Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

№	Наименование
Масса тела
Тип кожи
Пол
Возраст
Особые факторы риска
Недержание
Подвижность
Аппетит
Неврологические расстройства
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса, травма		Более 2 часов на столе
Лекарственная терапия

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу

Сумма баллов _____________

Риск: нет, есть высокий, очень высокий (подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (подчеркнуть)

Стадия: 1 2 3 4 (обвести)

Согласовано с врачом___________________

(подпись врача)

Приложение 2

к приказу Минздрава России

от 17.04.02 №123

Медицинская документация

Вкладыш к медицинской

карте стационарного больного № 003/у

Учетная форма № 003–2/у

«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»

1.ФИО пациента___________________________________________________

2.Отделение_______________________________________________________

3.Палата __________________________

4.Клинический диагноз______________________________________________

________________________________________________________________

5.Начало реализации плана ухода: дата_________час_______мин____

6.Окончание реализации плана ухода: дата______ час______мин_____

Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент___________________________________________________________

(ФИО)

Получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствия несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом МЗ России от 17.04.02 №123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача может осложниться развитием пролежней. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра____________________________

(подпись медсестры)

«__________» ___________20__________г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно____________________

(подпись пациента)

Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123___________ (подпись, ФИО), что удостоверяют присутствующие при беседе__________ ______________

(подпись м/с) (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно__________________________

(подпись пациента)

Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123 _________________________

(подпись ФИО)

Стандартный план ухода за пациентом при риске развития пролежней

(у пациента, который может сидеть)

№ п/	Сестринское вмешательство	Кратность
Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу	Ежедневно, не менее 1 раза в день утром
Изменять положение пациента каждые 2 часа 8-10 ч – положение сидя 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение сидя 16-18 ч – положение Симса 18-20ч – положение сидя 20-22ч – положение на правом боку 22-24ч – положение на левом боку 0-2ч – положение Симса 2-4ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса	Ежедневно 12 раз
Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно 1 раз
Проверка состояния постели при перемене положения	Ежедневно каждые 2 часа
Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	По индивидуальной программе
Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания	По индивидуальной программе
Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств	По индивидуальной программе
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл	В течение дня
Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч., в положении пациента сидя (под стопы)	В течение дня
При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой	В течение дня
При усилении болей – консультация врача	По мере необходимости
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	В течение дня
Массаж около участков риска	Ежедневно 4 раза

Стандартный план ухода при риске развития пролежней

(у лежачего пациента)

№ п/	Сестринское вмешательство	Кратность
Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу	Ежедневно, не менее 1 раза в день утром
Изменение положения пациента каждые 2 часа 8-10 чаасов – положение Фаулера 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение Фаулера 16-18 ч – положение Симса 18-20 ч – положение Фаулера 20-22 ч – положение на правом боку 22-24 ч – положение на левом боку 0-2 ч – положение Симса 2-4 ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса	Ежедневно 12 раз
Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно 1 раз
Проверка состояния постели при перемене положения	Ежедневно каждые 2 часа
Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	По индивидуальной программе
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл	В течение дня
Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу.	В течение дня
При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой	В течение дня
При усилении болей – консультация врача	По мере необходимости
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	В течение дня
Массаж около участков риска	Ежедневно 4 раза
Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение выполнять их	В течение дня
Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности	В течение дня

Дата добавления: 2016-11-20; просмотров: 1475 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Факторы риска развития пролежней

Пролежни, как правило, возникают вследствие некачественного и нерегулярного ухода за лежачими пациентами. Антисанитарные условия, а также индивидуальные факторы могут оказывать негативное влияние на развитие пролежней в определенной области кожных покровов. К основным внешним факторам риска возникновения пролежневых язв относят:

микроклимат кожных покровов;
трение и скольжение;
меру давления;
смещение мягких тканей;
отсутствие ежедневных гигиенических процедур;
длительное нахождение в одной позе.

Под воздействием всех или определенных факторов происходят необратимые изменения в эпидермисе, дерме, а также соединительной, жировой, и мышечной тканях. Нарушение микроциркуляции происходит вследствие давления массы тела на поверхность. Трение и скольжение, наряду со смещением тканей, создают дополнительные механические повреждения кожи, влияющие на ее целостность. Образование пролежней также может стать следствием нерегулярных уходовых мероприятий, а также редкой смены положения больного. Достаточно 2-5 часов для того чтобы начала формироваться новая язва, особенно когда пролежни уже были у пациента в анамнезе.

Реакция организма на внешние факторы всецело зависит от состояния здоровья пациента. Внутренними факторами риска появления пролежневых ран являются:

возраст пациента. Пожилые люди более подвержены риску развития пролежневых язв. Кожа с возрастом теряет упругость и способность к быстрой регенерации, ухудшается состояние сосудов, и возникают нарушения функции циркуляции крови. Сам кожный покров истончается, позволяя оказывать большее давление на костные выступы и мягкие ткани;
ограниченная подвижность. Давление на уязвимые ткани оказывается в большей степени из-за статичного положения лежачих больных. В случае, если человек передвигается на инвалидном кресле, пролежни развиваются в иной локализации;
несбалансированное питание и недостаточное употребление жидкости. Микроэлементы, белки и жиры в разной степени оказывают влияние на обменные процессы в нашем организме. В случаях недостаточного потребления белка или полезных жиров происходит нарушение обмена веществ с вытекающими последствиями в виде пролежней;
чрезмерная влажность кожи. Влажность кожи может быть обусловлена недержанием мочи и кала, а также повышенным потоотделением пациента;
наличие хронических заболеваний. Повлиять на образование пролежневых язв также могут сахарный диабет, заболевания дыхательных путей и спинного мозга;
нарушенная болевая чувствительность кожных покровов. Оценка риска развития пролежней также происходит исходя из субъективных ощущений пациента. Если человек не чувствует определенный участок кожи, заведомо подверженный появлению пролежней, проведение оценки и диагностики может проходить затруднительно;
прием стероидных препаратов;
пролежни в анамнезе. Прочность мягких тканей на местах заживших пролежневых ран снижается более чем на 70%, что существенно увеличивает возможность их рецидива;
нестабильная функция сердечно-сосудистой системы, нарушенное периферическое кровоснабжение и оксигенизация.

Ежедневный осмотр больного и надлежащий уход убережет лежачего пациента от появления пролежневых язв. Уход за лежачими больными в Юсуповской больнице осуществляется квалифицированным медицинским персоналом. Укомплектованность нашей клиники позволяет сделать пребывание в стационаре максимально комфортным и безопасным для наших пациентов.

Оценка степени риска развития пролежней: категории

В современной медицине существует шкала пролежней, по которой возможно оценить состояние больного и риски появления пролежней в будущем. Оценка пролежней по шкале Ватерлоу позволяет любому человеку сопоставить имеющиеся симптомы и особенности организма с очевидными рисками, и на основании этого определить необходимость в лечении. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо определяется факторами как внешними, так и внутренними, включая общее состояние здоровья больного, рацион питания, вес и его возраст. Традиционно пролежни принято классифицировать не по стадиям и степеням, а по категориям, поскольку именно такое наименование не внушает ложных мыслей о неизбежном прогрессировании заболевания. Также категория пролежневой раны в анамнезе пациента не понижается даже в случае ее полного заживления, поскольку это позволяет более корректно отслеживать и документировать течение болезни. Существует четыре общепринятые категории пролежней:

1 категория. На поврежденном участке кожи возникает стойкая венозная эритема, приобретающая со временем сине-фиолетовый оттенок. Пациент жалуется на повышенную чувствительность участка кожи в этом месте, либо же на его онемение. Возникает гнойный пузырь. У некоторых людей наблюдается повышенная температура тела;
2 категория. На коже образуется неглубокая язва с розовым или желтоватым (в случае присутствия воспалительного процесса) ложем. Обнажается слой дермы;
3 стадия. Некроз достигает подкожной жировой клетчатки, возникают свищевые ходы. Края раны приобретают желтовато-серый, зеленоватый оттенки, в ране присутствует струп;
4 категория. Процесс омертвения тканей достигает мышц, сухожилий и костей. Ложе язвы покрыто струпом или некротическими массами.

Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице осуществляется опытными врачами, чей профессионализм неоднократно подтвержден мировыми сертификатами и отзывами благодарных пациентов. План лечения пролежневых язв в Юсуповской больнице разрабатывается на основе анамнеза пациента, его индивидуальных непереносимостей и особенностей организма. Во врачебной практике наши доктора используют исключительно сертифицированные и эффективные медикаменты, утвержденные государственными органами здравоохранения.

Для записи на прием следует позвонить по телефону Юсуповской больницы. Врач-координатор ответит на все ваши вопросы.

Автор

Инструктор-методист по лечебной физкультуре

Список литературы

МКБ-10 (Международная классификация болезней)
Юсуповская больница
Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.

Профильные специалисты

Консультация врача ЛФК, первичная

3 600 руб.

Консультация врача ЛФК, повторная

2 900 руб.

Консилиум врачей

10 300 руб.

Индивидуальное занятие по восстановлению речевых функций

4 800 руб.

Индивидуальное занятие на вертикализаторе с моделированием ходьбы

4 620 руб.

Индивидуальное занятие на подвесной системе Экзарта, 30 мин.

4 620 руб.

Роботизированная механотерапия, в т.ч. с биологической обратной связью

3 300 руб.

Коррекционное занятие с логопедом-дефектологом

3 590 руб.

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно

Источник

Пролежни – это повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.

Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего. Если больной лежит на спине – этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если на боку – на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент лежит на животе – область лобка и скулы.

Выделяют 4 стадии пролежней, каждая из которых развивается в связи с динамическим прогрессом предыдущего этапа болезни. Все 4 стадии отмирания клеток кожного покрова можно лечить. В зависимости от степени повреждения назначаются соответствующие меры проведения медикаментозного или хирургического лечения.

Стадии пролежней:

1 стадия: Устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: Стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов(некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: Разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: Поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и или костные образования

Цель: Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов.

Область применения: отделение медицинской реабилитации, неврологическое отделение, терапевтическое и отделение анестезиологии и реанимации.

Где: Палата интенсивной терапии, общие палаты.

Когда: Нахождение пациента на стационарном лечении.

Ответственность: Ответственным лицом за проведение манипуляции в соответствии с требованиями СОП является медицинская сестра отделения. Контроль над соблюдением СОП осуществляет старшая медицинская сестра структурного подразделения

Нормативно-справочная документация

• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

• СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»

• ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней»

• ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода»

Основная часть СОП

Оценка степени риска развития пролежней

1. Представиться, идентифицировать пациента по медицинским документам (спросить ФИО полностью, дату рождения)

2. Объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

3. Приготовить: спирт этиловый 70%, перчатки нестерильные.

4. Обработать руки гигиеническим способом, надеть перчатки.

5. Оценка степени риска развития пролежней осуществляется по шкале Ватерлоу, которая применима ко всем категориям пациентов. При этом проводится суммирование баллов по 10 параметрам (приложение 1).

6. Сообщить пациенту результат обследования.

7. Уточнить у пациента его самочувствие.

8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медсестра должна получить их у родственников пациента, а также воспользоваться медицинской документацией. Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с данными нормы, указанными в таблице, которая в данном случае используется.

Оценка степени тяжести пролежней

1. Представиться, идентифицировать пациента по медицинским документам (спросить ФИО полностью, дату рождения)

2. Объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

3. Отрегулировать высоту кровати.

4. Приготовить: спирт этиловый, стерильные марлевые салфетки, источник дополнительного освещения, перчатки стерильные.

5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

6. Надеть перчатки.

7. Помочь пациенту лечь на живот или на бок.

8. Осмотреть места образования пролежней. В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

9. Оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть сухожилия и или костные образования.

10. При необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные салфетки, перчатки.

11. Сообщить пациенту результат исследования.

12. Подвергнуть к утилизации использованный материал и перчатки. «Класс Б»

13. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

14. Уточнить у пациента его самочувствие.

15. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

Профилактические мероприятия:

1. Размещение пациента на функциональной кровати.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощь других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см.

4. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см.

5. Постельное бельё – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.

6. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

7. Изменение положения тела осуществлять каждые 2часа, в том числе в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера (должно совпадать со временем приема пищи), положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом).

8. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

9. Массаж всего тела, в том числе около участков риска (в радиусе не менее 5см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.

11. Использовать непромокаемые пеленки и памперсы, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом.

13. При каждом перемещении – осматривать участки риска.

14. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

15. Максимально расширять активность пациента: обучать его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры, поворачиваться, подтягиваться, используя поручни кровати, обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его старания.

16. Результаты осмотра – записывать в листе регистрации противопролежневых мероприятий.

Параметры оценки и контроля качества выполнения методики:

– соблюдение технологии выполнения манипуляции,

– своевременность выполнения процедуры,

– отсутствие развития осложнений

– обеспечение инфекционной безопасности проведения процедуры,

– наличие записи о выполнении назначения в медицинской документации,

– удовлетворенность пациента качеством проведения процедуры,

– удовлетворенность врача качеством проведенной манипуляции

Распределение данного СОПа

Экземпляр Подразделение

Оригинал Главная медицинская сестра

Копия Старшие медсестры отделений, на рабочих местах

Ответственные исполнители ознакомлены и обязуются исполнять:

№ п/п Фамилия Подпись Дата