Лучевая диагностика при острых пневмониях

Пневмония — наиболее часто встречающееся в клинической практике инфекционное поражение легких. Заболеваемость пневмонией остается высокой и составляет в России 385,7 на 100 тыс. населения. По статистическим данным, частота пневмоний варьирует от 3 до 30 на 1000 населения. По данным А.Г. Чучалина (1998 г.), смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от нозокомиальных — 20%, среди пожилых — 30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз пневмонии в первые три дня ставится только в 35% случаев. Поэтому своевременная диагностика пневмоний является актуальной проблемой.

Пневмония — наиболее часто встречающееся в клинической практике инфекционное поражение легких. Заболеваемость пневмонией остается высокой и составляет в России 385,7 на 100 тыс. населения. По статистическим данным, частота пневмоний варьирует от 3 до 30 на 1000 населения. По данным А.Г. Чучалина (1998 г.), смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от нозокомиальных — 20%, среди пожилых — 30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 30%, диагноз пневмонии в первые три дня ставится только в 35% случаев. Поэтому своевременная диагностика пневмоний является актуальной проблемой.

По механизму развития заболевания пневмонии делят на первичные (внебольничные), непосредственной причиной которых являются различные инфекции (бактерии, вирусы, микоплазмы, грибы, простейшие и пр.), и вторичные (госпитальные), возникающие на фоне хронических соматических и психических заболеваний, в посттравматических и послеоперационных периодах.

Рентгенологическое исследование является основным методом в диагностике заболеваний легких, в том числе пневмоний. Рентгенография в прямой и боковой проекциях является высокоинформативным методом выявления пневмонии, особенно первичной. В дальнейшем исследование целесообразно повторить через 7—10 дней от начала лечения и перед его окончанием. При неблагоприятном течении процесса, в том числе при развитии осложнений, частота и вид рентгенологических исследований определяются по клиническим показаниям. У больных с вторичными пневмониями и воспалительными процессами на фоне иммунодефицита инфильтративные изменения в легких на рентгенограммах могут быть не видны. В этих клинических ситуациях, особенно при высокой вероятности развития пневмонии, показана компьютерная томография (КТ).

Рентгенологическим признаком любой пневмонии является локальное понижение воздушности легочной ткани в результате ее инфильтрации. Контуры уплотненного участка, как правило, нечеткие, за исключением мест соприкосновения с плеврой. Однако рентгенологические симптомы пневмонии неспецифичны и могут встречаться при целом ряде других заболеваний. По этой причине в диагностике пневмоний большое значение имеют анамнез, клиническая картина заболевания и эффективность антибактериальной терапии. Тем не менее рентгенография и КТ с высокой точностью выявляют локализацию и характер патологических изменений в легких, поэтому выполнение лучевых методов диагностики необходимо при подозрении на пневмонию.

Рентгенологическая картина пневмонии определяется прежде всего типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса. В настоящее время выделяют три основных типа пневмонической инфильтрации: альвеолярный (плевропневмонический), очаговый (бронхопневмонический) и интерстициальный.

Альвеолярный тип инфильтрации развивается при лобарной пневмонии (плевропневмонии). Такая пневмония встречается реже, чем бронхопневмония. Лобарная пневмония развивается как самостоятельное заболевание, при котором воспалительный процесс начинается в альвеолярной ткани. Для плевропневмонии характерны острое начало, яркая клиническая картина (высокая лихорадка, интоксикация, кашель, боль в боку) и стадийность клинического течения, хотя применение современных лекарственных средств нередко изменяет клиническую картину. В 90—95% случаев лобарную пневмонию вызывают пневмококки. Рентгенологические проявления плевропневмонии в значительной степени зависят от стадии заболевания. Так, на начальном этапе (стадия прилива) отмечается диффузное снижение прозрачности участка легочной ткани без явных границ, что связано с гиперемией в зоне воспаления. Далее (стадия опеченения) появляется зона инфильтрации однородной структуры, тень которой имеет среднюю интенсивность. Повышение плотности легкого на рентгенограммах в эту стадию связано с появлением экссудата в альвеолах и развитием воспаления в паренхиме. Участок инфильтрации широким основанием прилежит к костальной или междолевой плевре, где его тень имеет наибольшую интенсивность. Изменения чаще локализуются в дорсальных и латеральных сегментах, в пределах которых постепенно уменьшаются к корню легкого. Междолевая плевра вогнута в сторону безвоздушного участка. В 45,9% случаев объем пораженной доли немного уменьшен за счет гиповентиляции. На рентгенограммах и особенно компьютерных томограммах при альвеолярных инфильтратах выявляется характерный симптом “воздушной бронхограммы”, когда на фоне заполненных экссудатом альвеол видны просветы содержащих воздух бронхов.

В стадии разрешения отмечается уменьшение размеров и выраженности инфильтрации, появление ее неоднородности за счет постепенного восстановления воздушности легочной паренхимы. Следует иметь в виду, что затемнения в легочной ткани сохраняются дольше, чем клинические проявления пневмонии. Исходом острой пневмонии может быть полная нормализация рентгенологической картины легких, но чаще остаются ее следы в виде деформации легочного рисунка, пневмосклероза, плевральных спаек, лучше выявляемых при КТ.

Иногда лобарную пневмонию вызывают Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера; C. Friedla..nder) и стафилококки. В рентгенологическом изображении пневмония Фридлендера характеризуется большим объемом поражения (доля или все легкое) и появлением одиночных или множественных полостей распада.

Стафилококковые пневмонии отличают быстрая динамика рентгенологических симптомов и полиморфная картина: мультилобарные участки воспалительной инфильтрации, полости деструкции, тонкостенные воздушные кисты, экссудативный плеврит.

Очаговая пневмония (бронхопневмония) — состояние, при котором острое воспаление альвеолярной ткани легких развивается на основе уже возникшего бронхита или бронхиолита. В подавляющем большинстве случаев такая пневмония имеет вторичное происхождение и является осложнением многих заболеваний. Наиболее частыми инфекционными агентами очаговой пневмонии являются стафилококки, стрептококки, пневмококки, палочка инфлюэнцы и синегнойная палочка.

Очаговый (бронхопневмонический) тип инфильтрации характеризуется наличием в легких участка уплотнения неоднородной структуры, состоящего из многочисленных полиморфных, преимущественно крупных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом. Очаги и небольшие инфильтраты располагаются перибронхиально, вокруг мелких внутридольковых бронхов, что особенно наглядно видно на компьютерных томограммах. Зона инфильтрации распространяется на один или несколько сегментов, однако не имеет столь явной субплевральной локализации, как при плевропневмонии. В уплотненном участке могут быть видны просветы сегментарных бронхов с утолщенными стенками и сосуды с нечеткими контурами. Около 10% очаговых пневмоний не выявляются при традиционном рентгенологическом исследовании. Поэтому при несоответствии клинических и рентгенологических данных необходимо применять КТ.

Бронхопневмонический тип инфильтрации чаще наблюдается при развитии внутрибольничных пневмоний. Большинство вторичных пневмоний локализуется в нижних долях легких, особенно часто в верхушечных и задних базальных сегментах, чаще правого легкого. Диагностика вторичных пневмоний осложняется наличием сопутствующих патологических изменений в легочной ткани и плевре, обычно это отек легких, ателектаз или жидкость в плевральной полости. При этом чем более выражено уплотнение легочной ткани в результате неинфекционного процесса (отека, гиповентиляции), тем меньше вероятность выявления вторичной пневмонии при рентгенологическом исследовании. Поэтому у таких больных заключение о развитии пневмонии основывается преимущественно на клинических симптомах, нежели на рентгенологических данных. Применение КТ позволяет несколько повысить точность рентгенологического исследования, однако и в этих случаях клиническая картина является решающей в установлении правильного диагноза.

Особой формой вторичных пневмоний является аспирационная пневмония. Характер патологического процесса в легочной ткани определяется видом аспирации. Чем более кислой является аспирируемая среда, тем глубже повреждается легочная ткань. Наиболее агрессивной средой является кислое желудочное содержимое. Для этих пневмоний актуален двусторонний характер, локализация в нижних долях легких, тяжелое течение, склонность к абсцедированию. Такие изменения более надежно выявляются с помощью КТ.

Интерстициальный тип инфильтрации развивается при вирусных и микоплазменных пневмониях, при которых патологический процесс локализуется в интерстициальной ткани легкого, преимущественно в стенках альвеол. Клиническая картина, как правило, скудная (лихорадка, головные и мышечно-суставные боли, слабость). В некоторых случаях заболевание может протекать как тяжелая респираторная инфекция. Рентгенологически интерстициальный тип инфильтрации характеризуется появлением в легком одного или нескольких участков инфильтрации однородной структуры по типу матового стекла. В отличие от альвеолярной инфильтрации на фоне уплотненной паренхимы видны не только воздушные просветы бронхов, но и элементы легочного рисунка (стенки бронхов, междольковые перегородки, мелкие сосуды). Решающую роль в диагностике интерстициальных пневмоний имеет КТ высокого разрешения.

Инфекционные воспаления у больных иммунодефицитом имеют важное клиническое значение, поскольку являются основной причиной их смерти. Этиология воспалительного процесса существенно зависит от характера и длительности основного заболевания. Наиболее часто развиваются пневмонии, вызванные простейшими, патогенными грибами, бактериями, вирусами. Рентгенологическая диагностика пневмоний у больных иммунодефицитом проводится с учетом клинической картины заболевания. Исследование обычно начинают с обзорных рентгенограмм легких в двух проекциях, что позволяет выявлять патологические изменения у большинства больных. Однако у 10—15% пациентов с клиническими симптомами воспаления легких изменения на рентгенограммах могут отсутствовать. В этих случаях необходимо провести КТ, информативность которой значительно выше обычного рентгенологического исследования.

Наиболее частым осложнением пневмонии является экссудативный плеврит, наблюдающийся у 30—50% больных. Фибринозный характер выпота способствует его осумкованию. Чаще наблюдаются паракостальные плевриты, при которых жидкость осумковывается вдоль задненаружной поверхности легкого. В распознавании плеврального выпота основное значение имеют полипозиционная рентгеноскопия и ультразвуковое исследование. КТ целесообразно использовать для уточнения состояния легочной ткани за тенью плеврального выпота, в частности для выявления пневмонической инфильтрации.

Абсцедирование возникает в результате проникновения в зону пневмонической инфильтрации гноеродной флоры. Основными рентгенологическими признаками этого осложнения являются: повышение плотности инфильтрата, исчезновение в нем воздушных просветов бронхов, увеличение объема пораженной части легкого. Именно применение КТ на этом этапе развития позволяет установить наличие некроза и гнойного расплавления легочной ткани.

При благоприятном течении пневмонии легочная ткань полностью восстанавливает свою нормальную структуру и функцию. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 4—6 недель. Контрольное рентгенологическое и КТ исследования в эти сроки позволяют выявить остаточные интерстициальные изменения в легких в виде локальных участков деформации легочного рисунка при отсутствии клинических симптомов заболевания.

Постпневмонический пневмосклероз имеет различные варианты рентгенологической картины. Ателектатический пневмосклероз или фиброателектаз характеризуется значительным уменьшением объема и неравномерным уплотнением пораженных сегментов. В них видны просветы сближенных, деформированных бронхов со значительно утолщенными стенками.

Тяжистая форма, как правило, имеет сегментарный характер с незначительным уменьшением объема и представляет собой перибронхиально-периваскулярный фиброз в виде грубых тяжей, идущих от корня легкого к периферии соответственно направлению бронхососудистых элементов.

Сетчатая форма пневмосклероза рентгенологически проявляется усилением, деформацией, сетчатой трансформацией легочного рисунка на ограниченном участке.

Рентгенологическая картина опухолеподобного пневмосклероза характеризуется наличием локального уплотнения неправильно-округлой формы, с неровными контурами, пронизанного фиброзными тяжами. Для всех форм постпневмонического пневмосклероза характерна стабильная рентгенологическая картина, что отличает их от инфекционных процессов и злокачественных опухолевых поражений.

А.А. ФИЛАТОВ профессор ММА им. И.М. Сеченова; И.А. СОКОЛИНА, заведующая отделом лучевой диагностики Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова