Медицинская карта стационарного больного при пневмонии
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные
жалобы:
– повышение температуры
тела, озноб;
–
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
– одышка;
– боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.
В
анамнезе должно быть отражено:
– с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
– с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
– как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);
– когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
– была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
– принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);
– обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
– наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический
анамнез:
– выезд
пациента за пределы города, когда, куда;
– контакт с
инфекционными больными;
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных:
– оценить
тяжесть состояния;
– указать
положение пациента и состояние кожных покровов;
– измерение
температуры тела;
– указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
– отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;
– отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;
– указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.
Пример:
«Внебольничная
пневмония»:
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
, . . . .
. ,
, , , , .
https://www.allbest.ru/
https://www.allbest.ru/
2
16.04.13. 22:30
: , (), 72_ ,
: , ()
: , – , ()
_7
———- –
…____N
_
_52 ( , 1 – , 1 -)
, , ._
: , ( ), _ , ; ( )
___
()
___ (II)_____ – __Rh(+)
:
_______________
____
,
_ , 6
( , , , , 6 )
__
_
_ 39,2, , , , , ,
:
1. , _ 39,2; , ,
2. : , , , ,
3. (, , ) ___
4. __
5. : ,
6. : , , , , _, , ,
7. _, , , ,
8. _14.04.13._ _14.04. ( ), , , 38,1; , , (15.04.) 37,2, ; , , , 37,8, , (16.04) 37,0; , , , ; , 39,2; , 2
: ,
9. _
10. ( , .) _
11. _
:
1. , __ ,
2. : , , . _
3. , _, , , , ,
4. (, , ) _ 18
5. –
, , , , , , , ______ , , ; — )______
6. ( , , ) __ ( )_
7. ( ) _, , _
8. (, , , , ) 15 ,
9. (, , , , ) _; –
10. ( , , , ) _, , , ;
11. : (): , , , , , , .
( )
1. : , , .
2. : , , .
3. __175 ______ ___76 _____ ___75
4. __39,2_____
5. :
(, , , , )
_______ __
___
, , , , ______
, , , ( )
: , _______________
: _____ ____
, ,
6. : , ___
7. – ( ):
(): , ____
____
____
; , ____
: , ____
( , ) __
8. :
: , _ _28 .
: , , , , (, )
: , ,
– : ,
: , (),
: , , , , , –,
:__15 _
9. – :
(, , , , , ) __118 . _, _
: _100/60 . ., __100/65 . .
()
? (, , , )
? ( , , )
? (, , , , )
?
? (, )
? ,
?
: , () ___
__
__
___
10. – :
: , , , ____
: , ____
: , _____ : , _____ , : , ____
___
___
, __
___
_____
: , , , , : , ,
: , , ___
: , ___
: , __
: , , , __
11. :
: , , , , ,
, : , ,
: , ; : , , ,
___
, ____
12. :
: , ;
– : , ;
: , .
13. :
: , , ; __
: , ___: , ; : , __
, , ________________________________
14. () : : (, : , ) __
15. () _ , , _
(): , , , , , , , , , , , , , .
Ampicillinum-Natrium | Bromhexinum | Mucaltinum | Neohaemodesum | |
, , , | , , | , , | , | |
, | /; 3 | Per os, 3 | Per os, 3 | / ., 1 |
0,5 | 0,016 ( 2 .) | 0,05 (1 .) | 200 | |
(, ..) | , | , , | ||
Analginum 50% | Dimedrolum 1% | Ascorbic Acid 5% | Linex | |
, | , | , . | ||
, | , , | . . | . . | |
, | /, 1 | /, 1 | / ., 1 | Per os, 3 |
2 | 1 | 4 | 2 | |
, , , | , , . |
, | |
17.04. 17.04. 17.04. 17.04. 17.04. 17.04. RW, , 17.04. | Er – 4,810 12/, Hb – 152 /, . – 0,95; – 1810 9/; Tr – 28010 9/; – 7%; -45%; – 37%; – 7%; – 34 / – 80 /; – – 0,6 /; – 11,3 /; -37 /; – 41 /; – 5,2 /; – 82 / – -; – ; . – 1021; Ph – ; – abs; – abs; – 2 /; – 2-3 / . , . – -; – -; – ; -2 /; – 25-35%; – 2%; – 1-2 /; – , -118 . , ., . |
17.04.13 | 18.04.13 | 20.04.13 | 22.04.13 | 24.04.13 | 26.04.13 | 30.04.13 | |
15 | 15 | 15 | 15 | 15 | 15 | 15 | |
, , , , , | , , , , , , | , , , , , | , , | – , , , | , | ||
, 6-7 | , 7-8 | , 7-8 | , 7-8 | , 6-7 | , 5 | , 6-7 | |
(, ) | |||||||
(, , , , ..) | , | , | , | , | -, | , | , |
118 . | 110 . | 98 . | 92 | 82 . | 78 . | 80 | |
100/60 | 110/70 | 110/75 | 110/70 | 100/60 | 120/80 | 120/80 | |
28 | 26 | 26 | 24 | 22 | 20 | 20 | |
(, ) | 38,6 | 38,3 | 37,9 | 37,7 | 37,3 | 37,0 | 36,9 |
30 . | Sol.Analgini 50%-2ml (/) | 1 | . |
, | ||
17.04. 18.04. 20.04 22.04. 24.04. 26.04. 30.04 | , . , , s, ; . , , . , , RW,, . . . : Tab.Bromhexini 0,08 – 2 3 Tab.Mucaltini 0,05 – 1 3 Caps.Linexi – 2 3 : Sol.Analgini 50%-2ml – / Sol.Dimedroli 1%-1ml – / Sol.Neohaemodesi 200 ml (/ ) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (/ ) 10 . – Sol.Ampicillini natrii – / 15 4 15 , , s, ; . : Tab.Bromhexini 0,08 – 2 3 Tab.Mucaltini 0,05 – 1 3 Caps.Linexi – 2 3 15 4 : Sol.Analgini 50%-2ml – / Sol.Dimedroli 1%-1ml – / Sol.Neohaemodesi 200 ml (/ ) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (/ ) 10 . – Sol.Ampicillini natrii – / , , s, ; : Tab.Bromhexini 0,08 – 2 3 Tab.Mucaltini 0,05 – 1 3 Caps.Linexi – 2 3 : Sol.Analgini 50%-2ml – / Sol.Dimedroli 1%-1ml – / Sol.Neohaemodesi 200 ml (/ ) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (/ ) 10 . – Sol.Ampicillini natrii – / , ( , ) , , s, ; : Tab.Bromhexini 0,08 – 2 3 Tab.Mucaltini 0,05 – 1 3 Caps.Linexi – 2 3 : Sol.Analgini 50%-2ml – / Sol.Dimedroli 1%-1ml – / Sol.Neohaemodesi 200 ml (/ ) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (/ ) 10 . – Sol.Ampicillini natrii – / , , s, ; : Tab.Bromhexini 0,08 – 2 3 Tab.Mucaltini 0,05 – 1 3 Caps.Linexi – 2 3 : Sol.Analgini 50%-2ml – / Sol.Dimedroli 1%-1ml – / Sol.Neohaemodesi 200 ml (/ ) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (/ ) 10 . – Sol.Ampicillini natrii – / , , s, ; : Tab.Bromhexini 0,08 – 2 3 Tab.Mucaltini 0,05 – 1 3 Caps.Linexi – 2 3 : Sol.Analgini 50%-2ml – / Sol.Dimedroli 1%-1ml – / Sol.Neohaemodesi 200 ml (/ ) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (/ ) 10 . – Sol.Ampicillini natrii – / , , s, ; : Tab.Bromhexini 0,08 – 2 3 Tab.Mucaltini 0,05 – 1 3 Caps.Linexi – 2 3 : Sol.Analgini 50%-2ml – / Sol.Dimedroli 1%-1ml – / Sol.Neohaemodesi 200 ml (/ ) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (/ ) 10 . – Sol.Ampicillini natrii – / | , , |
__N1960 , _ 2_ 16 __ _2013_ . _.
:
39,2 ., , , , , , , ,
, :
, , –
( , , ):
. (36,7); , , , , , . .
:
. .
..
Allbest.ru
…
, . . . . . .
[974,3 K], 01.03.2016
. . , .
[33,9 K], 24.01.2017
, . . . . . . .
[19,1 K], 11.01.2015
. . . .
[710,8 K], 19.02.2017
: . , , . , .
[183,8 K], 06.02.2014
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные жалобы:
– повышение температуры тела, озноб;
– появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
– одышка;
– боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
В анамнезе должно быть отражено:
– с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
– с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
– как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);
– когда появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
– была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
– принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП (если не получал указать);
– обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
– наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический анамнез:
– выезд пациента за пределы города, когда, куда;
– контакт с инфекционными больными;
Аллергологический анамнез.
У женщин – гинекологический анамнез.
В объективных данных:
– оценить тяжесть состояния;
– указать положение пациента и состояние кожных покровов;
– измерение температуры тела;
– указать цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
– отразить тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;
– отразить перкуторный звук над очагом поражения легких;
– указать цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД, данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Внебольничная пневмония»:
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе: наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО2 – 94%.
Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.
В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
[34,8 ] , – . , : : : , S10, , -1 : : : 2008 : . .. : : : : , , . , 5. 39,5, , , , , . Anamnesis morbi 2 , , , , , , . , . 40. . , , , 37,5, , , , 39,5, , , . , , 3. ANAMNESIS VITAE : 23.06. 1973. . . : , , . : , , . : . . : , 2 . – . . , . : . : . : : , . : 21 , 5-6, . I II III : I1 . I2 . I3 , . I4 , . II5 . II6 . 7 , , -1 : . STATUS PRAESENS COMMUNIS , , , , , , , 173, 70. 39,5, . , , . , . , . , , . , , . , 0,50,5 , , , , , . , , , , , , , , . , . , 60, , – . . . , , , , , , , , , , , , , , , , , – , , , , ( , , ) , , , – , , , –, , – , , , , , : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 , , , , , , , , . , – , , , . – : : , . : – 35, -27, -25. . . . (-, -, , ) , . : – . – . : -, , , , , : . : ( , , , ) , . . : , . . . . . . 18 , . 4 . : , . . . : . . : () () 4 4 6 6 : 5/ – 6/ – 7/ 7 / 8/ 8 / 9/ 9 / 10/ 10 / 11 11 : () () 3 – 4 6 3 4 : , , . , , . . : . . . II IV . : , , – . . : 5 2 , , S=1,5 . : ( ) . 70 , , , , , , , , , . : 4 1 4 2 2 . 2 . III IV 17 . 14 . 6. : : , , , . 70 . . , , . ( , ) . ( , -, -, ) . 130/80. . . 140/90. . . : , . . . . 78. : . . . – . . , , , ~ 4, , , . , , 4 , , . , , . , , . 3 . – , . , , , . . . , – . . . . . 987. , , . 4 6. (). . . , , . . . . . . . : . , 4 , 5 . 39,5, , , , . . : , . , . . , . , . , , . , . 39,5, , , , , . -1, . , ( 4 ), 5 . , , : 14 , , . , .. , . .. , . . , , , . . 39,5, . -1 . , ( 4 ), 5 . : – 1 : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , . Rp: Indometacini 0,15 D. t. d. 15 in tabulettis S: 0,15 3 , 5 , . , . , , . : Rp: Acidi ascorbinici D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : Rp: Tabulettas Ambrocsolum 30ml D. S. 1 3 7 . , . – (), . , , , . . . 6. : 10 . – . . : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , : Rp: Acidi ascorbinici D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : 10 . – . : Rp: Tab. Bromhexini 0008-20 D. S: 1 4 5 . . – . . , , , , , , . , , – , , , , , , , , . , , , . . – , 48-96 , , . 96 . , , , , . – , , , , . , . , , . , . , , . : : (, ), (, 48 ). : , ( 4 ). : , , , . : . . . . , , , , , . . , , . . , , . . , : – ; ; , ( ) , ; (, , ) , , ; Ig , , -. , . , , , . , , , . . , , , , , , . ( 01.09.08) 4,41012/ 10,3109/ b 158 / 21 / / / – 2 – 1 58 32 8 ( 01.09.08) : – : 1021 1-2 / 3-4 / +++ ( 01.09.08) 5,3/ ( 01.09.08) 79( 53-122 /) 11,0 11,0 – 68 – 68 4,0/ ,70 , . RI > RII >RIII – . ( 01.09.08): . S10 , . : S10 . ( 01.09.08) . , 5 . . ( ) : . , , . -. . : . , . . , , . . , , . , . , . , . : , , , . . , , – , . . , , – . , . . : , , . : – . – . . , . , , : , S10, , -1. -( , , ) . – . . – . – , , . – . – . . . – . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , , , , , , . : 10,3109/, -17, 5,3/. 01.09.08(: . 3 , ). 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : , , . 01.09.08. ( . , 5 . ). . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , =16 , 6, , , , . : 8,3109/, -17, 7,3/, ( 190 , /, . 1019, 10,0, , ). 01.09.08(: . 3 , ). ). . , , , . : 1 , , , – , 1 3 . : , . 12.09.08 . 03.09.08. , , . 38,5 . , , . , 4 , . , . : , , , , , , . 5 2 , , S=1,5. , , , =140/90 . , , = 70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : ( ), ( ), ( ), ( ), ( ). 04.09.08. , , . 38,3 . . : , , , . , , . =130/90 . , , = 72 . , , , . , 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . 05.09.08. . 38,0 . : , , , , . 125/80 . . . =68 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 1,0 / 2 3 , 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 08.09.08 , , 36,8 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 09.09.08. , , . 36,7. : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. : 1000000 2 /, 0,5 / 2 . 10.09.08. , . 36,8 . : =18, , , , . 120/80 . . . =65 . , , , . , . 15. , , 11.09.08. , , . 36,6 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 12.09.08. , , 36,8 . , , . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 1. (, 1986) 2. .. ( 2002) 3. .. ( 2003) 4. ( 1999) 5. . 6. . .. , .. . 7. .. , .. , .. . 1. 2005. [34,8 ] |
Источник
Пневмония (внебольничная, госпитальная)
Пневмония (внебольничная, госпитальная)
Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
- повышение температуры тела, озноб;
- появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
- одышка;
- боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
В анамнезе должно быть отражено:
- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
- как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);
- когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой – выяснить её характер;
- была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
- принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП, с каким эффектом;
- обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический анамнез:
- выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года,
- выезд пациента за пределы города, когда, куда;
- контакт с инфекционными больными;
- сведения о прививках
Аллергологический анамнез.
(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
- тяжесть состояния;
- положение пациента;
- состояние кожных покровов;
- температура тела;
- ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
- наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;
- перкуторный звук над очагом поражения легких;
- цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
- данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03 »).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Источник