Локальный статус при ожогах пример
Скачать бесплатно историю болезни:
«Термический ожог в области голеностопного сустава правой ноги, 3б степени»
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
. ФИО: ___
. Возраст: 53
. Домашний адрес: Калужская область, _____
. Профессия и место работы: пенсионер
. Семейное положение: женат
. Дата поступления в стационар: 03.03.2015г 13:30
. Клинический диагноз: термический ожог (кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги 3 степени
. Операция: –
. Дата выписки: –
. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной жалуется на умеренную боль в области голеностопного сустава правой ноги, повышенную температуру тела (38,7), сухость во рту, жажду, периодическое повышение АД( при поступлении 140/90)
. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Со слов больного, считает себя больным с 17.02.15г, когда находясь дома начал поливать мозоль на ноге кипятком, что и послужило причиной травмы. Первую помощь оказала супруга пострадавшего, которая смазала рану кремом Аргосульфан. Лечение проводил самостоятельно в течение 3-х недель.Состояние ухудшилось. 03.03.15 обратился за медицинской помощью к травматологу приемного отделения ФГБУЗ КБ№8, откуда был направлен и госпитализирован в ХО-2 ФГБУЗ КБ№8 с диагнозом: термический ожог(кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги.
. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Родился в г.Обнинск. Трудовую деятельность начал в 16 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки не отрицает. Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Все прививки сделаны своевременно. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств: отрицает. Переливания крови в прошлом не было.
. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
(Status praesens)
Общий осмотр больного.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержанны. Конституция нормостеническая. Рост 179см, вес 83кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, не спаяны друг с другом и с кожей.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в мин. При пальпации болезненности не выявлено.
Топографическая перкуссия:
СПРАВА СЛЕВА
Верхняя граница 3 см 3 см
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Окологрудинная линия 5-тое межреб. –
Среднеключичная линия 6-ое ребро –
Передняя подмышечная 7-ое ребро 7-ое ребро
Средняя подмышечная 8-ое ребро 8-ое ребро
Задняя подмышечная 9-ое ребро 9-ое ребро
Лопаточная линия 9-ое ребро 9-ое ребро
Околопозвоночная линия остистый отросток 10-го грудного
Позвонка
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения
При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется, расположен в V межреберье на 2см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, ограниченный.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.
границы сердца
относительная тупость
абсолютная тупость
правая
межреберье по правому краю грудины
межреберье по левому краю грудины
верхняя
ребро слева
ребро слева
левая
межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии
межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней
Поперечник сердца – 13 см. Длинник – 16 см. Высота сердца – 10 см. Ширина – 11 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см. Нормальная конфигурация.
АД 135/95 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Система органов пищеварения
Язык по средней линии, влажный, обложен. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.
Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.
Нижний край печени выступает из под правого подреберья на 3 см. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову 11/10-6-6 см.
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 10/6 см.
Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
Система органов мочевыделения
Область поясницы без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.
Эндокринная система
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Нервная система и органы чувств
Нервная система без видимых нарушений. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
Костно-суставная система
Форма черепа – нормоцефалическая, рубцов, дефектов в области головы нет. Позвоночник не искривлен. Мускулатура развита умеренно. Во всех остальных суставах деформации не отмечается, болезненности при пальпации нет. Движения в ограниченном объёме. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет.
6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Status loсalis)
На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части было покрыто черным струпом. Края раны неровные , грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.
Движения сохранены. Чувствительность снижена.
. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Термический ожог правой стопы 4 степени
. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК
Гемоглобин 117 г/л
Гематокрит 30%
Лейкоциты 6,7*109/л
Эритроциты 3,3*1012/л
Тромбоциты 304*109/л
Заключение: анемия
ОАМ
Цвет насыщенно-желтая
Удельный вес 1018
Белок 0,0330/00
Лейкоциты 18-25 в поле зрения
Эритроциты 30-40 в поле зрения
Цилиндры 1-3 в поле зрения
Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндурия. Наличие белка в моче. Желтый цвет мочи
Биохимический анализ крови
Билирубин общий 12,0 мкмоль/л
Общий белок 66 г/л
Мочевина 9,2 ммоль/л
Креатинин 82 мкмоль/л
Холестерин 4,26 ммоль/л
Глюкоза 3,8 ммоль/л
Заключение: повышенное содержание мочевины
Ионограмма
К 3,9 ммоль/л.139 ммоль/л2,1 ммоль/л
Хлориды 90,8 ммоль/л
Заключение: гипохлоремия
. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Термический ожог правой стопы 4 степени.
Термический ожог (кипятком)-на основании анамнеза заболевания: ожог причинен в результате действия кипятком, т.к. больной поливал рану крайне горячей водой. Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.
2% по «правилу ладони»степень-некроз и отслойка поверхностных слоев эпидермиса, образование пузырейА степень-частичное поражение дермы, болевая и тактильная чувствительность сохраненыБ степень-тотальный некроз кожи, болевая и тактильная чувствительность отсутствуютстепень-некроз кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, мышц
Ожоговая септикотоксемия: на основании данных локального статуса-обильное отделяемое из ран серозно-гнойного характера, с включением некротической ткани; лабораторных данных-анемия, лекоцитоз; временной критерий: 3 неделя от начала получения травмы.
. ЛЕЧЕНИЕ
. Консервативное
Режим общий, стол №15
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2ml. Dimedroli 1% – 1ml
M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 600ml. vit C – 4ml. vit B1 – 1ml. vit B6 – 1ml
D.S: Внутривенно 1 раз в день..: Sol. NaCl 0,9% – 800ml.S: Вводить внутривенно 1 р/сут..: Sol. Antiplasmine – 1000,0.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день
Rp.: Sol. Plasma В(III) – 260,0
D.S: Вводить внутривенно
.Предоперационное заключение
ФИО: ___
Возраст: 53
Диагноз основного заболевания: термический ожог правой стопы 4 степени
Показания к операции: некроз тканей
Рекомендуется выполнить операцию- некрозэктомия
В асептических условиях под общим обезболиванием, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодопирона острым путем выполнить рассечение некротических тканей (некротических мышц и их сухожилий) до кровоточащих тканей.
Повязка с раствором йодопирона. Гипсовая иммобилизация обеих верхних конечностей в физиологическом положении.
Противопоказаний для операции не выявлено.
Согласие получено.
Эпикриз
Больной, ____, 63года находится в ХО-2 МБУЗ КБ №8 с 03.03.15 с диагнозом: Термический ожог правой стопы 4 степени.
Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.
Обратился в приемное отделение с жалобами на умеренную боль в области ожога, повышенную температуру тела.
Объективно на момент поступления: На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части покрыто черным струпом. Края раны неровные , грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.
ОАК
Гемоглобин 103 г/л; гематокрит 29%; лейкоциты 10,7*109/л; эритроциты 2,78*1012/л; тромбоциты 289*109/л; СОЭ 14мм/ч
Лейкоформула: П 6%, С 62%, Л 28%, М 4%
Цвет насыщенно-желтая; удельный вес 1018; белок 0,0330/00; лейкоциты 18-25 в поле зрения; эритроциты 30-40 в поле зрения; цилиндры 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови
Билирубин общий 12,0 мкмоль/л; общий белок 66 г/л ; мочевина 9,2 ммоль/л; креатинин 82 мкмоль/л; холестерин 4,26 ммоль/л; глюкоза 3,8 ммоль/л
Реакция Вассермана «отрицательная».
Группа крови В(II) Rh+
ИФА на ВИЧ, HBsAg отрицат.
Было проведено лечение.
Некрэктомия тканей. Повязка с раствором йодопирона. Гипсовая иммобилизация обеих верхних конечностей в физиологическом положении.
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2ml. Dimedroli 1% – 1ml
M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 600ml. vit C – 4ml. vit B1 – 1ml. vit B6 – 1ml
D.S: Внутривенно 1 раз в день..: Sol. NaCl 0,9% – 800ml.S: Вводить внутривенно 1 р/сут..: Sol. Antiplasmine – 1000,0.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день
Состояние больного улучшилось. Продолжает находиться на стационарном лечении.
Рекомендации:
Соблюдение режима труда и отдыха.Разработка движений голеностопного сустава. Лечебная физкультура
Прогноз «Правило сотни»
+10=71 (относительно благоприятный)
Индекс Франка
(10-3,5)+3,5*3=17 (благоприятный)
ЛИТЕРАТУРА
1. Н.В. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. 3-е изд., доп. и перераб. Издательство: М.: ГЭОТАР-Медиа Год: 2011 Страниц: 592 с.
2. Авилочкина В .П., Филимонов А.А., Деменко СЮ. Комплексное лечение больных с последствиями термической травмы.//Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конференции.-М., 1994.-С.2-4.
3. Методические разработки кафедры «Термические и радиационные ожоги»
Источник
Написание истории болезни – один из этапов обучения студентов медицинских университетов и колледжей. Таким образом они учатся описывать конкретную нозологию со всеми симптомами, анамнезом. Узнают, как поставить диагноз, какие методы лечения применяются в конкретном случае.
Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием “Локальный статус”. Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.
Схема истории болезни
Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:
- Паспортная часть – указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
- Жалобы – подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
- Анамнез заболевания – включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
- Анамнез жизни – узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
- Данные объективного обследования – постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
- Локальный статус – раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
- Предварительный диагноз.
- План обследования и полученные результаты.
- Дифференциальный диагноз – предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
- Клинический диагноз – указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
- Лечение – указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
- Дневник наблюдений – отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
- Эпикриз – краткий пересказ истории болезни.
- Дата, подпись.
Описание локального статуса
Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.
Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:
- положение больного;
- состояние кожных покровов: цвет, влажность, эластичность, местная температура, наличие высыпаний или повреждений;
- положение конечности или туловища, если речь идет о травме или хирургической патологии;
- пальпация места развития патологического процесса;
- перкуссия (простукивание) этого отдела;
- аускультация (прослушивание), если имеет место повреждение легких, сердца или желудочно-кишечного тракта.
Техника проведения осмотра
При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.
В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.
Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.
Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:
- активное – свидетельствует о том, что повреждение не тяжелое и не отражается на поведении пациента;
- пассивное – определяется при тяжелых состояниях;
- вынужденное – пациент принимает конкретную позу, чтобы облегчить свое состояние.
Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.
Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.
При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.
Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.
Техника пальпации, перкуссии, аускультации
При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:
- изменение температуры кожи;
- наличие уплотнений или, наоборот, размягчений;
- болезненность при пальпации, а также куда отдает боль;
- наличие напряжения мышц;
- присутствие уплотнений в глубине тела.
Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).
Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.
Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.
Описание перелома
Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:
- характеристика деформации поврежденной конечности;
- наличие или отсутствие повреждения кожных покровов;
- наличие патологической подвижности конечности и крепитации;
- присутствие асимметрии конечностей;
- характеристика объема активных и пассивных движений;
- возможность движений в близлежащих суставах.
Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: “Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют”.
Описание ожога
При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:
- локализация и обширность поражения;
- отслоился ли эпидермис (наружный слой кожи);
- есть ли струп, какой характер он имеет (влажный или сухой);
- цвет кожи;
- края раны;
- определяются ли пузыри, каково их содержимое;
- предположительная давность ожога.
В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: “На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость”.
Описание раны
При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:
- локализация повреждения;
- форма и размер раны;
- есть ли кровотечение;
- состояние краев раны;
- особенности кожных покровов вокруг повреждения: их цвет, отечность, болезненность.
Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: “На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина – 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см”.
Описание абсцесса
Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.
При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.
Пример описания абсцесса: “При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны”.
Описание отека Квинке
Отек Квинке – это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.
Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:
- губы;
- лоб;
- щеки;
- веки;
- мошонка;
- кисти;
- тыльная часть стоп.
Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.
Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.
Заключение
Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.
Источник