Левосторонняя очаговая пневмония у ребенка лечение
Какими симптомами проявляется левосторонняя пневмония у детей разного возраста, когда ребенка необходимо госпитализировать и какую терапию применять.
Одним из наиболее тяжелых заболеваний в педиатрической практике является левосторонняя нижнедолевая пневмония у ребенка. Это обусловлено тем, что при массивном поражении легочной ткани, отсутствии своевременной диагностики и позднем начале терапии возможно развитие дыхательной недостаточности и осложнений заболевания, которые могут приводить к инвалидизации и смерти ребенка.
Ведущими симптомами при заболевании левосторонняя пневмония у ребенка, как и при бронхопневмонии, очаговой пневмонии, являются:
- клиника интоксикации за счет реакции организма на возбудителя данной патологии;
- проявления дыхательной недостаточности, поскольку часть легкого не участвует в газообмене.
Симптомы левосторонней пневмонии у детей разного возраста
Симптомы пневмонии не являются специфичными и характерны и для других заболеваний трахеобронхиального дерева.
При пневмонии пациенты жалуются на лихорадку до 39°C и выше. Однако не стоит считать подъем температуры специфичным симптомом. Для многих вирусных инфекций – гриппа, парагриппа, – также характерно повышение температуры
Левосторонняя пневмония у ребенка в 2 года и более старшем возрасте может протекать с субфебрильной температурой.
При пневмонии значительно ухудшается общее состояние, нарастает слабость, вялость, ребенок начинает отказываться от еды.
За счет поражения не только дыхательной, но и сосудистой системы левосторонняя пневмония у ребенка в 4 года сопровождается бледностью кожи, цианозом носогубного треугольника. При массивных поражениях, например, участии в воспалении целой доли, может отмечаться яркий румянец, преимущественно на стороне поражения.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Неотъемлемым симптомом пневмонии является кашель. Он может носить разный характер: сухой, влажный, с отхождением слизисто-гнойной или ржавой мокроты.
Пациентов беспокоит боль при дыхании в пораженной стороне. За счет того, что пациент щадит поврежденное легкое, часть грудной клетки не участвует в акте дыхания.
Симптомом дыхательной недостаточности является одышка. Если частота дыхания больше возрастной нормы, то даже при отсутствии остальных признаков воспаления необходимо тщательное диагностическое обследование для установления причины.
Для новорожденных и детей первых 2-х месяцев жизни кашель при пневмонии развивается не всегда. Из-за незрелости нервной системы, дыхательных мышц, ткани легких и центров головного мозга у новорожденных детей преобладают общие симптомы.
Эквивалентом кашля является выделение пенистой мокроты изо рта. Для младенцев не характерна высокая лихорадка и может, наоборот, отмечаться пониженная температура.
Опасность нижнедолевой формы
За счет определенных анатомических особенностей (правый главный бронх шире и короче) чаще развивается правосторонняя пневмония. Узкий левый бронх приводит к затяжному течению левосторонних пневмоний.
В отличие от бронхопневмонии или очаговой пневмонии, которые разрешаются за 10-14 дней, нижнедолевые формы пневмонии чаще протекают с осложнениями и требуют лечения в стационаре.
Чтобы определить нуждается ли пациент в госпитализации, выделяют большие и малые критерии.
К большим критериям относятся:
- быстрое ухудшение рентгенологической картины – более 50% в течение 48 часов;
- развитие септического шока и необходимость использования вазопрессоров более 4-х часов;
- развитие острой почечной недостаточности;
- необходимость использования ИВЛ.
Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АМП, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений. Полный текст клинических рекомендаций смотрите в Системе Консилиум.
К малым критериям относятся:
- одышка более возрастной нормы;
- SaO2 менее 90%;
- двустороннее или многоочаговое поражение легких;
- наличие плеврального выпота или очагов деструкции в легких с формированием абсцесса;
- снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст.
При выявлении у пациента двух малых или одного большого признака необходима экстренная госпитализация в стационар, поскольку высок риск развития осложнений.
К ним относятся:
- абсцесс легкого;
- плеврит и эмпиема плевры;
- гнойные процессы в средостении: медиастинит, перикардит и другие;
- развитие сердечной недостаточности и сепсиса, которые могут приводить к летальному исходу.
Наиболее тяжело нижнедолевая пневмония протекает на фоне сопутствующей легочной патологии: бронхиальной астмы, муковисцидоза и др.
График работы в эпидсезон, который поможет своевременно раздать поручения и проконтролировать исполнение, смотрите в журнале «Заместитель главного врача». В статье — чек-лист «Что спросить с руководителей подразделений» и готовые образцы документов по противоэпидемическим мероприятиям, которые инспекторы одобрили при проверке ваших коллег.
Диагностика
При развитии долевых форм, когда из процесса дыхания выключается большой участок легкого, и определяются симптомы дыхательной недостаточности, диагностика несложна. На основании клиники врач легко может заподозрить воспаление и направить пациента на рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения диагноза.
Случаи бронхопневмонии или очаговой пневмонии, которые не имеют выраженной клинической картины, а также зачастую и аускультативных феноменов за счет малых очагов поражения, в диагностике трудны.
Помогут заподозрить пневмонию:
- повторный подъем температуры;
- ухудшение общего состояния после нескольких дней улучшения;
- изменение аускультативной картины;
- появление локальных хрипов;
- притупление перкуторного звука.
Проводится лабораторная диагностика: общий анализ крови, биохимический анализ крови.
В большинстве случаев в ОАК определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ. При развитии воспаления легких на фоне лейкопении зачастую речь идет о вирусных пневмониях, одним из возбудителей которых может быть коронавирус.
Для идентификации возбудителя берутся мазки из носа на вирусологическое исследование и посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам.
Диагностированная левосторонняя верхнедолевая пневмония у ребенка должна насторожить врача в плане туберкулезного процесса. При этой форме обязательна консультация фтизиатра.
Обратите внимание
Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам предстоит повышать квалификацию с 2021 года, разъяснили замминистра здравоохранения Татьяна Семенова и проректор РНИМУ Ольга Природова в журнале «Заместитель главного врача».
Особенности лечения
До открытия пенициллина в начале 20 века 70% пациентов с пневмонией были обречены на гибель, поскольку основным средством в лечении пневмонии является антибактериальная терапия.
При правильно подобранном антибиотике с учетом чувствительности микроорганизма, возраста пациента, сопутствующей патологии исход в лечении пневмонии в большинстве случаев благоприятный.
Препаратом выбора при лечении пневмонии является амоксициллин. Однако среди пациентов и даже врачей существует мнение о неэффективности препарата.
Тем не менее, на классического возбудителя пневмонии – пневмококка – он действует, поскольку пневмококк не вырабатывает бета-лактамаз, а резистентность преодолевается увеличением дозы до 90 мг/кг сутки (в три приема).
При развитии среднетяжелого или тяжелого течения воспалительного процесса при госпитализации пациента используется ступенчатая терапия. Назначаются комбинации:
- амоксициллин/клавулановая кислота внутривенно в сочетании с антибиотиками макролидной группы: азитромицином или кларитромицином;
- цефалоспорины 3-го поколения парентерально в сочетании с макролидами.
Антибиотики резерва: карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, респираторные фторхинолоны.
В качестве дополнительной терапии назначают отхаркивающие препараты, муколитики, ингаляции бронходилататорами и ФТЛ.
Также важны при лечении левосторонней пневмонии у ребенка полноценное питание, гигиенический уход, при благоприятном самочувствии ребенка – прогулки на свежем воздухе.
Алгоритмы лечения, протоколы первичного приема, новые формы ИДС, памятки для пациентов и врачей — читайте и скачивайте материалы на www.provrach.ru
Источник
Бронхопневмония у детей — самый частый вид воспаления легких, при котором образуется один или несколько небольших очагов инфильтрации. Заболевание возникает при инфицировании пневмококком, стафилококком, гемофильной палочкой. Основные симптомы очаговой пневмонии: кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, признаки общей интоксикации. Для диагностики назначается рентгенография грудной клетки, пульсоксиметрия, бактериологические и молекулярные методы исследований мокроты. Лечение состоит из антибиотикотерапии и симптоматических средств — НПВС, муколитиков, инфузионных растворов.
Общие сведения
Бронхопневмония имеет второе название «очаговая пневмония» и считается наиболее распространенным вариантом воспалительного повреждения легочной ткани. Удельный вес патологии у младенцев до 1 года составляет 1,8% от всех острых респираторных болезней, 1% — в возрастной группе 1-9 лет, 0,4% — у детей старше 9 лет. Существенных половых различий среди заболевших нет, но у мальчиков воспаление протекает тяжелее. Бронхопневмония отличается сезонностью: количество случаев начинает расти с октября-ноября и достигает пика с января по март.
Бронхопневмония у детей
Причины
Этиологическая структура пневмонии зависит от возраста. В первые полгода жизни основными возбудителями являются грамотрицательные бактерии — протеи, клебсиелла, кишечная палочка, в возрастной категории от 6 месяцев до 5 лет — пневмококк (50%), гемофильная палочка (10%), стафилококки. У детей старшего возраста бронхопневмонии в основном вызваны пневмококком и пиогенным стрептококком. Развитию патологии способствуют следующие факторы риска:
- Пренатальные патологии. На первом году жизни вероятность легочного воспаления возрастает при недоношенности, низкой массе тела при рождении, интранатальной асфиксии и гипоксии. Риск пневмонии резко повышается при бронхолегочной дисплазии, врожденных пороках сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
- Особенности строения органов дыхания. У детей ресничный эпителий легких не до конца сформирован, что затрудняет своевременное очищение дыхательных путей от бактерий и способствует застою мокроты. Узость носовых ходов и нарушения дыхания на фоне насморка обуславливают прямое проникновение микроорганизмов в бронхи при вдохах через рот.
- Хронические очаги инфекции. Дети с тонзиллитами, гайморитами, кариозными зубами больше подвержены бронхопневмониям, поскольку инфекционные агенты способны распространяться с током крови к легким, также они создают неблагоприятный преморбидный фон — постоянное вялотекущее воспаление и сопутствующее снижение иммунитета.
- Внешние воздействия. Основным экзогенным фактором считается переохлаждение ребенка, которое обычно запускает воспаление верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, фарингиты), переходящие в бронхиты и бронхопневмонии. Пассивное курение имеет негативное влияние на легочный эпителий и снижает сопротивляемость бактериальным инфекциям.
Патогенез
Попадание бактерий в легкие происходит 2 путями: аспирация секрета носоглотки (пневмококк, Hemophilicus influenzae) или гематогенное распространение (золотистый стафилококк). Возбудители размножаются в легочной ткани ребенка, тормозят моторную активность реснитчатого эпителия и нарушают мукоцилиарный клиренс. В пораженном участке формируется воспалительный пневмонический фокус, где скапливаются лейкоциты, частицы бактерий, слизь и гной.
Микробные агенты негативно влияют на эндотелий капилляров, провоцируя местные нарушения микроциркуляции. Часть микроорганизмов и/или их токсины попадают в системный кровоток, вызывают синдром интоксикации и ухудшают общее состояние. При бронхопневмониях поражены небольшие участки легкого, поэтому выраженная недостаточность функции внешнего дыхания и изменения газового состава крови не характерны.
Классификация
По происхождению выделяют внебольничную бронхопневмонию, возникающую при бытовом инфицировании, и внутрибольничную (нозокомиальную), которая развивается спустя 2 суток и дольше после госпитализации ребенка в стационар. По клиническому течению патология имеет среднетяжелую и тяжелую степень. По длительности существуют острая (до 6 недель) и затяжная бронхопневмония (более 6 недель).
Симптомы бронхопневмонии у детей
Основной признак бронхопневмонии — респираторный синдром, который проявляется кашлем. В начале заболевания ребенка беспокоит сухое покашливание, которое довольно быстро сменяется приступами глубокого влажного кашля. При очаговом воспалении отхаркивается небольшое количество слизисто-гнойной мокроты без резкого неприятного запаха. Дети старшего возраста жалуются на тяжесть и боли в груди.
Второй типичный признак — интоксикационный синдром. У ребенка повышается температура тела до 38-39°С, фебрильная лихорадка длится больше 3 дней. Симптомы токсикоза: снижение или отсутствие аппетита, слабость и вялость, чрезмерная сонливость или бессонница. Нарушения дыхательной функции проявляются учащением дыхания — более 30 в минуту для пациентов старше 5 лет, больше 40 — в возрасте 1-5 лет, свыше 50 — до года.
Основным физикальным признаком бронхопневмонии являются влажные мелкопузырчатые хрипы над ограниченной зоной легкого, также в этом месте выслушивается ослабленное дыхание. При сочетании воспаления легких и бронхита у ребенка определяются участки жесткого дыхания, средне- и крупнопузырчатых хрипов. В ходе перкуссии иногда удается обнаружить локальное притупление звука, но из-за малых размеров очагов этот признак не имеет большой диагностической ценности.
Осложнения
Бронхопневмония редко дает негативные последствия, в сравнении в другими видами воспалительного поражения легких. Все осложнения делятся на такие группы: легочные (абсцессы, буллы), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс, плеврит), инфекционно-токсические (бактериальный шок). Наибольшая вероятность осложненного течения у детей до годовалого возраста, пациентов с иммунодефицитами и врожденными аномалиями развития легких.
Если не назначено этиотропное лечение, очаговые инфильтраты могут распространяться на другие отделы легочной ткани, вызывая сегментарную, полисегментарную и долевую пневмонии. Последняя считается самой опасной, особенно в первые 4 года жизни. В тяжелых случаях бронхопневмония может закончиться смертью ребенка. В РФ летальность на 100 тысяч детей составляет от 30 случаев в возрасте до 4 лет до около 0,8 случаев у подростков.
Диагностика
При осмотре детский пульмонолог выявляет клинические критерии очаговой пневмонии — фебрильную лихорадку, кашель с мокротой, определяет типичные физикальные отклонения при перкуссии и аускультации. Диагноз бронхопневмонии неправомочен без инструментального подтверждения, поэтому в план диагностики включаются следующие методы исследования:
- Рентгенография ОГК. Рентгенограмма в прямой и боковой проекции — основной метод визуализации пневмонических инфильтратов. Фокусы воспаления выглядят как очаги затемнения 1-2 см в диаметре, могут быть единичными и множественными. Рентгенография проводится при первичной диагностике и для контроля динамики заболевания.
- Пульсоксиметрия. Быстрый метод оценки сатурации показан детям с клиническими симптомами дыхательной недостаточности. Признаком проблемы считают значение менее 95%. Пациентам от 5 лет при расстройствах дыхания назначается спирография с оценкой ОФВ1 и индекса Тиффно.
- Исследование мокроты, смывов бронхов. Бактериоскопия с окраской по Граму показана для экспресс-диагностики бронхопневмонии, затем выполняется посев биоматериала для культивирования инфекции и установления ее антибиотикочувствительности. Более быстрая методика видового определения возбудителя — ПЦР мокроты — позволяет начать этиотропное лечение в кратчайшие сроки.
- Анализы крови. При оценке гемограммы пульмонолог обращает внимание на нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ более 20 мм/час. Изучение уровней прокальцитонина и С-реактивного белка информативно для оценки активности бактериального воспаления. При симптомах дыхательной недостаточности анализируется газовый состав крови.
Лечение бронхопневмонии у детей
Более 80% детей с очаговыми пневмониями проходят лечение амбулаторно. Госпитализации подлежат младенцы до 6-месячного возраста, больные с тяжелым и осложненным течением заболевания, отсутствием ответа на терапию в течение 48 часов. Режим — постельный, ребенку рекомендовано обильное теплое питье и щадящая диета. Комплексное лечение бронхопневмонии требует применения нескольких групп препаратов:
- Антибиотики. Этиотропные медикаменты составляют основу терапии. Они подбираются эмпирически, схему корректируют после получения результатов бакпосева. В детской пульмонологии преимущественно используются пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Антибиотики назначают на 7-14 суток в средних возрастных дозах.
- Жаропонижающие препараты. Лечение антипиретиками из группы нестероидных противовоспалительных средств не проводится планово. Они показаны при фебрильных судорогах, метапневмоническом плеврите, лихорадке у пациентов грудного возраста и детей, страдающих сопутствующими болезнями сердца.
- Муколитики. Отхаркивающие препараты эффективны при влажном кашле для разжижения мокроты и стимуляции ее выведения из бронхоальвеолярного дерева. Они принимаются внутрь в виде сиропов и таблеток, а для большей эффективности вводятся с помощью ингаляций непосредственно в дыхательные пути.
- Инфузионные растворы. Дезинтоксикационное лечение необходимо при тяжелом течении бронхопневмонии. Ребенку рекомендованы внутривенные вливания в объеме 30-50 мл/кг. Для инфузий используются коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:2, в отдельных случаях применяют свежезамороженную плазму.
Прогноз и профилактика
Вовремя начатое лечение — основное условие успешного выздоровления при бронхопневмонии. У большинства детей заболевание протекает в среднетяжелой форме и заканчивается полным клиническим излечением через 2-3 недели. Менее благоприятный прогноз у больных, страдающих врожденными пороками и иммунодефицитными состояниями, у которых зачастую развиваются гнойно-деструктивные процессы в легких.
Специфическая профилактика предполагает вакцинацию от гемофильной и пневмококковой инфекции. В период сезонного роста заболеваемости нужно максимально оградить ребенка от контактов с респираторными пациентами, воздержаться от посещения мест большого скопления людей. Круглогодично рекомендованы дозированные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, сбалансированное питание и другие методы укрепления иммунитета.
Источник