Медсестринский процесс при хронической пневмонии
Пневмония — инфекционное заболевание воспалительного характера, поражающее важнейший орган человеческого тела — легкие. Заболевание сопровождается нарушением дыхания, повышением температуры тела, болями и возможными осложнениями со стороны других систем и органов.
В зависимости от тяжести заболевания пациент может лечиться амбулаторно или госпитализироваться в больницу для полного ухода и наблюдения за состоянием здоровья со стороны медицинского персонала.
Какие виды пневмонии требуют сестринского ухода?
Госпитализация не требуется при легкой пневмонии, и пациент может оставаться дома на время планового амбулаторного лечения и наблюдения медсестер дома.
Уход на дому
Если патологический процесс протекает в острой, тяжелой форме и с осложнениями, необходима госпитализация.
Чаще всего лечение в стационаре назначается в нескольких случаях.
- Неровная пневмония. Воспаляется по всей доле легкого. Имеет наиболее тяжелую клиническую картину.
- Очаговая пневмония. Когда невозможно получить адекватный домашний уход.
- Интерстициальная пневмония. Сопровождается дыхательной недостаточностью.
- Кроме того, при принятии решения о госпитализации пациента оцениваются возраст, сопутствующая патология, результаты лабораторных и физических исследований.
Этапы сестринского процесса при пневмонии
Процесс лечения пневмонии заключается в том, чтобы обеспечить пациенту адекватный уход и контроль за состоянием, чтобы облегчить течение болезни во время его пребывания в больнице и ускорить выздоровление.
Процесс ухода включает 5 этапов.
I этап
Оценка состояния пациента при поступлении и сбор анамнеза. Медсестра устанавливает контакт с пациентом, выявляет недомогания (одышку, боли в груди и голове, головокружение, снижение аппетита, общее недомогание и т. д.), Объясняет историю болезни, оценивает внешнее состояние пациента, измеряет температуру тела, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и др. частота дыхания.
Уход — медсестра проверяет ваше кровяное давление.
II этап
Медсестра выявляет проблемы пациента. Например, одышка указывает на то, что часть легких не может дышать; боль в груди указывает на воспаление плевры; сухой кашель свидетельствует о раздражении плевры и т. д.
III этап
На основе первых двух шагов создается план медсестринского вмешательства с конкретными целями. Например:
- Устранение одышки за один день;
- устранение лихорадки без осложнений;
- устранение боли в груди за несколько часов;
- переход от сухого кашля к влажному кашлю на 3 день.
Для каждого пункта плана описаны способы его достижения.
IV этап
Осуществление сестринского вмешательства.
V этап
Контроль эффективности ухода за больными и устранение побочных эффектов.
Основные обязанности персонала при выполнении сестринского ухода
Медперсонал должен следить за условиями в палате, осанкой и общим состоянием пациента, приемом лекарств, процедурами, питанием, гигиеной и помогать поддерживать физическую активность пациента для выполнения основной задачи по обеспечению надлежащего ухода и эффективности назначенной терапии.
Помещение
Пациента следует содержать в теплом, но хорошо вентилируемом, свежем, достаточно влажном помещении без сквозняков. Помещение следует регулярно увлажнять.
Положение тела
Медсестра помогает принять правильную и удобную осанку для пациента и учит правильному дыханию и расслаблению мышц для обеспечения полноценного отдыха. Медсестра должна регулярно контролировать положение тела, чтобы предотвратить образование пролежней и помогать пациенту менять положение каждые 2 часа. Основная часть кровати должна быть приподнята. Медперсонал следит за соблюдением постельного режима и полукровного режима.
Гигиена больного
Уход за больными включает контроль за чистотой тела и постельного белья. Открытые участки тела следует мыть каждое утро и вечер теплой водой с мылом, пациента следует мыть после дефекации, а руки следует содержать в чистоте перед едой и после туалета.
Медицинские процедуры
Прием лекарственных препаратов
Медсестра должна убедиться, что пациент принимает правильные и своевременные лекарства, которые были прописаны.лечащим врачом: муколитики, бронходилататоры, жаропонижающие, противовоспалительные, антибиотики и др.
Правильное питание и питьевой режим
Во время лихорадки пациенту следует обеспечить частое питание небольшими порциями. Основной упор следует сделать на бульоны и блюда из курицы и рыбы, овощей и молочных продуктов. В день следует выпивать до 3 литров жидкости — закуски, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральную воду без газа. Позже пациент может перейти к общему столу с контролем калорийности и пищевым питанием.
Лечебная гимнастика
Пациент должен быть обучен выполнять дыхательные упражнения во время отдыха в постели, а по мере улучшения здоровья включать в себя общие терапевтические упражнения, ходьбу, упражнения на машинах или другую физическую активность.
Кроме того, медсестра должна следить за цветом кожи, изменениями артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и лабораторных показателей на протяжении всего пребывания в больнице, а также информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья пациента, будь то ухудшение или улучшение состояния.
Оценка эффективности терапии
Если процесс медсестры проходит успешно, пребывание в больнице длится около 2 недель. Если состояние пациента не улучшается, как планировалось, пересмотрите цели медсестринского вмешательства и способы их достижения.
В случае успешной терапии пациент обязан остаться в течение одного года при регистрации в клинике у терапевта и регулярно посещать плановые осмотры, чтобы предотвратить рецидивы. Больному рекомендовано сбалансированное питание, закаливание, умеренная физическая активность, а также отказ от употребления алкоголя и курения.
Источник
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà îñòðîé ïíåâìîíèè. Àíàëèç ïðè÷èí, êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ïðè÷èíû, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà î÷àãîâîé ïíåâìîíèè. Õàðàêòåðèñòèêà ýòàïîâ ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà ïðè ïíåâìîíèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÀìÈÆÒ – ôèëèàë ÄÂÃÓÏÑ â ã.Ñâîáîäíîì
Ôàêóëüòåò ÑÏÎ – ìåäèöèíñêîå ó÷èëèùå
Îòäåëåíèå ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè
Öèêë: «Ñåñòðèíñêîå äåëî â òåðàïèè»
Òâîð÷åñêàÿ ðàáîòà
ÒÅÌÀ:«Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ïðè ïíåâìîíèè»
Èñïîëíèòåëü:
Àôàíàñüåâà
Íàòàëüÿ
Âèêòîðîâíà
2008 ã.
ÀìÈÆÒ – ôèëèàë ÄÂÃÓÏÑ â ã.Ñâîáîäíîì
Ôàêóëüòåò ÑÏÎ – Ñâîáîäíåíñêîå ìåäèöèíñêîå ó÷èëèùå
Îòäåëåíèå ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè
Ðåöåíçèÿ íà òâîð÷åñêóþ ðàáîòó
Ô.È.Î. èñïîëíèòåëÿ:Àôàíàñüåâà Íàòàëüÿ Âèêòîðîâíà
Òåìà ðàáîòû: «Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ïðè ïíåâìîíèè»
Êà÷åñòâî îôîðìëåíèÿ_______________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
Îáú¸ì ðàáîòû: âñåãî ïå÷àòíûõ ëèñòîâ _________________________
Ðàñêðûòèå òåìû ____________________________________________
Èñïîëüçîâàíèå ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ _________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Îáùåå çàêëþ÷åíèå ïî ðàáîòå: _________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ðåêîìåíäàöèè:________________________________________________
_________________________________________________________
Ðåöåíçåíò Ô.È.Î.:______________________________________________
__________________________________________________________
Äîëæíîñòü: _______________________________________________
Îöåíêà:___________________________________________________
Äàòà:_________________________________________________________
Ïëàí
Ââåäåíèå
1. Êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ: ïðè÷èíû, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
2. Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ: Ïðè÷èíû, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
3. Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ïðè ïíåâìîíèè
Èñïîëüçóåìàÿ ëèòåðàòóðà
Ââåäåíèå
Ïíåâìîíèÿ – îñòðîå âîñïàëåíèå ëåãêèõ, âîçíèêàþùåå ñàìîñòîÿòåëüíî èëè êàê îñëîæíåíèå äðóãèõ çàáîëåâàíèé, îáúåäèíÿþùåå ãðóïïó ðàçëè÷íûõ ïî ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçó âîñïàëèòåëüíûõ (÷àùå èíôåêöèîííûõ) ïðîöåññîâ, ëîêàëèçóþùèõñÿ â áðîíõèîëàõ, àëüâåîëàõ èðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ íà èíòåðñòèöèàëüíóþ òêàíü ñ âîâëå÷åíèåì ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ëåãêèõ.
Îñòðàÿ ïíåâìîíèÿ çàíèìàåò çíà÷èòåëüíîå ìåñòî ñðåäè âñåõ çàáîëåâàíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Íà çàáîëåâàåìîñòü ïíåâìîíèåé èçâåñòíîå âëèÿíèå îêàçûâàåò âðåìÿ ãîäà: ÷àñòîòà åå íàðàñòàåò â ÿíâàðå – ìàðòå è óìåíüøàåòñÿ â àïðåëå – îêòÿáðå. Çàáîëåâàåìîñòü ïîâûøàåòñÿ òàêæå âî âðåìÿ âñïûøåê ãðèïïà è ñåçîííûõ ðåñïèðàòîðíûõ âèðóñíûõ èíôåêöèé. Çàáîëåâàþò ÷àùå ìóæ÷èíû; ó äåòåé è â ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå ïíåâìîíèÿ ïðîòåêàåò îñîáåííî òÿæåëî.
 ðàçâèòèè ïíåâìîíèè îñíîâíóþ ðîëü èãðàåò èíôåêöèÿ: áàêòåðèàëüíàÿ, âèðóñíàÿ, ðåæå ãðèáêîâàÿ.  çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîöåññà ðàçëè÷àþò ïíåâìîíèþ, ïîðàæàþùóþ äîëþ, – ýòî êðóïîçíàÿ, èëè ïëåâðîïíåâìîíèÿ, è ïîðàæàþùóþ îãðàíè÷åííûé ó÷àñòîê (äîëüêó), – ýòî î÷àãîâàÿ, èëè áðîíõîïíåâìîíèÿ. Î÷àãè âîñïàëåíèÿ ìîãóò áûòü åäèíè÷íûìè è ìíîæåñòâåííûìè; âîçìîæíî èõ ñëèÿíèå (ñëèâíàÿ ïíåâìîíèÿ); îíè ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ îäíîâðåìåííî è â ðàçíûõ ó÷àñòêàõ îáîèõ ëåãêèõ, ïðåèìóùåñòâåííî â íèæíèõ îòäåëàõ.
1. Êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ: ïðè÷èíû, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
Êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ
Êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ – ýòî îñòðûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, çàõâàòûâàþùèé âñþ äîëþ ëåãêîãî èëè åå çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü; õàðàêòåðèçóåòñÿ îïðåäåëåííîé öèêëè÷íîñòüþ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé è ñòàäèéíîñòüþ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ â òèïè÷íîé ôîðìå âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, íî ïî-ïðåæíåìó îòëè÷àåòñÿ êëèíè÷åñêèì òå÷åíèåì.
Ïðè÷èíû
Âîçáóäèòåëåì ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ îñîáûé ïíåâìîêîêê (Ôðåíêåëÿ – Âåêñåëüáàóìà), ðåæå äðóãàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ôëîðà: ïàëî÷êà Ôðèäëåíäåðà, ñòðåïòîêîêê, ñòàôèëîêîêê è ïð.
Íàèáîëåå ÷àñòî êðóïîçíîé ïíåâìîíèåé áîëåþò ëþäè îñëàáëåííûå, ïîäâåðæåííûå ðàçëè÷íîãî õàðàêòåðà âðåäíûì âîçäåéñòâèÿì. Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ íàðóøåíèåì êðîâîîáðàùåíèÿ â ìàëîì êðóãå, îñòðûå è õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, àâèòàìèíîçû è ïð. ñëóæàò ôàêòîðàìè, ñïîñîáñòâóþùèìè åå ðàçâèòèþ.  êà÷åñòâå ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ìîìåíòîâ áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò ðåçêèå êîëåáàíèÿ òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåãî âîçäóõà, ïåðåîõëàæäåíèå.
Êëèíèêà
Òèïè÷íàÿ êàðòèíà êðóïîçíîé ïíåâìîíèè õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì íà÷àëîì: ïîòðÿñàþùèé îçíîá, ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39-40°Ñ. Óæå âî âðåìÿ îçíîáà èëè âñêîðå ïîñëå íåãî íà÷èíàåò áåñïîêîèòü íîþùàÿ áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè âäîõå è êàøëå. Îáû÷íî, íî íå âñåãäà òàêàÿ áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ. Îñîáî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî áîëü íå âñåãäà ñîîòâåòñòâóåò ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà. Èíîãäà ïðè íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè áîëü âîçíèêàåò â îáëàñòè æèâîòà, ñèìóëèðóÿ îñòðûé àïïåíäèöèò, ïðèñòóï æåë÷íîêàìåííîé èëè ïî÷å÷íîé êîëèêè. Ðàíî ïðèñîåäèíÿåòñÿ îäûøêà. Êàøåëü â íà÷àëå ñóõîé, à ÷åðåç 1-2 äíÿ ïîÿâëÿåòñÿ êðîâÿíèñòàÿ («ðæàâàÿ») ìîêðîòà.
Ïðè îáùåì îñìîòðå â ýòîé ñòàäèè – ñòàäèè íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ – îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ ùåê (ðóìÿíåö), áîëåå âûðàæåííàÿ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ; íåðåäêî íà ãóáàõ è êðûëüÿõ íîñà ìîæíî çàìåòèòü âûñûïàíèÿ – ãåðïåñ. Ïðè äûõàíèè îòìå÷àåòñÿ îòñòàâàíèå ïîðàæåííîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âûñëóøèâàþòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå è òàê íàçûâàåìàÿ íà÷àëüíàÿ êðåïèòàöèÿ. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ïîðàæåííîé äîëåé èìååò òèìïàíè÷åñêèé îòòåíîê, òàê êàê â àëüâåîëàõ èìåþòñÿ îäíîâðåìåííî è âîçäóõ, è æèäêîñòü.
Âî âòîðîé ñòàäèè – ñòàäèè ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ – àëüâåîëû çàïîëíÿþòñÿ ýêññóäàòîì è ñâåðíóâøèìñÿ ôèáðèíîì, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ëåãêîå óïëîòíÿåòñÿ. Ñ ýòîãî ìîìåíòà íàðàñòàåò òóïîñòü íàä ïîðàæåííûì ó÷àñòêîì ëåãêèõ, à ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî òÿæåëîå, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ íå òîëüêî ðàçìåðàìè âûêëþ÷åííîé èç äûõàíèÿ ÷àñòè ëåãêîãî, íî è âûðàæåííûìè ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè. Íàáëþäàþòñÿ ó÷àùåííîå ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå (äî 30-40 â ìèíóòó), ñåðäöåáèåíèå (100-200 â ìèíóòó), ìîæåò ñíèæàòüñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Àïïåòèò ó áîëüíîãî ïàäàåò èëè èñ÷åçàåò âñëåäñòâèå âûñîêîé òåìïåðàòóðû òåëà è îáùåãî òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ. ßçûê ñóõîé è îáëîæåí ñåðûì íàëåòîì. Êèøå÷íèê ôóíêöèîíèðóåò âÿëî, îáû÷íî áûâàåò çàïîð.
Ñòðàäàåò íåðâíàÿ ñèñòåìà: íàðóøàåòñÿ ñîí, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ãàëëþöèíàöèè è áðåä, îñîáåííî ó ëèö, ñòðàäàþùèõ àëêîãîëèçìîì. Áîëüíîé èñïûòûâàåò ñòðàõ, æåëàíèå êóäà-òî áåæàòü, ìîæåò âûïðûãíóòü â îêíî. Äåæóðíûé ïåðñîíàë äîëæåí áäèòåëüíî ñëåäèòü çà òàêèì áîëüíûì.
Ïîñëå êðèçèñà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ, îí íà÷èíàåò áûñòðî ïîïðàâëÿòüñÿ. Íà÷èíàåòñÿ çàêëþ÷èòåëüíàÿ ñòàäèÿ òå÷åíèÿ êðóïîçíîé ïíåâìîíèè – ñòàäèÿ ðàçðåøåíèÿ. Óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî ìîêðîòû. Ðàçæèæàåòñÿ ýêññóäàò, âîçäóõ ñíîâà íà÷èíàåò ïðîíèêàòü â àëüâåîëû, âñëåäñòâèå ÷åãî ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà óìåíüøàåòñÿ, ïîÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé îòòåíîê åãî. Áðîíõèàëüíîå äûõàíèå îñëàáåâàåò, âíîâü íà÷èíàåò âûñëóøèâàòüñÿ êðåïèòàöèÿ. Åñëè â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ ïëåâðà (ó 1/4 áîëüíûõ), òî âûñëóøèâàåòñÿ øóì òðåíèÿ ïëåâðû. Ïëåâðèò ïðè êðóïîçíîé ïíåâìîíèè, ëå÷åííîé àíòèáèîòèêàìè, ïðîòåêàåò ëåã÷å, íå ïðèâîäèò ê íàãíîèòåëüíûì ïðîöåññàì. Îñëîæíåíèÿ êðóïîçíîé ïíåâìîíèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, õîòÿ íå èñêëþ÷àåòñÿ ðàçâèòèå ìèîêàðäèòà, î÷àãîâîãî íåôðèòà è ìåíèíãèòà ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ.
Òàêàÿ æå ñòàäèéíîñòü îòìå÷àåòñÿ â ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ â ëåãêèõ: âíà÷àëå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, çàòåì ïîÿâëåíèå î÷àãîâ çàòåìíåíèÿ, êîòîðûå ñëèâàþòñÿ, è îáðàçîâàâøàÿñÿ òåíü îáû÷íî ñîîòâåòñòâóåò äîëå ëåãêîãî. Âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîé ïðîçðà÷íîñòè ëåãêèõ ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííî èäëèòñÿ äî 2-3 íåä.
Ëå÷åíèå
Áîëüíûõ êðóïîçíîé ïíåâìîíèåé ñëåäóåò ãîñïèòàëèçèðîâàòü. Íàçíà÷àþò ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì. Ïîìåùåíèå, ãäå íàõîäèòñÿ áîëüíîé, äîëæíî ïðîâåòðèâàòüñÿ è áûòü òåïëûì. Áîëüíîìó ïîêàçàíà ùàäÿùàÿäèåòà ñ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì âèòàìèíîâ. Ïèùà äîëæíà áûòü ïîëóæèäêîé, ïèòàòåëüíîé.  ïåðâûå äíè áîëåçíè, êîãäà îáåñïå÷èâàåòñÿ ñòðîãîå íàáëþäåíèå äåæóðíîãî ïåðñîíàëà çà áîëüíûì, åãî êîðìÿò. Êîðìèòü áîëüíîãî íóæíî ïîíåìíîãó è ÷àùå, ÷åì îáû÷íî. Ïîëåçíî îáèëüíîå ïèòüå: êëþêâåííûé ìîðñ, ôðóêòîâûå ñîêè, ÷àé ñ ëèìîíîì, ìèíåðàëüíûå âîäû.
Ñ ïåðâûõ ÷àñîâ çàáîëåâàíèÿ áîëüíîìó ïðîâîäÿò àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ àíòèáèîòèêàìè èëè ñóëüôàíèëàìèäàìè; íàçíà÷àþò ñîñóäèñòûå ñðåäñòâà: êîôåèí, êàìôîðó; ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè – ñòðîôàíòèí, ïðåïàðàòû äèãèòàëèñà.
Èç àíòèáèîòèêîâ ïðåæäå âñåãî ïîêàçàí áåíçèëïåíèöèëëèí. Ïðåïàðàò ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî â ñóòî÷íîé äîçå 2000000-3000000 ÅÄ â 4-6 ïðèåìîâ. Ýôôåêòèâíû ïîëóñèíòåòè÷åñêèåïåíèöèëëèíû: àìïèöèëëèí, îêñàöèëëèí, àìïèîêñ; ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ïåíèöèëëèíà – ïðåïàðàòû èç ãðóïïû öåôàëîñïîðèíîâ (êåôçîë, öåïîðèí è äð. ïî 2 ã â ñóòêè â 2 ïðèåìà).
Èç ñóëüôàíèëàìèäíûõ ïðåïàðàòîâ ëó÷øå íàçíà÷àòü ïðîëîíãèðîâàííûå ñðåäñòâà (ñóëüôàäèìåòîêñèí) èëè êîìáèíèðîâàííûå (áèñåïòîë). Ïàäåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî íîðìàëüíîé íå ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ îòìåíû àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Íåîáõîäèì ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü.
Ïîëîæèòåëüíîå âîçäåéñòâèå îêàçûâàåò êèñëîðîäíàÿ òåðàïèÿ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîé ìàñêè, êèñëîðîäíîé ïàëàòêè. Èç ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ñðåäñòâ ïðèìåíÿþò ïðè ñèëüíîì êàøëå â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ êîäåèí, â ïåðèîä ðàçðåøåíèÿïíåâìîíèè – îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà (òåðìîïñèñ, èïåêàêóàíà, îáèëüíîå ùåëî÷íîå ïèòüå è äð.). Õîðîøî äåéñòâóþò ãîð÷è÷íèêè è áàíêè. Âî èçáåæàíèå ðàçäðàæåíèÿ ïîñëå áàíîê è ãîð÷è÷íèêîâ íåîáõîäèìî íàñóõî âûòåðåòü êîæó è ñäåëàòü ëåãêèé ìàññàæ.
Íåîáõîäèìî ïîñòîÿííîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûì â ïåðâûå äâà ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïîðàæåíèÿ ïîëîñòè ðòà ñëåäóåò ïðîòèðàòü äåñíû, ñëèçèñòûå îáîëî÷êè íåáà, ùåê, ÿçûêà 2% ðàñòâîðîì ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ èëè ñëàáûì ðàñòâîðîì ïåðìàíãàíàòà êàëèÿ. Ïðè ïîÿâëåíèè â óãëàõ ðòà, íà êðûëüÿõ íîñà ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé ýòè ó÷àñòêè íóæíî ñìàçàòü öèíêîâîé ìàçüþ. Âàæíî ñëåäèòü çà äåÿòåëüíîñòüþ êèøå÷íèêà; ïðè çàïîðàõ ñòàâÿò î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó. Ñ ìîìåíòà ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà áîëüíîé äîëæåí çàíèìàòüñÿ äûõàòåëüíîé ãèìíàñòèêîé.  ïåðâûå äíè åå ïðîâåäåíèÿ ìåòîäèñò çàíèìàåòñÿ ñ áîëüíûì â ïàëàòå. Ïðàâèëüíîå ëå÷åíèå ïðèâîäèò ê ïîëíîìó âûçäîðîâëåíèþ. Ïðè íåñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè è íåâûïîëíåíèè áîëüíûì âðà÷åáíûõ ðåêîìåíäàöèé âîçìîæíî ðàçâèòèå àáñöåññà ëåãêîãî.
Ïðîôèëàêòèêà
Êïðîôèëàêòè÷åñêèì ìåðîïðèÿòèÿì îòíîñÿòñÿ çàêàëèâàíèå îðãàíèçìà, ðàöèîíàëüíàÿ ôèçè÷åñêàÿ êóëüòóðà. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé, ñîáëþäàòü ãèãèåíó òðóäà, îñîáåííî íà ïðåäïðèÿòèÿõ ñòàëåëèòåéíîé è õèìè÷åñêîé ïðîìûøëåííîñòè. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå ãîäà.
2. Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ: ïðè÷èíû, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
Î÷àãîâàÿïíåâìîíèÿ
Ïîä òåðìèíîì «î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ» îáúåäèíÿþòñÿ ðàçíîîáðàçíûå ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäåíèþ è êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ôîðìû ïíåâìîíèè, îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ âîâëå÷åíèå â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ ëåãêîãî â ïðåäåëàõ ñåãìåíòà, äîëüêè èëè àöèíóñà. Î÷åíü ÷àñòî î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ ïîðàæåíèÿ áðîíõîâ, ÷òî äàëî ïîâîä íàçûâàòü åå áðîíõîïíåâìîíèåé.
Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ ìîæåò âîçíèêíóòü êàê ñàìîñòîÿòåëüíîå çàáîëåâàíèå (ïåðâè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ) èëè ðàçâèòüñÿ íà ôîíå ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ (âòîðè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ).  íàñòîÿùåå âðåìÿ âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå, ÷åì êðóïîçíàÿ.
Ïðè÷èíû
 êà÷åñòâå âîçáóäèòåëÿ áðîíõîïíåâìîíèè ìîæåò âûñòóïàòü ñàìàÿ ðàçíîîáðàçíàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ôëîðà.  îòíîñèòåëüíî áîëüøîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ îñòðàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ âûçûâàåòñÿ âèðóñàìè (ïíåâìîíèè ïðè ãðèïïå, îðíèòîçå). Íåðåäêî ïðè÷èíîé ïíåâìîíèè ÿâëÿþòñÿ ñî÷åòàíèÿ âèðóñîâ è áàêòåðèé. Âñå áîëüøåå çíà÷åíèå â âîçíèêíîâåíèè î÷àãîâîé ïíåâìîíèè ïðèîáðåòàþò ìèêîïëàçìû (ôèëüòðóþùèåñÿ àãåíòû, íå îòíîñÿùèåñÿ íè ê áàêòåðèÿì, íè ê âèðóñàì) è ãðèáû (êàíäèäû, àñïåðãåëëû è äð.).
 ïîñëåäíèå ãîäû â êà÷åñòâå âîçáóäèòåëÿ ïíåâìîíèè ïðè òàê íàçûâàåìîé áîëåçíè ëåãèîíåðîâ âûäåëåíà ëåãèîíåëëà; ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ ÑÏÈÄîì ÿâëÿåòñÿ ÷àùå âñåãî ïíåâìîíèÿ, âûçâàííàÿ ïðîñòåéøèìè – ïíåâìîöèñòàìè.
Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ âîçíèêàåò ÷àùå ó ëèö, ñòðàäàþùèõ äðóãèìè îñòðûìè èëè õðîíè÷åñêèìè áîëåçíÿìè, âêëþ÷àÿ îïóõîëè è äèàáåò, ó ïåðåí¸ñøèõ îïåðàöèè, òðàâìû.  ñâÿçè ñ äëèòåëüíûì âûíóæäåííûì ïîëîæåíèåì áîëüíîãî íà ñïèíå (ïðè ïåðåëîìàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, èíôàðêòå ìèîêàðäà, èíñóëüòå) âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ âåíòèëÿöèè ëåãêèõ è çàñòîéíûõ ÿâëåíèé â íèõ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ãèïîñòàòè÷åñêàÿ (çàñòîéíàÿ) ïíåâìîíèÿ.
×àñòî î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ âîçíèêàåò íà ôîíå õðîíè÷åñêèõ áîëåçíåé ëåãêèõ (õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, áðîíõîýêòàòè÷åñêàÿ áîëåçíü è äð.). Ñóùåñòâåííóþ ðîëü èãðàåò çàêóïîðêà ñëèçèñòûìè èëè ãíîéíûìè ïðîáêàìè ìåëêèõ áðîíõîâ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì àòåëåêòàçîâ â ëåãî÷íîé òêàíè, ïðèâîäÿùèõ ê î÷àãîâîé ïíåâìîíèè.
Íåðåäêî î÷àãîâîé ïíåâìîíèè ïðåäøåñòâóåò êàòàðàëüíîå ñîñòîÿíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: èíôåêöèÿ, ðàñïðîñòðàíÿé íà ðàñïîëîæåííûå íèæå îòäåëû äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ïðèâîäèò ê áðîíõîïíåâìîíèè.
Êëèíèêà
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ óñòàíîâèòü íå óäàåòñÿ.  òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ, îñîáåííî ó ìîëîäûõ ëþäåé, çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî: òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 38-38,5° Ñ, ïîÿâëÿåòñÿ èëè óñèëèâàåòñÿ êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû; âîçìîæíà îäûøêà. Ëèõîðàäêà îáû÷íî êðàòêîâðåìåííàÿ (2-4 ñóò), èìååò íåïðàâèëüíûé õàðàêòåð.
Äàííûå ôèçèêàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè çàâèñÿò îò ðàñïîëîæåíèÿ î÷àãà. Ïðè öåíòðàëüíîì ðàñïîëîæåíèè î÷àãà èëè íåáîëüøèõ ïåðèôåðè÷åñêè ðàñïîëîæåííûõ î÷àãàõ íå íàáëþäàåòñÿ ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ è óêîðî÷åíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Åñëè î÷àã ðàñïîëîæåí ïîâåðõíîñòíî, íà ñîîòâåòñòâóþùåì ó÷àñòêå ãðóäíîé êëåòêè ïðîñëóøèâàþòñÿ áîëåå æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêî-ïóçûð÷àòûå çâîíêèå õðèïû. Ïðè ñîïóòñòâóþùåì áðîíõèòå âûñëóøèâàþòñÿ è ñóõèå õðèïû. Èçìåíåíèÿ â äðóãèõ îðãàíàõ, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóþò.  êðîâè îáû÷íî óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñ ïàëî÷êîÿäåðíûì ñäâèãîì, èíîãäà (îñîáåííî ïðè âèðóñíîé èíôåêöèè) íàáëþäàåòñÿ ëåéêîïåíèÿ.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè î÷àãîâîé ïíåâìîíèè ìîæåò áûòü ðàçíîîáðàçíîé. Êàê ïðàâèëî, èìåþòñÿ ÷åòêèå î÷àãè çàòåìíåíèÿ (ðèñ. 15), íåðåäêî ìíîæåñòâåííûå. Ïðè îãðàíè÷åííîé ìåëêîî÷àãîâîé ïíåâìîíèè âûðàæåííûõ èçìåíåíèé ìîæåò íå áûòü; îòìå÷àåòñÿ ëèøü èçìåíåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà.
Òå÷åíèå î÷àãîâîé ïíåâìîíèè è å¸ èñõîäû ÷ðåçâû÷àéíî ðàçíîîáðàçíû è çàâèñÿò îò ìíîãèõ óñëîâèé, ñðåäè êîòîðûõ âàæåí õàðàêòåð âîçáóäèòåëÿ, à äëÿ âòîðè÷íîé ïíåâìîíèè – õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ, íà ôîíå êîòîðîãî îíà ðàçâèâàåòñÿ. Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ îáû÷íî ïðîòåêàåò áîëåå äëèòåëüíî è âÿëî, ÷åì êðóïîçíàÿ.  ïîñëåäíèå ãîäû îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ çàòÿæíîå òå÷åíèå îñòðîé ïíåâìîíèè. Ïðè ïíåâìîíèè, âûçâàííîé ñòàôèëîêîêêàìè, âîçìîæíî ðàçâèòèå òàêîãî îñëîæíåíèÿ, êàê àáñöåäèðîâàíèå.
Ëå÷åíèå
Ïðè ëå÷åíèè î÷àãîâûõ ïíåâìîíèé ñëåäóåò ïðèäåðæèâàòüñÿ òåõ æå ïðèíöèïîâ, ÷òî è ïðè ëå÷åíèè êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Áîëüøóþ ðîëü, ÷åì ïðè êðóïîçíîé ïíåâìîíèè, â âûáîðå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè èãðàþò âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íåìó øèðîêîãî ñïåêòðà àíòèáèîòèêîâ. Òàê, ïðè ïíåâìîíèè, âûçâàííîé ìèêîïëàçìàìè, ýôôåêòèâåí ýðèòðîìèöèí èëè òåòðàöèêëèí. Ïíåâìîíèÿ ïðè áîëåçíè ëåãèîíåðîâ ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ ýðèòðîìèöèíîì èëè ðèôàìïèöèíîì.
Ïðîôèëàêòèêà
Ïðåæäå âñåãî, íóæíà ïðîôèëàêòèêà ãðèïïà, áðîíõèòà; ïðîâåäåíèå ìåðîïðèÿòèé, ïîâûøàþùèõ îáùóþ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà. Ïðåäóïðåæäåíèå ãèïîñòàòè÷åñêîé ïíåâìîíèè çàêëþ÷àåòñÿ â òùàòåëüíîì óõîäå çà áîëüíûìè, ñòðàäàþùèìè òÿæåëûìè òåðàïåâòè÷åñêèìè è õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, íàõîäÿùèìèñÿ â ïàññèâíîì ïîëîæåíèè.
3. Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ïðè ïíåâìîíèè
Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ è íåîòúåìëåìûõ ïîíÿòèé ñîâðåìåííûõ ìîäåëåé ñåñòðèíñêîãî äåëà.
Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ âêëþ÷àåò â ñåáÿ îáñóæäåíèå ñ ïàöèåíòîì è (èëè) åãî áëèçêèìè âñåõ âîçìîæíûõ ïðîáëåì (î íàëè÷èè íåêîòîðûõ èç íèõ ïàöèåíò è íå ïîäîçðåâàåò), ïîìîùü â èõ ðåøåíèè â ïðåäåëàõ ñåñòðèíñêîé êîìïåòåíöèè.
Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ñîñòîèò èç 5 ýòàïîâ:
ñåñòðèíñêîå îáñëåäîâàíèå (ñáîð èíôîðìàöèè î ïàöèåíòå);
ñåñòðèíñêàÿ äèàãíîñòèêà (îïðåäåëåíèå ïîòðåáíîñòåé);
îïðåäåëåíèå öåëåé è ïëàíèðîâàíèå óõîäà;
ðåàëèçàöèÿ ïëàíà óõîäà;
îöåíêà è êîððåêöèÿ óõîäà â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè.
I ýòàï
Ñåñòðèíñêîå îáñëåäîâàíèå.
Îöåíêà îáùåãî ñîñòîÿíèÿ è æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé: ñîçíàíèÿ, äûõàíèÿ (òàõèïíîý), êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âèçóàëüíàÿ îöåíêà ìîæåò âûÿâèòü:
– áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ;
– àêðîöèàíîç;
– ãåðïåòè÷åñêèå âûñûïàíèÿ;
– îòñòàâàíèå ïîðàæ¸ííîé ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà, àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà, ïîäñ÷åò ×ÑÑ (òàõèêàðäèÿ).
Èçìåðåíèå ÀÄ (ìîæåò áûòü àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ).
Èññëåäîâàíèå ë¸ãêèõ ìîæåò âûÿâèòü:
– óêîðî÷åíèå (òóïîñòü) ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ïîðàæ¸ííûì ó÷àñòêîì ë¸ãêèõ;
– óñèëåíèå áðîíõîôîíèè è ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ;
– àóñêóëüòàòèâíî – îñëàáëåíèå äûõàíèÿ íà îãðàíè÷åííîì ó÷àñòêå, ëîêàëüíî âûñëóøèâàåìîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû èëè èíñïèðàòîðíàÿ êðåïèòàöèÿ.
Èçìåðåíèå òåìïåðàòóðû (õàðàêòåðíà ëèõîðàäêà >38 °Ñ).
Èçìåðåíèå ÀÄ.
Ñîáèðàåì ñâåäåíèÿ î ïðèíèìàåìûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòàõ.
II ýòàï
Äèàãíîñòèðîâàíèå èëè îïðåäåëåíèå ïðîáëåì ïàöèåíòà: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, êàøåëü, ìîêðîòà, îäûøêà, ïîòëèâîñòü, ïëîõîé ñîí, ïëîõîé àïïåòèò.
Íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå: ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòåëüíûé ðåæèì, îáèëüíîå ïèòü¸.
III ýòàï
Ïëàíèðîâàíèå ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ.
1. Îáåñïå÷èòü ñîáëþäåíèå áîëüíûì ïðåäïèñàííîãî ðåæèìà.
2. Ïðè ïîâûøåííîé òåìïåðàòóðå – óõîä çà ëèõîðàäÿùèì áîëüíûì.
3. ׸òêî è ñâîåâðåìåííî âûïîëíÿòü íàçíà÷åíèÿ âðà÷à.
4. Ñëåäèòü çà ÷àñòîòîé è õàðàêòåðîì äûõàíèÿ, ïóëüñîì è ÀÄ.
5. Ñëåäèòü çà êîëè÷åñòâîì è õàðàêòåðîì ìîêðîòû.
6. Ñëåäèòü çà ðåãóëÿðíîé ñìåíîé áåëüÿ.
7. Êîíòðîëèðîâàòü êà÷åñòâî è ðåæèì ïèòàíèÿ ïàöèåíòà.
8. Îáó÷èòü áîëüíîãî äûõàòåëüíûì è äðåíàæíûì óïðàæíåíèÿì.
Ìîòèâàöèÿ: äëÿ îáëåã÷åíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
IV ýòàï
Îñóùåñòâëåíèå ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ ïî ñîñòàâëåííîìó ïëàíó.
Öåëü: 1. Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîääåðæêà áîëüíîãî.
2. Ïðîôèëàêòèêà è áîðüáà ñ îñëîæíåíèÿìè.
3. Ðåæèì, äèåòà, âûïîëíåíèå âñåõ íàçíà÷åíèé âðà÷à.
V ýòàï
Íà ïÿòîì ýòàïå ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà îöåíèâàåò ýôôåêòèâíîñòü ñåñòðèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà è ñòåïåíü äîñòèæåíèÿ ïîñòàâëåííîé öåëè è ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîèçâîäèò êîððåêòèðîâêó.
Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà ñîîáùàåò ïàöèåíòó ðåçóëüòàò îöåíêè: îí äîëæåí çíàòü, íàñêîëüêî óñïåøíî ñïðàâèëñÿ ñ ïîñòàâëåííîé çàäà÷åé.
Îöåíêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ñåñòðîé íåïðåðûâíî, èíäèâèäóàëüíî. Åñëè ïðîáëåìà ðåøåíà, ñåñòðà äîëæíà îáîñíîâàííî óäîñòîâåðèòü â ñåñòðèíñêîé èñòîðèè áîëåçíè. Åñëè öåëè íå óäàëîñü äîñòèãíóòü, ñëåäóåò âûÿñíèòü ïðè÷èíû íåóäà÷è è âíåñòè íåîáõîäèìóþ êîððåêòèðîâêó â ïëàí ñåñòðèíñêîé ïîìîùè.  ïîèñêàõ îøèáêè íåîáõîäèìî åùå ðàç ïîýòàïíî ïðîàíàëèçèðîâàòü âñå äåéñòâèÿ ìåäñåñòðû.
Èñïîëüçóåìàÿëèòåðàòóðà
1. Ó÷åáíîå ïîñîáèå «Âíóòðåííèå áîëåçíè» Í.È.Ôåäþêîâè÷ 2000ã.
2. È.À.Áåðåæíîâà «Ñïðàâî÷íèê ìåäñåñòðû» 2005ã.
3. Â.È.Ìàêîëêèí, Ñ.È.Îâ÷àðåíêî, Í.Í.Ñåìåíêîâ «Âíóòðåííèå áîëåçíè»
4. Â.È.Ìàêîëêèí, Ñ.È.Îâ÷àðåíêî, Í.Í.Ñåìåíêîâ «Ñåñòðèíñêîå äåëî â òåðàïèè» 2002ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник