Малые и большие критерии пневмонии

Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс в легких, обязательно с поражением альвеол.

Способы проникновения возбудителя в легкие:

• аспирация в дыхательные пути секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенный;
• контагиозный.

Только два первых — основные. В развитии пневмонии немаловажны механические факторы защиты (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, мукоцилиарный клиренс), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Нарушение баланса между агрессией и защитой, по-видимому, и служит толчком для начала воспалительного процесса в легких.

Устойчиво разделение пневмоний на 2 группы: вне- и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). 
Диагностика классической формы не вызывает особых трудностей: острое начало, кашель, боль в грудной клетке, одышка, лихорадка, локальные хрипы в легких — даже неопытный доктор заподозрит заболевание и назначит рентгенологическое исследование. Изменения на рентгенограмме (инфильтрация в легочной ткани) подтверждают диагноз. В последнее время нередки пневмонии с малосимптомным и даже бессимптомным течением, что требует особого внимания врача, чтобы исключить туберкулез и рак легких.

Случай из практики. Больная М., 42 года. Обратилась в поликлинику с жалобами на общее недомогание, потливость. Анамнез без особенностей. При физикальном исследовании изменений не обнаружено. Общие анализы крови и мочи в норме. При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки — сегментарная инфильтрация в нижней доле правого легкого (S6). С диагнозом «пневмония» М. направили в стационар. Отсутствие ярких клинических проявлений и изменений лабораторных данных вызвало сомнение в правильности диагноза, однако и после дополнительного обследования (анализ мокроты на КУБ, компьютерная томография органов грудной клетки) других заболеваний не было обнаружено. Вопрос разрешил курс стандартной антибактериальной терапии: в результате самочувствие нормализовалось, инфильтрация на рентгенограмме ОГК исчезла.

Под воспалением может скрываться широкий спектр нарушений: тромбоэмболия легочной артерии, патология сердца, системные заболевания соединительной ткани, крови и др.
Клиническая картина имеет особенности при различных формах пневмонии (долевой и очаговой). Для первой характерно бурное начало с максимальной выраженностью симптомов. Очаговая (бронхопневмония) часто развивается постепенно, наслаиваясь на ОРВИ.

Тактика обследования и лечения больных с пневмониями избирается на основании клинических протоколов, утвержденных Минздравом; с 2012 года действуют новые (приказ Минздрава от 05.07.2012 № 768).

«Большие» критерии:

• потребность в искусственной вентиляции легких;
• быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений — увеличение размеров инфильтрации свыше 50% в течение 2 суток;
• септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;
• острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа, уровень креатинина в сыворотке выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины более 7 ммоль/л
• при отсутствии хронической почечной недостаточности).

«Малые» критерии:

• частота дыхания (30 за 1 мин. и более);
• нарушение сознания;
• SaO2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии);
• парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 60 мм рт. ст.;
• систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
• двустороннее или многоочаговое поражение легких;
• полости распада, плевральный выпот.

Тяжелое течение пневмонии констатируется при наличии у пациента двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск летального исхода. В таких случаях речь идет о неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачу, не имеющему возможности обследовать больного (амбулаторный этап), надо обратить внимание на два момента: одышку (в покое или при минимальной нагрузке) и снижение артериального давления. Когда данные признаки налицо, нужно как можно скорее доставить человека в медучреждение.

• Пневмония может быть нетяжелой, но все же предпочтительно госпитализировать больных в следующих случаях:
•  возраст старше 60 лет;
• сопутствующие заболевания (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная и застойная сердечная недостаточности, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярная патология);
• неэффективность стартовой антибактериальной терапии;
• беременность.

На решение о госпитализации влияет отсутствие адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях, а также желание пациента и/или членов его семьи.

Антибиотик подбираем эмпирически

Антибактериальная терапия — главное в лечении пневмоний. Удачное назначение препарата почти всегда определяет благоприятный исход. К сожалению, задача своевременной и точной этиологической диагностики остается нерешенной. Поэтому, как и раньше, сохраняется эмпирический подход. На выбор антибиотика влияют тяжесть пневмонии, возраст человека, сопутствующие заболевания, ряд других факторов.

Согласно клиническим протоколам, если это амбулаторный больной до 60 лет с нетяжелой пневмонией, без сопутствующей патологии, то антибиотики выбора — амоксициллин и/или макролиды внутрь. У пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — амоксициллин/клавулановая кислота; макролиды: азитромицин или кларитромицин внутрь. Оценка действенности антибактериальной терапии — через 48–72 часа (снижение температуры до нормальной или субфебрильной, улучшение общего самочувствия). Когда стартовый курс не дал эффекта, необходима госпитализация.

Случай из практики. Больной К., 27 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 38 °С. Есть влажные хрипы в нижней доле правого легкого при аускультации; увеличены острофазовые показатели; по данным рентгенологического исследования инфильтрация в нижней доле справа. Констатирована внебольничная пневмония в нижней доле справа. От госпитализации К. отказался по семейным обстоятельствам. Поскольку пневмония нетяжелая, назначено амбулаторно: амоксициллин 0,5 по 1 капсуле 3 раза в день, ацетилцистеин, жаропонижающие, обильное питье. На третьи сутки положительной динамики нет: температура, кашель; более того, при движении стала появляться одышка. Больному вновь настоятельно рекомендована госпитализация, и на этот раз он согласился. Последующее стационарное лечение оказалось успешным.

Случай из практики. Больной Н., 43 года. Доставлен в стационар в состоянии алкогольного опьянения. Подобран на улице бригадой скорой помощи. Состояние при осмотре тяжелое. Сознание нарушено, сопор. Запах алкоголя. Температура тела 37,8 °С. Кожные покровы серые, гиперемия лица. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Частота дыханий — 30/мин. При аускультации в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий. На рентгенограмме органов грудной клетки массивная субтотальная инфильтрация справа, участок инфильтрации слева в среднем легочном поле. В общем анализе крови лейкоцитоз до 30109/л, сдвиг формулы влево (20% палочкоядерных форм). Сатурация кислорода 78%. С диагнозом «внебольничная двусторонняя пневмония (справа субтотальная), тяжелое течение. ОДН2» больной определен в ОИТР. Назначена антибактериальная терапия (меропенем 2,0 в/в через 8 часов + клацид 0,5 в/в через 12 часов) на фоне комплексной терапии по поддержке гемодинамики, дезинтоксикации, мукорегуляции, оксигенотерапии. В течение следующих 2 суток состояние больного без динамики. Не было ее и на рентгенконтроле. Решено добавить к лечению левофлоксацин. Еще через 2 дня на рентгенограмме ОГК появились 2 участка деструкции в среднем легочном поле справа. Учитывая отрицательную динамику на рентгенограмме, высокую вероятность стафилококковой инфекции, и в частности MRSA (что впоследствии и подтвердилось при исследовании мокроты), вместо клацида доктор назначил тейкопланин 400 мг в/в. Последняя коррекция терапии положительно сказалась на динамике: нормализовалась температура, улучшилось общее состояние; больной переведен в отделение пульмонологии, где лечение успешно продолжено.

В клинической практике имеются особые варианты пневмонии, заслуживающие отдельного изложения: госпитальная, вирусная, аспирационная, а также пневмония у больных с иммунодефицитом.

 Поделитесь