Лист сестринской оценки развития пролежней

Больничный и домашний уход за прикованными к постели или частично неподвижными людьми всегда требует от окружающих моральных и физических сил. Необходимо быть достаточно ответственными и милосердными, а также обладать знаниями в области оказания помощи таким пациентам.

Одна из проблем, которая возникает у недвижимого человека, — пролежни. Причина их возникновения может быть связана с недостаточным уходом и пренебрежением гигиеной. Для оценки вероятности возникновения у пациента пролежней применяется шкала Ватерлоу. Благодаря специальной таблице можно вовремя определить риски и направить усилия на профилактику отмирания тканей. В отличие от шкалы Нортона, классификация рисков по Ватерлоу более подробная — она учитывает пол и возраст пациента, анамнез, вес и другие факторы.

Стандартная классификация подразумевает деление видов пролежней на следующие категории:

1. На коже заметна венозная эритема, которая со временем приобретает фиолетовый оттенок. Больной жалуется на онемение кожи либо повышенную чувствительность. Появляется гнойный пузырь. Иногда повышается температура тела.
2. На коже видна язва небольшой глубины с ложем розового или желтоватого оттенка. Последний вариант говорит о воспалении. Слой дермы при этом обнажается.
3. Некроз углубляется до подкожного жирового слоя, появляются свищи. По краям рана становится серо-желтая или зеленоватая, в центре образуется струп.
4. Самая тяжелая ситуация, при которой некроз затрагивает не только кожу, но и сухожилия, а также мышцы и кости. Ложе раны заполнено некротическими массами либо струпом.

Факторы риска, влияющие на развитие пролежней

Выделяют внешние и внутренние причины, провоцирующие изменения в эпидермисе и слоях тканей, расположенных под ним (жировом, соединительном и мышечном). Так, в результате долгого пребывания в одной позе и давления тела пациента на поверхность нарушается микроциркуляция крови на определенных участках. Скольжение, трение, смещение тканей приводят к механическим повреждениям. Неудовлетворительное общее состояние кожи значительно повышает риск образования пролежней. Особенно рискуют больные, имевшие пролежни в анамнезе. Отсутствие гигиены и антисанитарные условия содержания больного также входят в число внешних факторов риска.

Внутренние причины, повышающие риск формирования пролежней:

1. Возраст. Со временем кожа утрачивает эластичность и способность к регенерации. Сосуды уже не так хорошо транспортируют кровь и лимфу. Кожа истончается, ввиду чего оказывается большее давление на мягкие ткани и выступающие кости.
2. Неподвижность. Статичное положение сопровождается постоянным давлением на одни и те же участки тканей. Достаточно от 2 до 5 часов находиться в одной позе, чтобы начала образоваться язва.
3. Несоблюдение питьевого баланса, неполноценное питание. Жиры, белки и углеводы участвуют в обмене веществ. При дефиците полезных элементов в рационе метаболизм нарушается, а реакция кожи на раздражители меняется.
4. Хронические заболевания (болезни спинного мозга и дыхательной системы, сахарный диабет).
5. Повышенная влажность кожи ввиду недержания или гипергидроза.
6. Нарушение болевой чувствительности.
7. Прием стероидных препаратов.
8. Нарушение оксигенации, периферического кровоснабжения, работы сердца и сосудов.

Хороший уход и регулярное проведение оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу помогут избежать проблем.

Параметры, включенные в оценочную шкалу Ватерлоу

Шкалу Ватерлоу для оценки степени пролежней используют в медицинских учреждениях и дома. За каждый пункт в таблице начисляются баллы. Общее их количество укажет степень риска. Оценочные пункты шкалы Ватерлоу и соответствующее им количество баллов следующие:

1. Конституция (от средней и выше среднего до степень ожирения) — от 0 до 3 баллов.
2. Пол (мужской либо женский) — 1 и 2 балла.
3. Тип кожи (от здоровой и «как папиросная бумага» до чрезмерно сухой либо отечной, а еще липкой, измененного цвета и растрескавшейся) — от 0 до 3 баллов.
4. Возраст (14–49, 50–64, 65–74, 75–81, старше 81) — от 1 до 5 баллов.
5. Особые факторы, повышающие риск (курение, анемия, болезни сердца и сосудов, нарушение трофики кожи) — от 1 до 8 баллов.
6. Подвижность (от контролируемой и беспокойной до апатичной либо частично ограниченной, инертной и полной неподвижности) — от 0 до 5 баллов.
7. Контроль над мочевым пузырем и кишечником (полноценный либо с катетером, периодический, абсолютное недержание) — от 0 до 3 баллов.
8. Аппетит (хороший, сниженный, только жидкая пища через зонд, анорексия и капельница) — от 0 до 3 баллов.
9. Неврологические расстройства — от 4 до 6 баллов по шкале оценки пролежней с учетом тяжести патологии.
10. Оперативные вмешательства (на позвоночнике и области ниже талии, длительность операции от 2 часов) — по 5 баллов за каждый положительный ответ.
11. Прием лекарственных препаратов (цитостатики, стероиды, НПВС) — по 4 балла за каждый принимаемый препарат.

Оценивать нужно каждый из 11 пунктов шкалы Ватерлоу по пролежням, после чего баллы суммируются для получения итогового результата. Расшифровка баллов:

• до 9 — нет риска;
• от 10 до 14 — есть риск;
• от 15 до 19 — риск высокий;
• от 20 баллов и выше — наивысший уровень риска.

Лист оценки степени риска развития пролежней заполняется ежедневно, даже если в предыдущие разы баллов было немного. Ситуация меняется каждый день, поэтому важно своевременно распознать и предупредить осложнения.

Заключение

С помощью шкалы пролежней Ватерлоу медицинский персонал и родственники, ухаживающие за лежачим больным, могут вовремя определить возможность развития дерматологических проблем. Такая диагностика позволяет быстро и точно сориентироваться в ситуации и предупредить осложнения. Чем старше пациент, тем риск некроза будет выше, поэтому престарелым пациентам уделяется максимум внимания.

Пролежни – это повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.

Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего. Если больной лежит на спине – этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если на боку – на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент лежит на животе – область лобка и скулы.

Цель: Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов.

Область применения: отделение медицинской реабилитации, неврологическое отделение, терапевтическое и отделение анестезиологии и реанимации.

Где: Палата интенсивной терапии, общие палаты.

Когда: Нахождение пациента на стационарном лечении.

Ответственность: Ответственным лицом за проведение манипуляции в соответствии с требованиями СОП является медицинская сестра отделения. Контроль над соблюдением СОП осуществляет старшая медицинская сестра структурного подразделения

Нормативно-справочная документация

• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

• СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»

• ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней»

• ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода»

Основная часть СОП

Оценка степени риска развития пролежней

1. Представиться, идентифицировать пациента по медицинским документам (спросить ФИО полностью, дату рождения)

2. Объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

3. Приготовить: спирт этиловый 70%, перчатки нестерильные.

4. Обработать руки гигиеническим способом, надеть перчатки.

5. Оценка степени риска развития пролежней осуществляется по шкале Ватерлоу, которая применима ко всем категориям пациентов. При этом проводится суммирование баллов по 10 параметрам (приложение 1).

6. Сообщить пациенту результат обследования.

7. Уточнить у пациента его самочувствие.

8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медсестра должна получить их у родственников пациента, а также воспользоваться медицинской документацией. Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с данными нормы, указанными в таблице, которая в данном случае используется.

Оценка степени тяжести пролежней

1. Представиться, идентифицировать пациента по медицинским документам (спросить ФИО полностью, дату рождения)

2. Объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

3. Отрегулировать высоту кровати.

4. Приготовить: спирт этиловый, стерильные марлевые салфетки, источник дополнительного освещения, перчатки стерильные.

5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

6. Надеть перчатки.

7. Помочь пациенту лечь на живот или на бок.

8. Осмотреть места образования пролежней. В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

9. Оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть сухожилия и или костные образования.

10. При необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные салфетки, перчатки.

11. Сообщить пациенту результат исследования.

12. Подвергнуть к утилизации использованный материал и перчатки. «Класс Б»

13. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

14. Уточнить у пациента его самочувствие.

15. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

Профилактические мероприятия:

1. Размещение пациента на функциональной кровати.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощь других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см.

4. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см.

5. Постельное бельё – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.

6. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

7. Изменение положения тела осуществлять каждые 2часа, в том числе в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера (должно совпадать со временем приема пищи), положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом).

8. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

9. Массаж всего тела, в том числе около участков риска (в радиусе не менее 5см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.

11. Использовать непромокаемые пеленки и памперсы, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом.

13. При каждом перемещении – осматривать участки риска.

14. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

15. Максимально расширять активность пациента: обучать его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры, поворачиваться, подтягиваться, используя поручни кровати, обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его старания.

16. Результаты осмотра – записывать в листе регистрации противопролежневых мероприятий.