Лфк при обморожениях и ожогах

12.1. Ожоги

Ожог
– это повреждение тканей организма,
возникающее в результате местного
действия высокой температуры, а также
химических веществ, электрического
тока или ионизирующего излучения.

Под
влиянием ожогов в организме пострадавшего
происходят разнообразные изменения,
выраженность и тяжесть которых
определяется глубиной, площадью и
локализацией поражения.

Для
характеристики глубины поражения тканей
принято выделять четыре степени:

I
степень
ожога – характеризуется повреждением
поверхностного слоя кожи (эпидермиса)
и сопровождается отеком, покраснением
и болезненностью;

II
степень
– в толще эпидермиса образуются пузыри,
наполненные прозрачной жидкостью.
Эпителизация происходит в течение 7-14
дней. При инфицировании содержимого
пузырей эпителизация задерживается и
могут возникнуть рубцы.

III
степень
– подразделяется на III А и III Б степени.

При
III
А степени
некроз тканей частично захватывает
ростковый слой эпидермиса; наблюдаются
большие, напряженные, с жидким содержимым
или уже лопнувшие пузыри.

При
III
Б степени
некроз кожи распространяется на всю ее
глубину, т.е. поражается весь ростковый
слой; наблюдаются пузьь ри с геморрагическим
содержимым. Если образуется ожоговый
струп (корка), то имеет желтый, серый или
коричневый цвет.

IV
степень
– наступает некроз всех слоев кожи и
глубоколежащих тканей. Образуется
коричневый или Черный, различной толщины
и плотности, ожоговый струп. Если струп
расположен циркулярно на грудной клетке
или конечностях, то он может сдавить
глубоколежащие ткани.

При
ожогах I-II и III А степеней возможна
эпителизация, так как сохранен ростковый
слой эпидермиса; они заживают через 1-3
недели. При глубоких ожогах III Б и IV
степеней самостоятельная эпителизация
невозможна. Для того чтобы закрыть
ожоговую поверхность, применяют
хирургическое лечение – аутодермопластику,
когда на обожженное место пересаживают
кожу со здорового участка тела. Лечение
обычно продолжается 3-6 месяцев.

Большинству
ожогов свойственна мозаичность поражения,
когда на различных участках локализуются
ожоги различной глубины.

При
поверхностных ожогах, поражающих до
10-12% поверхности тела (при глубоких –
до 5-6% поверхности тела), ожог протекает
преимущественно как местное страдание.
При более обширных поражениях наблюдаются
различные нарушения деятельности
органов и систем, совокупность которых
принято рассматривать как ожоговую
болезнь.

Таким
образом, ожоговая
болезнь (ОБ)
– патологическое состояние организма,
развивающееся вследствие обширных и
глубоких ожогов и сопровождающееся
нарушениями функций ЦНС, сердечно-сосудистой
и дыхательной систем, ухудшением обменных
процессов, эндокринными расстройствами.

В
патогенезе ОБ важную роль играют
нарушения белкового и водно-солевого
обмена. Повышенный распад белков приводит
к снижению защитных сил организма,
накоплению токсических веществ и
является одной из причин развития
ожогового истощения. Изменения,
наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое
снижение двигательной активности
больного приводят к нарушению функции
жизненно важных систем организма:
сердечно-сосудистой (явления токсического
миокардита, перикардит, тромбоз сосудов),
дыхательной (пневмония, микроателектазы),
желудочно-кишечного тракта (язвы,
панкреатит, парез кишечника), почек
(нефрит, пиелит, образование камней).

Неполное
восстановление после глубоких ожогов
кожного покрова и подлежащих тканей
приводит к развитию ожоговых деформаций:
контрактур, длительно не заживающих
трофических язв.

В
течении ожоговой болезни различают
четыре периода: ожоговый шок, острая
ожоговая токсемия, септикотоксемия и
период выздоровления.

1-й
период – ожоговый
шок.
Возникает при наличии глубоких ожогов
на площади более 15-20% поверхности тела.
Продолжительность этого периода – до
2 суток. Возможны острые нарушения
деятельности сердечно-сосудистой и
дыхательной систем, почек и печени, от
которых погибают до 20% пострадавших.

2-й
период – острая
ожоговая токсемия.
Развивается после выхода пострадавшего
из состояния ожогового шока. Наблюдаются
в первую очередь явления интоксикации
(отравления) организма продуктами
распада некротизированных тканей, а
также вследствие поступления в кровь
токсинов бактерий, которые особенно
интенсивно начинают размножаться на
омертвевших тканях. Продолжительность
этого периода – 2-14 дней.

Основным
клиническим проявлением этого периода
является лихорадка, когда температура
поднимается до 39ОС
и выше. При этом наблюдаются изменения
в деятельности желудочно-кишечного
тракта (тошнота, рвота, атония кишечника),
центральной нервной системы (спутанность
сознания, бред, галлюцинации, возбуждение).
Частым осложнением ОБ является пневмония
– особенно при ожогах в области груди,
спины и живота, когда существенно
снижается экскурсия грудной клетки.
При легких поражениях тканей, а также
при удачной пластической операции
больной начинает выздоравливать.

3-й
период – ожоговая
септикотоксемия.
Развивается при глубоких поражениях
или при неблагоприятном исходе операции
(лоскут не прижился). Сопровождается
развитием воспаления и нагноения в
ожоговой ране, потерей значительного
количества белка. Продолжительность
этого периода – от 1,5 месяцев до 1 года.
Применяется интенсивное консервативное
и оперативное лечение.

Общее
состояние больных тяжелое: они вялые,
худеют, у них отсутствует аппетит. Часто
возникают воспаление легких, а также
воспалительные очаги в различных органах
и тканях (абсцессы, флегмоны). Нарушается
функция желудочно-кишечного тракта
(атония, язва, Кровотечение). Вынужденное
обездвиженное положение больного
сопровождается возникновением пролежней,
развитием контрактур крупных суставов,
атрофией мышц, образованием стягивающих
рубцов.

Тяжелым
осложнением этого периода может быть
развитие ожогового истощения – кахексии,
когда сопротивляемость организма резко
снижается и больной может погибнуть от
сепсиса.

4-й
период –
период выздоровления.
Начинается с момента за­живления
глубоких ожоговых ран при успешном
оперативном восстановлении кожного
покрова и продолжается 2-4 месяца.

При
образовании стягивающих рубцов на коже
в дальнейшем применяются пластические
операции.

Одним
из важных методов лечения ожоговой
болезни является ЛФК, которая показана
практически всем больным – независимо
от степени ожога, его локализации и
площади поражения.

Физические
упражнения оказывают тонизирующее,
трофическое, нормализующее влияние на
все системы организма.

Наряду
с этим, физические упражнения способствуют
формированию компенсаций, временному
или постоянному замещению нарушенных
функций.

Временными
противопоказаниями к занятиям ЛФК
являются: ожоговый шок; тяжелое общее
состояние больного (например, сепсис);
тяжелые осложнения (гепатит, инфаркт
миокарда, нефрит, отек легких); опасность
кровотечений (если ожоги локализуются
в области магистральных сосудов);
подозрение на скрытые кровотечения.

Задачи
ЛФК в периоды острой ожоговой токсемии
и септикотоксемии:

–
нормализация деятельности ЦНС,
сердечно-сосудистой и дыхательной
систем;

–
профилактика возможных осложнений
(пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

–
улучшение трофических процессов в
поврежденных тканях;

–
сохранение подвижности в суставах
поврежденных сегментов тела;

–
предупреждение нарушений функции в
непораженных конечностях (профилактика
контрактур, атрофии мышц).

Различные
степень локализации ожога, глубина и
площадь поражения, а также многообразие
индивидуальных клинических проявлений
ОБ не позволяют использовать в условиях
стационара типовые комплексы лечебной
гимнастики. Ориентировочная схема
использования средств ЛФК представлена
в таблице 4.

На
начальных этапах развития ожоговой
болезни особое внимание уделяется
положению больного в постели (лечение
положением). Сначала он сам принимает
позу, которая уменьшает болевые ощущения,
однако при этом создается, как правило,
порочное и не выгодное для функционального
лечения положение (приведение руки к
туловищу и т.п.). Постепенно такое
положение закрепляется, и по мере
заживления ран и развития процесса
рубцевания контрактура превращается
в дерматогенную, мышечную или сухожильную.
Так, например, ожоги в области плеча
часто вызывают приводящую контрактуру
в плечевом суставе, поэтому с первых
дней плечу придают положение максимального
отведения.

При
ожогах кисти необходимо выполнять
упражнения на разведение пальцев, а
также проводить последующую укладку
пальцев на разведение.

Особую
роль в профилактике развития контрактур
и мышечной атрофии играют специальные
упражнения. Они могут выполняться
активно или пассивно, из облегченных
исходных положений, с применением
наклонных плоскостей, гамачков для
подвешивания конечностей и т.д. При
невозможности выполнения динамических
специальных упражнений применяются
статические и идеомоторные. Раннее и
систематическое выполнение специальных
упражнений способствует более быстрому
заживлению ожоговых ран.

Для
профилактики такого часто встречающегося
при ОБ осложнения, как пневмония,
обязательно выполнение статических; и
динамических дыхательных упражнений.
В зависимости от локализации ожога
(грудь, живот) предпочтение отдают
диафрагмальному или грудному типу
дыхания.

В
зависимости от состояния больного во
всех периодах ожоговой болезни применяют
общеразвивающие упражнения различной
интенсивности для непораженных мышечных
групп конечностей и туловища.

Хороший
эффект для ожоговых больных дает
гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений
в теплой ванне (36-38°С) позволяет
использовать небольшую силу атрофированных
мышц и тем самым способствовать
профилактике различных контрактур.

Таблица
4

Использование
средств лечебной физической культуры
при ожоговой болезни
(Г.В. Полеся, 1980)

Методика
ЛФК.
При оперативных вмешательствах по
пересадке кожи в методике ЛФК выделяют
пред- и послеоперационный периоды.

Задачи
ЛФК
в предоперационном периоде:

–
снятие эмоционального напряжения у
больного перед операцией;

–
улучшение функционального состояния
сердечно-сосудистой и дыхательной
систем;

–
улучшение кровообращения в пораженном
и донорском сегментах тела;

–
обучение грудному типу дыхания – при
необходимости вынужденного положения
тела лежа на животе после операции.

Применяются
дыхательные, общеразвивающие и специальные
упражнения (в зависимости от локализации
ожога).

Задачи
ЛФК
в послеоперационном периоде:

–
профилактика послеоперационных
осложнений (пневмонии, тромбофлебита,
атонии кишечника);

–
улучшение деятельности сердечно-сосудистой
и дыхательной систем;

–
активизация кровотока в донорском
сегменте тела и в месте пересадки тканей
– с целью ускорения заживления;

–
профилактика тугоподвижности в суставах
и атрофии мышц.

После
операции в занятия включают статические
и динамические дыхательные упражнения
и несложные общеразвивающие упражнения
для дистальных отделов конечностей.
Физические упражнения начинают выполнять
в неповрежденных суставах, с постепенным
вовлечением суставов, кожные покровы
которых обожжены. Однако движение в
оперированной области следует начинать
не раньше чем на 6-7-й день после
хирургического вмешательства, чтобы
не вызвать напряжение мышц и не сместить
пересаженные кожные аутотрансплантаты.
В зоне операции после 6-7-го дня движения
вначале выполняются только пассивные
или активно-пассивные, с небольшими
амплитудой и усилием. По мере приживления
трансплантатов в занятия включаются
активные движения.

Примерный
комплекс физических упражнений при
ожогах плеча и предплечья (с 6-7-го дня
после операции)

И.
п. – сидя на стуле; пораженная рука на
поверхности стола

1.
Сгибание и разгибание пальцев кисти.

2.
Круговые движения в лучезапястном
суставе.

3.
Сгибание и разгибание в локтевом суставе
(с поддержкой).

4.
Пронация и супинация предплечья.

5.
Поднимание пораженной руки вперед-вверх
(с поддержкой).

6.
Отведение пораженной руки в сторону (с
поддержкой).

7.
Давление каждым пальцем на поверхность
стола (по 2-3 с).

8.
Отведение и приведение плеч.

И.
п. – сидя на стуле; пораженная рука
опущена

9.
Ротационные движения рукой.

10.
Сгибание и разгибание в плечевом суставе
(с помощью).

11.
Отведение и приведение руки (с помощью).

12.
Сгибание и разгибание в локтевом суставе.

13.
Круговые движения в лучезапястном
суставе.

14.
Маховые движения рукой.

15.
Сжимание пальцев кисти в кулак (2-3 с) с
последующим расслаблением мышц.

При
образовании спаечного процесса допустимо
применение растягивающих упражнений,
а после полного формирования рубцов –
механотерапии. В эти сроки рекомендуется
широко использовать также трудотерапию.

Успешное
приживление кожных аутотрансплантатов
определяет начало следующего периода
ОБ – периода выздоровления. В этот
период ведущая роль в комплексном
лечении принадлежит ЛФК.

Задачи
ЛФК
в период выздоровления:

–
формирование компенсаций необратимых
нарушений, вызванных ожоговой болезнью;

–
адаптация организма к бытовым и трудовым
нагрузкам.

Функциональное
лечение будет способствовать восстановлению
функции опорно-двигательного аппарата
и кардиореспираторнои системы. Занятия
ЛФК проводятся в форме УГГ, ЛГ,
самостоятельных занятий, гимнастики в
воде (гидрокинезотерапии). Применяются
механо- и трудотерапия, элементы спорта,
подвижные игры.

Исходом
ожоговой болезни может быть полное
выздоровление или необратимая
инвалидность. В последнем случае занятия
ЛФК должны быть направлены на формирование
компенсаций и обучение новым двигательным
навыкам.