
Лечение аспирации мекония в родах
Неотложное лечение, показанное всем новорожденным при окрашивании околоплодных вод меконием, включает энергичное отсасывание содержимого изо рта и носоглотки с использованием аппарата Де Ли сразу после прорезывания головки и до того, как ребенок сделает первый вдох и закричит. Если при отсасывании нет следов мекония в содержимом, а ребенок выглядит активным, показано наблюдение без дальнейшего вмешательства. Если у ребенка затрудненное дыхание или отмечается угнетение дыхания, мышечный тонус снижен или отмечается брадикардия (менее 100 уд/мин), следует провести интубацию трахеи трубкой 3,5 или 4,0 мм. Аспиратор мекония, соединенный с электроотсосом, подсоединяется непосредственно к интубационной трубке, которая в дальнейшем служит как катетер для отсоса. Отсасывание продолжается, пока удаляют интубационную трубку. Повторная интубация и СДППД показаны при сохраняющейся дыхательной недостаточности, после при необходимости ребенка переводят на ИВЛ и помещают в отделение интенсивной терапии. Поскольку СДППД увеличивает риск пневмоторакса, регулярные осмотры (включая физикальное обследование и рентгенографию грудной клетки) важно проводить для обнаружения этих осложнений; о них следует в первую очередь думать у детей с интубацией трахеи, чье артериальное давление, микроциркуляция или сатурация кислорода внезапно ухудшаются.
Дополнительное лечение аспирации мекония в родах может включать сурфактанту детей на ИВЛ с высокой потребностью в кислороде, который может снизить необходимость в экстракорпоральной мембранной оксигенации. Антибактериальная терапия показана при аспирации мекония, так как он способствует росту бактерий. Начинают с цефалоспоринов и аминогликозидов. Нередко у детей с аспирацией мекония в первые сутки жизни отмечают лёгочную гипертензию, гиповолемию, патологический ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию и т.д. Необходим контроль уровня гликемии, показателей кислотно-основного состояния (КОС), ЭКГ, артериального давления, основных электролитов с последующей их коррекцией. Как правило, в первые сутки детей не кормят; со 2-го дня жизни желательно начать энтеральное питание с помощью соски или зонда в зависимости от тяжести состояния. При невозможности энтерального кормления проводят инфузионную терапию.
Лечение синдрома утечки воздуха, осложнения воздушной ловушки, обсуждается ниже.
Профилактика
Профилактику начинают с выявления вышеизложенных предрасполагающих факторов и их коррекции. Во время родов при высоком риске гипоксии плода проводят мониторинг состояния плода. Если результаты оценки свидетельствуют о критическом состоянии плода, показано родоразрешение наиболее приемлемым способом (кесарево сечение, акушерские щипцы).
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение детей, перенёсших аспирацию мекония, осуществляют участковый педиатр (1 раз в месяц), невролог и окулист (1 раз в 3 мес).
[10], [11], [12]
Какой прогноз имеет аспирация мекония в родах?
Аспирация мекония в родах обычно имеет благоприятный прогноз, хотя имеются различия в зависимости от лежащих в основе физиологических стрессоров; общая летальность несколько увеличена. Дети с синдромом аспирации мекония могут подвергаться повышенному риску развития в дальнейшем астмы.
Источник