Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней как заполнить
| № | Наименование | |||||
| Масса тела | ||||||
| Тип кожи | ||||||
| Пол | ||||||
| Возраст | ||||||
| Особые факторы риска | ||||||
| Недержание | ||||||
| Подвижность | ||||||
| Аппетит | ||||||
| Неврологические расстройства | ||||||
| Обширное оперативное вмешательство ниже пояса, травма | Более 2 часов на столе | |||||
| Лекарственная терапия |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Сумма баллов _____________
Риск: нет, есть высокий, очень высокий (подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (подчеркнуть)
Стадия: 1 2 3 4 (обвести)
Согласовано с врачом___________________
(подпись врача)
Приложение 2
к приказу Минздрава России
от 17.04.02 №123
Медицинская документация
Вкладыш к медицинской
карте стационарного больного № 003/у
Учетная форма № 003–2/у
«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»
1.ФИО пациента___________________________________________________
2.Отделение_______________________________________________________
3.Палата __________________________
4.Клинический диагноз______________________________________________
________________________________________________________________
5.Начало реализации плана ухода: дата_________час_______мин____
6.Окончание реализации плана ухода: дата______ час______мин_____
Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент___________________________________________________________
(ФИО)
Получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствия несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом МЗ России от 17.04.02 №123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача может осложниться развитием пролежней. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра____________________________
(подпись медсестры)
«__________» ___________20__________г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно____________________
(подпись пациента)
Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123___________ (подпись, ФИО), что удостоверяют присутствующие при беседе__________ ______________
(подпись м/с) (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно__________________________
(подпись пациента)
Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123 _________________________
(подпись ФИО)
Стандартный план ухода за пациентом при риске развития пролежней
(у пациента, который может сидеть)
| № п/ | Сестринское вмешательство | Кратность |
| Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу | Ежедневно, не менее 1 раза в день утром | |
| Изменять положение пациента каждые 2 часа 8-10 ч – положение сидя 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение сидя 16-18 ч – положение Симса 18-20ч – положение сидя 20-22ч – положение на правом боку 22-24ч – положение на левом боку 0-2ч – положение Симса 2-4ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз | |
| Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз | |
| Проверка состояния постели при перемене положения | Ежедневно каждые 2 часа | |
| Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальной программе | |
| Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания | По индивидуальной программе | |
| Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств | По индивидуальной программе | |
| Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза | |
| Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл | В течение дня | |
| Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч., в положении пациента сидя (под стопы) | В течение дня | |
| При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня | |
| При усилении болей – консультация врача | По мере необходимости | |
| Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня | |
| Массаж около участков риска | Ежедневно 4 раза |
Стандартный план ухода при риске развития пролежней
(у лежачего пациента)
| № п/ | Сестринское вмешательство | Кратность |
| Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу | Ежедневно, не менее 1 раза в день утром | |
| Изменение положения пациента каждые 2 часа 8-10 чаасов – положение Фаулера 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение Фаулера 16-18 ч – положение Симса 18-20 ч – положение Фаулера 20-22 ч – положение на правом боку 22-24 ч – положение на левом боку 0-2 ч – положение Симса 2-4 ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз | |
| Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз | |
| Проверка состояния постели при перемене положения | Ежедневно каждые 2 часа | |
| Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальной программе | |
| Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза | |
| Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл | В течение дня | |
| Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу. | В течение дня | |
| При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня | |
| При усилении болей – консультация врача | По мере необходимости | |
| Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня | |
| Массаж около участков риска | Ежедневно 4 раза | |
| Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение выполнять их | В течение дня | |
| Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
Дата добавления: 2016-11-20; просмотров: 1380 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление
Источник
Нормативные акты, регулирующие оценку риска возникновения пролежней
Риск возникновения пролежней, с профессиональной точки зрения, оценивается с применением утвержденных министерством здравоохранения Российской Федерации двух основных нормативных документов:
- Приказ 17 апреля 2002 г 123 – в нем (в приказе Министерства здравоохранения №123 от 17 апреля 2002 г.) нем представлены две шкалы для правильной оценки риска развития пролежней, это:
- Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale) – применяется для оценки стадии и риска развития пролежней, дает полное описание состояние больного на момент оценки;
- Шкала Нортон – по ней осуществляется оценка риска развития пролежней, оценочный лист более краткий, не занимает много времени на заполнение.
- ОСТ 91500 11 0001 2002. Этот отраслевой стандарт дает полное описание патогенеза пролежневого процесса, перечислены факторы риска возникновения пролежней. Даны подробные описания стадий пролежней и места их появления, описаны алгоритмы оказания медицинской помощи, указаны коды, которые используются для формирования плана лечения лежачих больных. Перечислены и описаны все профилактические мероприятия. Есть памятка для пациента и его родственников, которые осуществляют домашний уход. Изучение ОСТ 91500 11 0001 2002 и применение медицинским персоналом этого стандарта на практике существенно улучшает качество медицинского обслуживания. Пациенту также желательно изучить стандарты лечения, так как только совместные усилия врача и больного помогут добиться быстрого и качественного результата. А оценка риска развития пролежней позволит производить контроль динамики изменения состояния здоровья каждые 2 часа.
Факторы, влияющие на развитие пролежней
Факторы риска развития и возникновения пролежней принято разделять на две большие категории:
- Факторы, зависящие от внутреннего состояния организма пациента, которые в свою очередь делятся на:
- Обратимые факторы – это истощение, анемичное состояние, недостаточное содержание белка в рационе, истончение кожи, кома.
- Необратимые – пожилой и старческий возраст, и связанные с этим необратимые процессы в организме.
- Факторы, зависящие от внешней среды, также делятся на:
- Обратимые – неправильный уход, применение цитостатиков, неправильное размещение и перемещение больного в постели, неверный выбор вспомогательных средств ухода.
- Необратимые – когда проводится хирургическая операция на обширной области.
В зависимости от фактора или их совокупности назначается лечение. Медицинский персонал старается запустить обратный процесс, ведущий к выздоровлению по обратимым факторам воздействия.
Оценочный лист по шкале Ватерлоу для пролежней
Приказ 17 апреля 2002 г 123 включает в себя формат или лист сестринской оценки риска развития и определения стадии пролежней; лист регистрации применяемых противопролежневых процедур (запись производится каждые 2 часа). Данный приказ регулирует и предполагает разработку плановых мероприятий по уходу за лежачим пациентом. В лист оценки должны быть, в обязательном порядке, включены критерии, указанные в таблице.
| Оценочные факторы | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Оценка массы тела в прямом соотношении к росту – телосложение | Нормальное | |
| Наличие небольшого лишнего веса | 1 | |
| Наличие большого лишнего веса (ожирение) | 2 | |
| Недостаточный вес по отношению к росту | 3 | |
| Визуальное определение состояния кожи | Нормальный цвет и тургор | |
| Истонченная и бледная (как папирус) | 1 | |
| Необходимо дополнительное увлажнение (сухая кожа) | 1 | |
| Наблюдается отечность и припухлость | 1 | |
| Липкая поверхность эпидермиса | 1 | |
| Цвет кожных покровов изменен | 2 | |
| Наблюдаются пятна, кожа выглядит потрескавшейся | 3 | |
| Пол и возраст пациента | Мужской | 1 |
| Женский | 2 | |
| молодой – 14-49 лет | 3 | |
| средний – 50-64 лет | 2 | |
| зрелый – 65-74 лет | 3 | |
| пожилой возраст – 75-81 года | 4 | |
| старость – более 81 года | 5 | |
| Дополнительные факторы риска развития пролежней | Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи) | 8 |
| Нарушения сердечно сосудистой системы | 5 | |
| Системные нарушения в работе периферических сосудов и капилляров | 5 | |
| Склонность или наличие анемичных процессов | 2 | |
| Вредные привычки – злоупотребление табачными изделиями | 1 | |
| Степени недержания | Абсолютный контроль/ мочеотделение с помощью катетера | |
| Периодическое непроизвольное мочеиспускание | 1 | |
| Отделение кала посредством катетера/ недержание кала | 2 | |
| Самопроизвольное мочеиспускание и калоотделение | 3 | |
| Оценка подвижности пациента | Полная подвижность | |
| Суетливость и беспокойные движения | 1 | |
| Апатичное состояние | 2 | |
| Подвижность ограничена | 3 | |
| Инертность в движениях | 4 | |
| Полная иммобильность | 5 | |
| Наличие или отсутствие аппетита | Нормальный или средний | |
| Плохой | 1 | |
| Питание с помощью зонда/ употребление только жидкостей | 2 | |
| Питание через капельницу/состояние анорексии | 3 | |
| Расстройства нервной системы | Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы | от 4 до 6 |
| Консервативная терапия | Назначение цитостатиков | 4 |
| Назначение стероидов в высоких дозировках | 4 | |
| Применение препаратов снимающих воспаление | 4 |
Рекомендации по заполнению оценочного листа даны в приказе – необходимо обвести в кружок балл, который присваивается при осмотре пациента, затем просуммировать все баллы, и определить степень риска развития пролежней нижеуказанным образом:
- Риск возникновения пролежней отсутствует, если сумма составила от 1 до 9 баллов.
- Существует средний риск развития пролежней – сумма колеблется от 10 до 14 балов.
- Сумма равна 15-19 баллам – повышенный риск развития пролежней.
- Если результат оценки степени и стадии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет свыше 20 баллов, то для пациента это серьезный показатель, сигнализирующий об очень высокой степени риска образования пролежней. Необходимо незамедлительное купирование развития пролежневого процесса.
По итогам мониторинга состояния пациента, который находится в лежачем состоянии необходимо заполнять оценочный лист по шкале Ватерлоу каждый день, даже если первичный осмотр дал в итоге сумму от 1 до 9 баллов.
Шкала Нортон при оценке пролежней
Оценка по шкале Нортон идет по нисходящей. Это означает, что маленькая сумма баллов говорит о высокой степени риска развития пролежней – это и отличает ее от оценки по шкале Ватерлоо. Контрольный лист включает в себя оценочные показатели, указанные в таблице.
| Категории | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Общее состояние пациента | Хорошее | 4 |
| Средней тяжести | 3 | |
| Тяжелое | 2 | |
| Очень тяжелое | 1 | |
| Психическое и психологическое состояние | Ясность сознания | 4 |
| Апатичность | 3 | |
| Спутанность мышления | 2 | |
| Состояние полной обездвиженности | 1 | |
| Активность движений | Самостоятельное передвижение | 4 |
| Ходит с посторонней помощью | 3 | |
| Прикован к инвалидному креслу | 2 | |
| Прикован к постели | 1 | |
| Подвижность | Полная | 4 |
| Ограниченная, но немного | 3 | |
| Сильно ограничена | 2 | |
| Полная неподвижность | 1 | |
| Недержание | Отсутствие | 4 |
| Бывает иногда самопроизвольное мочеиспускание | 3 | |
| Постоянное недержание мочи | 2 | |
| Недержание мочи и кала | 1 |
Баллы суммируют и, если сумма по всем пяти категориям оценочного листа составляет менее 14, то это показывает, что риск развития пролежней очень высок.
Только применение совокупности оценочных мероприятий позволит правильно контролировать изменения, происходящие с пациентом на протяжении всего процесса лечения и добиться максимальной эффективности от лечебных процедур.
Видео
053
Источник
Мероприятия по уходу и контролю за пролежнями относятся к сестринскому персоналу, это регламентируется ГОСТом Р 56819-2015, в котором сообщается о ежедневном учете состояния пролежней :
Целесообразно в стационарной карте больного вклеивать или ввести в автоматизированной системе лист ежедневной сестринской оценки риска развития и стадии пролежней, рекомендуется вменить данную процедуру в обязанности медицинских сестер, осуществляющих уход за больным. Проведенные противопролежневые мероприятия необходимо регистрировать в Карте сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями.
Лист наблюдения включает : риск оценки образования пролежней (определяется на основе состояния пациента, чем тяжелее и нестабильнее пациент, тем выше риск образования пролежней; состояние определяется на основании шкал), мероприятия ухода(положения пациента, гигиенические процедуры, массаж и пр.) и контроля (количество введенной/выпитой жидкости, количество съеденной пищи и пр.).
В карту также могут быть включены фотографии стадий состояния пролежней или изменения кожных покровов, это необходимо для дифференциальной диагностики и более подробному контролю. Фотофиксация должна сопровождаться черно-белым шаблоном для дальнейшей компьютерной обработки к балансу белого. Примечательно то, что фотографии, сделанные против источника света будут исключены, поскольку ГОСТом утверждено только прямое или боковое освещение объекта.
Создание эффективной карты сестринского наблюдения за пролежнями осуществляется с помощью отраслевого стандарта «Протокола ведения больных. Пролежни» и ГОСТа Р 56819-2015. Эти документы предупреждают нас, что для осуществления ежедневного ведения сестринской карты пролежней, необходимо взять добровольное согласие у пациента, или его законного представителя в письменном виде (на основании 20 статьи закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” ).
Кого можно подключить к уходу за пациентом?
К выполнению процедур по уходу за пролежнями можно подключить младших медсестер, поскольку в профстандарт этих работников включены манипуляции по перемещению пациентов в постели, смене белья. Сиделки тоже имеют право оказывать уход за пролежнями тяжелобольным пациентам, выполняя как простые манипуляции по смене положения и гигиене, так и более специализированные, например выполнение врачебных назначений на дому. Изучить законодательные основы ухода можно в материале о правовых аспектах ухода за тяжелобольными пациентами.
Родственники и близкие пациенту люди тоже могут участвовать в уходе за пациентом, предотвращая появление пролежней прежде всего — в домашних условиях, однако для этого стоит обучить родственников навыкам ухода на пациентом и обучить обеспечивать инфекционную безопасность.
Простейшим манипуляция самоухода можно обучить способных к этому пациентов, также это поможет только в тех случаях, если желание пациента реализовать самоуход не приводит к непреднамеренному вреду.
Выводы : карта сестринского наблюдения за пролежнями ведется ежедневно (лист добровольного согласия — единоразово) — оба документа вклеиваются в историю болезни (или вводятся в электронном формате). Мероприятия по уходу регламентируются ГОСТом Р 56819-2015. К уходу за пациентами можно подключить младший медицинский персонал, или близких людей, ухаживающих за пациентов на дому.
Источник