Локальный статус при ожогах стоп
Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная(48 часов).
2. Площадь ожога может быть определена методом ” девяток”.
Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет I-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.
Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания.
Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери – увеличение проницаемости капилляров).
Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.
Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1.Охлаждение обожженной поверхности. На рану наложить асептическую повязку.
2.Введение анальгетиков 50% анальгин 4 мл в/в реланиум 2 мл, антигистаминнных препаратов: 1% димедрол 2 мл. в/в , сердечных средств по показаниям для профилактики шока. Препараты вводятся на физиологическом растворе .
3.Внутривенное введение физиологического раствора во время транспортировки в больницу, с целью восполнения ОЦК и профилактики обезвоживания.
4.Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.
Больного с ожогами нельзя охлаждать.
Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор- одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу если больной жалуется на сильные боли, то есть недостаточное обезболивание можно применить закись азота с кислородом и внутривенное введение кровезаменителей.
Лечебная программа
1.В ожоговом отделении будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.
ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол 20 мл -1% (2 и 10 мл -5%), сомбревин ).Вызывают анестезиологическую бригаду в перевязочную и проводят перевязку под общей анестезией.
2.Окружность кожи вокруг ожога обрабатывают 700 спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина 1:5000, антибиотиками. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- открытый или закрытый (под повязкой).
3.В условиях больницы пациента укладывают в специализированную кровать «Клинетрон», (с целью профилактики пролежней, быстрой регенерации тканей ожоговой поверхности, подсушивания ожоговой поверхности, профилактики инфицирования, антимикробного действия).
4.При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике «аутодермопластика».
5.Общее лечение проводится по показаниям: антибиотики (цефазолин, ампициллин, цефофлоксацин) сердечные средства (кордиамин) витамины группы В (В1, В6) инфузионная терапия (полиглюкин, физиологический раствор, глюкоза, гемодез, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза, водного баланса. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.
Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.
Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции.
Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
Алгоритм выполнения повязки на стопу
Повязка на стопу вместе с пальцами производится таким же образом, что и возвращающуюся повязку с закреплением ее круговыми турами бинта.
Последовательность действий:
1. Закрепляющий тур делают на голеностопном суставе.
2. Затем несколькими ходами по боковым поверхностям стопы от пятки к большому пальцу закрывают пальцы стопы.
3. Спиральными ходами от пальцев стопы до пятки закрывают всю стопу.
4. Повязку заканчивают циркулярными ходами бинта вокруг голеностопного сустава.
5. Проверить правильность выполнения.
6. Все манипуляции выполняются в перчатках, соблюдая инфекционную безопасность.
Задача №5
В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ротовой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможности сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.
3.Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения нозогастрального зонда.
Эталон ответа
1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;
б) жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;
в) данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.
2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно:
а) Купировать болевой синдром 5 мл- в/в (баралгин, максиган, спазган)
2мл-50мгтрамалит.д.) в сочетании с М-холинолитиками (0,1%-1 мл атропин, 0,2% 1-2 мл п/к платифилин), снизят рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, атропин уменьшит слюнотечение.
б) Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить действие химического повреждающего агента.
в) Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты). Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогастрального зонда.
г) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.
д) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные (димедрол) и седативные препараты (реланиум, сибазан), т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.
е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи.
ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Термический ожог в области голеностопного сустава правой ноги, 3б степени»
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
. ФИО: ___
. Возраст: 53
. Домашний адрес: Калужская область, _____
. Профессия и место работы: пенсионер
. Семейное положение: женат
. Дата поступления в стационар: 03.03.2015г 13:30
. Клинический диагноз: термический ожог (кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги 3 степени
. Операция: –
. Дата выписки: –
. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной жалуется на умеренную боль в области голеностопного сустава правой ноги, повышенную температуру тела (38,7), сухость во рту, жажду, периодическое повышение АД( при поступлении 140/90)
. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Со слов больного, считает себя больным с 17.02.15г, когда находясь дома начал поливать мозоль на ноге кипятком, что и послужило причиной травмы. Первую помощь оказала супруга пострадавшего, которая смазала рану кремом Аргосульфан. Лечение проводил самостоятельно в течение 3-х недель.Состояние ухудшилось. 03.03.15 обратился за медицинской помощью к травматологу приемного отделения ФГБУЗ КБ№8, откуда был направлен и госпитализирован в ХО-2 ФГБУЗ КБ№8 с диагнозом: термический ожог(кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги.
. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Родился в г.Обнинск. Трудовую деятельность начал в 16 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки не отрицает. Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Все прививки сделаны своевременно. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств: отрицает. Переливания крови в прошлом не было.
. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
(Status praesens)
Общий осмотр больного.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержанны. Конституция нормостеническая. Рост 179см, вес 83кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, не спаяны друг с другом и с кожей.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в мин. При пальпации болезненности не выявлено.
Топографическая перкуссия:
СПРАВА СЛЕВА
Верхняя граница 3 см 3 см
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Окологрудинная линия 5-тое межреб. –
Среднеключичная линия 6-ое ребро –
Передняя подмышечная 7-ое ребро 7-ое ребро
Средняя подмышечная 8-ое ребро 8-ое ребро
Задняя подмышечная 9-ое ребро 9-ое ребро
Лопаточная линия 9-ое ребро 9-ое ребро
Околопозвоночная линия остистый отросток 10-го грудного
Позвонка
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения
При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется, расположен в V межреберье на 2см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, ограниченный.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.
границы сердца
относительная тупость
абсолютная тупость
правая
межреберье по правому краю грудины
межреберье по левому краю грудины
верхняя
ребро слева
ребро слева
левая
межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии
межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней
Поперечник сердца – 13 см. Длинник – 16 см. Высота сердца – 10 см. Ширина – 11 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см. Нормальная конфигурация.
АД 135/95 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Система органов пищеварения
Язык по средней линии, влажный, обложен. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.
Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.
Нижний край печени выступает из под правого подреберья на 3 см. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову 11/10-6-6 см.
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 10/6 см.
Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
Система органов мочевыделения
Область поясницы без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.
Эндокринная система
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Нервная система и органы чувств
Нервная система без видимых нарушений. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
Костно-суставная система
Форма черепа – нормоцефалическая, рубцов, дефектов в области головы нет. Позвоночник не искривлен. Мускулатура развита умеренно. Во всех остальных суставах деформации не отмечается, болезненности при пальпации нет. Движения в ограниченном объёме. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет.
6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Status loсalis)
На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части было покрыто черным струпом. Края раны неровные , грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.
Движения сохранены. Чувствительность снижена.
. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Термический ожог правой стопы 4 степени
. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК
Гемоглобин 117 г/л
Гематокрит 30%
Лейкоциты 6,7*109/л
Эритроциты 3,3*1012/л
Тромбоциты 304*109/л
Заключение: анемия
ОАМ
Цвет насыщенно-желтая
Удельный вес 1018
Белок 0,0330/00
Лейкоциты 18-25 в поле зрения
Эритроциты 30-40 в поле зрения
Цилиндры 1-3 в поле зрения
Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндурия. Наличие белка в моче. Желтый цвет мочи
Биохимический анализ крови
Билирубин общий 12,0 мкмоль/л
Общий белок 66 г/л
Мочевина 9,2 ммоль/л
Креатинин 82 мкмоль/л
Холестерин 4,26 ммоль/л
Глюкоза 3,8 ммоль/л
Заключение: повышенное содержание мочевины
Ионограмма
К 3,9 ммоль/л.139 ммоль/л2,1 ммоль/л
Хлориды 90,8 ммоль/л
Заключение: гипохлоремия
. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Термический ожог правой стопы 4 степени.
Термический ожог (кипятком)-на основании анамнеза заболевания: ожог причинен в результате действия кипятком, т.к. больной поливал рану крайне горячей водой. Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.
2% по «правилу ладони»степень-некроз и отслойка поверхностных слоев эпидермиса, образование пузырейА степень-частичное поражение дермы, болевая и тактильная чувствительность сохраненыБ степень-тотальный некроз кожи, болевая и тактильная чувствительность отсутствуютстепень-некроз кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, мышц
Ожоговая септикотоксемия: на основании данных локального статуса-обильное отделяемое из ран серозно-гнойного характера, с включением некротической ткани; лабораторных данных-анемия, лекоцитоз; временной критерий: 3 неделя от начала получения травмы.
. ЛЕЧЕНИЕ
. Консервативное
Режим общий, стол №15
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2ml. Dimedroli 1% – 1ml
M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 600ml. vit C – 4ml. vit B1 – 1ml. vit B6 – 1ml
D.S: Внутривенно 1 раз в день..: Sol. NaCl 0,9% – 800ml.S: Вводить внутривенно 1 р/сут..: Sol. Antiplasmine – 1000,0.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день
Rp.: Sol. Plasma В(III) – 260,0
D.S: Вводить внутривенно
.Предоперационное заключение
ФИО: ___
Возраст: 53
Диагноз основного заболевания: термический ожог правой стопы 4 степени
Показания к операции: некроз тканей
Рекомендуется выполнить операцию- некрозэктомия
В асептических условиях под общим обезболиванием, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодопирона острым путем выполнить рассечение некротических тканей (некротических мышц и их сухожилий) до кровоточащих тканей.
Повязка с раствором йодопирона. Гипсовая иммобилизация обеих верхних конечностей в физиологическом положении.
Противопоказаний для операции не выявлено.
Согласие получено.
Эпикриз
Больной, ____, 63года находится в ХО-2 МБУЗ КБ №8 с 03.03.15 с диагнозом: Термический ожог правой стопы 4 степени.
Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.
Обратился в приемное отделение с жалобами на умеренную боль в области ожога, повышенную температуру тела.
Объективно на момент поступления: На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части покрыто черным струпом. Края раны неровные , грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.
ОАК
Гемоглобин 103 г/л; гематокрит 29%; лейкоциты 10,7*109/л; эритроциты 2,78*1012/л; тромбоциты 289*109/л; СОЭ 14мм/ч
Лейкоформула: П 6%, С 62%, Л 28%, М 4%
Цвет насыщенно-желтая; удельный вес 1018; белок 0,0330/00; лейкоциты 18-25 в поле зрения; эритроциты 30-40 в поле зрения; цилиндры 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови
Билирубин общий 12,0 мкмоль/л; общий белок 66 г/л ; мочевина 9,2 ммоль/л; креатинин 82 мкмоль/л; холестерин 4,26 ммоль/л; глюкоза 3,8 ммоль/л
Реакция Вассермана «отрицательная».
Группа крови В(II) Rh+
ИФА на ВИЧ, HBsAg отрицат.
Было проведено лечение.
Некрэктомия тканей. Повязка с раствором йодопирона. Гипсовая иммобилизация обеих верхних конечностей в физиологическом положении.
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2ml. Dimedroli 1% – 1ml
M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 600ml. vit C – 4ml. vit B1 – 1ml. vit B6 – 1ml
D.S: Внутривенно 1 раз в день..: Sol. NaCl 0,9% – 800ml.S: Вводить внутривенно 1 р/сут..: Sol. Antiplasmine – 1000,0.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день
Состояние больного улучшилось. Продолжает находиться на стационарном лечении.
Рекомендации:
Соблюдение режима труда и отдыха.Разработка движений голеностопного сустава. Лечебная физкультура
Прогноз «Правило сотни»
+10=71 (относительно благоприятный)
Индекс Франка
(10-3,5)+3,5*3=17 (благоприятный)
ЛИТЕРАТУРА
1. Н.В. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. 3-е изд., доп. и перераб. Издательство: М.: ГЭОТАР-Медиа Год: 2011 Страниц: 592 с.
2. Авилочкина В .П., Филимонов А.А., Деменко СЮ. Комплексное лечение больных с последствиями термической травмы.//Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конференции.-М., 1994.-С.2-4.
3. Методические разработки кафедры «Термические и радиационные ожоги»
Источник