Лекция пролежни и их профилактика
Пролежни и их лечение
Что такое пролежни?
Пролежни
представляют собой повреждения тканей, которые происходят чаще всего на
участках тела, где кожа прилегает к костным выступам. Пролежни могут быть
поверхностными, вызванными местным раздражением кожи, и глубокими, когда
происходят изменения в подлежащих тканях. Глубокие пролежни часто остаются
незамеченными, пока не затронут верхних слоев кожи.
Каковы причины
появления пролежней?
Причина большинства
пролежней – давление, особенно на участках тела, где кожа прилегает к костным
выступам. При этом нарушается циркуляция крови. Тяжесть поражения зависит от
интенсивности и длительности воздействия. Повреждения кожи и маленьких
кровеносных сосудов постепенно приводят к гибели клеток. В свою очередь мертвые
клетки становятся добычей бактерий и источниками инфекции.
Любой человек,
длительное время прикованный к постели или инвалидной коляске, подвергается
опасности образования пролежней. Опасность возрастает при большой
ограниченности движений и нарушении ощущений. Пролежни чаще образуются на тех
участках тела, где больше давление тела или постоянное трение о постельное
белье (например, на локтях, коленях, лопатках, спине и ягодицах).
Каковы симптомы
пролежней?
Ранними признаками
поверхностных пролежней является блестящая, покрасневшая кожа на участках тела,
испытывающих давление. Позднее на покрасневших участках появляются маленькие
волдыри или эрозии, в конечном итоге развивается некроз (гибель клеток тканей),
образуются язвы.
Стадии образования пролежней
Стадии пролежней | Признаки | Тактика медсестры при развитии пролежней |
Первая стадия | Устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения | · Биоокклюзивные повязки |
Вторая стадия | Стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, поверхностное | Перед обработкой пролежня: · Дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем · Дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего |
Третья стадия | Некроз кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением | |
Четвертая стадия | Некроз всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны |
Советы по
профилактике пролежней
Участки тела, на
которых чаще всего образуются пролежни
Пролежни обычно
возникают в местах, подвергающихся постоянному давлению, а также на участках
кожи, которые испытывают большее давление веса тела или трение. Наилучшая
профилактика образования пролежней, это частое изменение положения больного,
прикованного к постели или инвалидной коляске. Его кожу следует регулярно и
тщательно осматривать, чтобы не упустить начало процесса появления пролежней.
Воспаленная кожа
может быть первым признаком глубокого повреждения тканей, оказавшихся под
давлением. На участке давления активизируются бактерии, вызывая воспаление, а
позднее инфекцию, которая приводит к некрозу. Из язвочек, глубоко проникающих в
кожу, могут сочиться дурно пахнущие гнойные выделения.
Профилактика пролежней
Этапы | Обоснование | |
1. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа в | Снижается продолжительность давления. Исключается трение кожи. | |
2. Обмывать 2 раза в сутки (утром и вечером) места возможного | Осуществление ухода за кожей, сохранение ее целостности. Предупреждение | |
3. Вытирать насухо полотенцем (делать промокательные движения), | Расширение поверхностных капилляров, улучшение кровообращения в | |
4. Нанести защитный крем. | ||
5. Растирать мягкие ткани в местах возможного образования | Улучшение циркуляции крови. | Уменьшение давления на кожу. |
7. Использовать приспособления, уменьшающие давления на кожу, | ||
8. Немедленно менять мокрое или загрязненное белье. Лучше | ||
9. Устранять неровности, складки на постельном и нательном | ||
10. Стряхивать крошки с простыни после кормления. | ||
11. Осуществлять правильное питание и прием жидкости. |
Современные
средства ухода для профилактики пролежней
В настоящее время
существуют компании, которые выпускают перевязочные средства и средства ухода
за тяжелобольными и неподвижными пациентами («Пауль Хартмани», «Колопласт»,
«ЗМ» и т.д.)
Средства ухода
позволяют производить мягкое очищение сухой и чувствительной кожи, поддерживают
рН-баланс, улучшают регенерацию кожи и кровотока, обменные процессы, усиливают
мышечный мышечный тонус, снимают раздражение, оказывают антисептическое
действие, защищают кожу от трения и давления.
Для профилактики
возникновения и развития пролежней требуется адекватная организация сестринской
деятельности. Следует свовременно выявлять риск с сразу же начинать
профилактические мероприятия. При уходе целесообразно использовать современные
гигиенические и профилактические мероприятия.
Хирургические
возможности лечения пролежней мягких тканей
Важно подчеркнуть,
что большинство пролежней лечится консервативно. Пролежни первой и второй
степени обычно заживают в короткие сроки, необходимо лишь подобрать адекватную
терапию.
Пролежни третьей и
четвертой степени тоже можно закрыть консервативно, однако на это может быть
затрачено очень много времени. Чаще всего, особенно при остеомиелите, этот
период растягивается на многие месяцы, а иногда и годы. Причем, даже добившись
заживления, нельзя быть уверенным что пролежень не рецидивирует. Поэтому плохо
заживающие, часто рецидивирующие пролежни лучше оперировать.
Операция позволяет
полноценно закрыть раневой дефект, устранить гнойное поражение глубоких тканей
и таким образом избежать рецидивов пролежня. Во многих случаях пластическая
операция способствует улучшению чувствительности в пораженной зоне.
Наиболее часто
пролежни, нуждающиеся в хирургическом лечении, располагаются в области крестца,
седалищных бугров, больших вертелов бедренных костей.
Немного истории –
Первую работу с описанием этого метода опубликовал Реверден в 1870 году. Для
закрытия кожного дефекта он использовал небольшие эпидермальные лоскуты, что
способствовало быстрой эпитализации раневой поверхности.
Год спустя, в 1871
году, результаты своих работ по использованию эпидермальных лоскутов для
закрытия дефектов кожи опубликовал в России С.М. Янович-Чайнский. Его методика
практически не отличалась от методики Ревердена.
В 1930 году похожий
метод кожной пластики описал Дэвис. Он рекомендовал проведение операции в
стадии грануляции и эпителизации под контролем бактериологического отделяемого.
При наличии большой
раневой поверхности Горбандт в 1928 году предложил использовать расщепленный
кожный лоскут, содержащий эпидермис и часть дермы. Через 2-3 недели место
забора закрывалось нежным рубцом, не приводящим к развитию функциональных и
эстетических нарушений. Большие проблемы при лечении пролежней этими методами
создавала бактериальная загрязненность раны и отсутствие достаточного
кровообращения в тканях раневого дефекта.
Современный
российский опыт хирургического лечения пролежней показывает, что наиболее
успешной для ликвидации пролежней 2 и 3 степени является пластика свободным
кожным лоскутом по Ревердену.
Современные
принципы хирургического лечения пролежней
В настоящее время
арсенал возможных хирургических методов чрезвычайно обширен, он позволяет
лечить пролежни мягких тканей практически любого размера и месторасположения.
Принципы
хирургического лечения пролежней:
) Необходимо
отсутствие острого инфекционного процесса вообще и в области пролежня в
частности.
) Воспаление
в области пролежня должно быть минимальным.
) При
хирургической операции больного следует располагать таким образом, чтобы
натяжение при закрытии дефекта было максимальным.
) Все
инфицированные участки пролежня, некротические, плохо васкуляризированная и
рубцовая ткань должны быть иссечены.
) Резекция
мягких тканей должна быть минимально достаточной с оставлением анатомически
важных образований.
) Резекция
кости применяется для удаления инфицированных участков и уменьшения натяжения
кожи над выступающими отделами.
) При
наличии остеомиелита после удаления измененных костных тканей необходимо
использовать дренажную систему с постоянным промыванием раны растворами
антисептиков.
) После
иссечения пролежня при наличии большого тканевого дефекта он должен быть
заполнен хорошо васкуляризованной тканью. Для этого лучше всего использовать
мышечный лоскут.
) При
выкраивании лоскутов необходимо помнить о максимальном сохранении магистральных
сосудов и сосудистых коллатералий.
) Натяжение
кожи в области иссечения пролежня должно быть минимальным.
) Область
швов не должна находиться над выступающими костными образованиями.
) В
послеоперационном периоде не следует допускать скопления жидкости под лоскутом.
) Некроз
лоскутов можно предотвратить путем правильного положения больного, и используя
специальные кровати.
) Во время
операции и в раннем послеоперационном периоде должны быть использованы
антибиотики.
) Швы
необходимо держать до полного заживления раны – 10-14 дней.
Необходимо помнить
о том, что операция на плохо подготовленном пролежне, а также неправильно
выбранная тактика хирургического лечения может привести к появлению еще более
обширного тканевого дефекта и значительно ухудшить состояние больного. Поэтому
выбор метода закрытия дефекта ткани – одно из наиболее важных решений.
Литература
) Журнал «Сестринское дело»
№8 2010г. «Организация сестринского ухода по профилактике пролежней»
) Журнал «Сестринское дело»
№6 2010г. «Организация сестринского ухода по профилактике пролежней»
Источник
Профилактика и уход за пациентом при пролежнях.
Пролежень – некроз (омертвление) кожи, подкожного жирового слоя, мышц, сухожилий, нервов, вплоть до кости в результате длительного сдавления.
Меры по профилактике пролежней регламентирует приказ МЗ РФ от 17.04.2002г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни». Пролежни легко образуются у ослабленных пациентов, вынужденных длительно находиться в горизонтальном положении, или сидеть без движения.
Места образования пролежней: в положении лежа на спине – затылок, шейный позвонок, область лопаток, крестец, локти, пятки. В положении «на боку» пролежни могут образовываться в области виска, скуловой дуги, за ухом (сосцевидный отросток), плеча, локтей (сбоку), тазобедренного, коленных и голеностопных суставов. В положении «сидя» пролежни появляются в области копчика и седалищных бугров, в некоторых случаях — на пальцах ног, если «давит» тяжелое одеяло.
На сегодняшний день сестринская наука располагает достаточными данными, позволяющими использовать эффективные методы и профилактики, и лечения пролежней.
Три основных фактора, которые приводят к образованию пролежней.
1.Давление. Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно опирается, и выступами костей. Давление еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно. Прямое давление вызывает расстройство кровоснабжения и иннервации, ишемию тканей, впоследствии некроз. У пожилых пациентов деструкция (разрушение) тканей происходит спустя 2ч. непрерывного давления.
2. «Срезывающая сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезывания». Это происходит, если:
1. Человек съезжает в постели с подушек вниз или подтягивается к изголовью кровати; 2. При неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником; 3. Если медсестра «вытягивает» простыню из-под пациента. В более серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.
3.Третий фактор — трение как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки).
Причины, предрасполагающие к развитию пролежней:слишком большая или слишком низкая масса тела; сухость кожи образующиеся вследствие этого трещины; недержание мочи и/или кала и чрезмерная влажность; заболевания сосудов, приводящие к нарушению питания тканей; анемия; ограничение подвижности пациента вследствие; апатии и депрессии; повреждения двигательных центров головного и спинного мозга; боли, недостаточное поступление белка с пищей, влажное нижнее белье; неправильная техника перемещения пациента; жесткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент; длительное сидение в постели (на стуле); неправильное положение тела.
В настоящее время оценку риска развития пролежней проводят по одной из шкал: Nоrton и Waterlow. Шкала J. Waterlow применима ко всем категориям пациентов. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы. 1-9 баллов – риска нет; 10-14 — зона риска; 15-19 — высокая степень риска; 20 балов — очень высокая степень риска.
Шкала оценки Нортон — система подсчета баллов, в основе которой пять критериев: физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность и недержание. 0-12 — зона высокого риска; 12-14 — зона умеренного риска; от 14 и выше отсутствие риска. Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow.
Степени развития пролежней:
1 степень. Эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.
2 степень. Частичное снижение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.
3 степень. Полная потеря толщины кожи, развившаяся вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.
4 степень. Полная потеря толщины кожи, с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур (сухожилий, связок, капсул суставов и т.д.). В этой стадии, как и в 3-й, появляются свищи и полости в тканях.
Большинство пролежней составляют пролежни 1-й и 2-й степеней, которые при проведении консервативной терапии заживают, не оставляя грубого рубца. Остальные стадии (3,4) нуждаются в оперативном лечении.
Признаком начинающихся пролежней является гиперемия Она предупреждает о необходимости обратить внимание на поврежденные участки кожи, где уже началось нарушение кровообращения.
Рис. 1.Наиболее уязвимые места для возникновения пролежней (отмечены точками).
Профилактика пролежней:
Меняйте положение пациента каждые два часа.
Для контроля систематичности этой процедуры рекомендуется на листе бумаги нарисовать часовой циферблат, где выделить каждый второй час. Прикрепите этот рисунок на стенку напротив пациента, и при каждом переворачивании отмечайте на рисунке очередной час смены положения больного;
Найдите наиболее удобное положение для пациента — такое, чтобы вес тела был равномерно распределен (воспользуйтесь обычными подушками), на каждую часть тела оказывалось минимальное давление;
Не подвергайте уязвимые участки тела пациента трению;
Обмываете уязвимые участки тела, соблюдая правила личной гигиены; пользуйтесь жидким мылом при мытье: тщательно просушивайте участки тела после мытья, смазывайте их кремом (если кожа сухая); побуждайте пациента вставать с кровати или кресла и немного прогуливаться (если он может ходить);
Сократите периоды сидения на стуле, если пролежни развиваются в области таза; побуждайте тяжелобольного по возможности принимать полулежачее положение;
Меняйте положение больного каждые 2 часа, используя дополнительные подушки для опоры (на левый бок, на спину, на правый бок, на живот – если позволяет состояние пациента); если пациент прикован болезнью к креслу или инвалидной коляске, посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут, наклоняться вперед, приподниматься, опираясь на ручки кресла, слегка наклоняться в сторону, приподнимая противоположную половину ягодицы;
При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния пациента осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, затылка, большого вертела бедренной кости, в области подмышечных впадин, промежности и молочных желез; проверяйте состояние постели, стряхивайте крошки, распрямляйте складки на постели;
Исключите контакт кожи пациента с жесткой частью кровати;
Не пользуйтесь резиновыми кругами и подкладками — они приводят к большему сдавливанию вокруг области давления и способствуют распространению пролежней;
Проверяйте при каждой смене положения состояние кожи в областях давления.
Литература.
Основная:
1.С.А. Мухина. ИИ. Тарновская. Теоретические основы сестринского дела. Учебное пособие Ч. 1. – М 1996 г.
2.С.А. Мухина. ИИ. Тарновская. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». М – 1998 г.
Дополнительная:
1.С.Н. Агкацева. Обучение практическим навыкам в системе среднего медицинского образования. Алгоритмы манипуляций в деятельности медицинской сестры. П-3.; Плещево Озеро, 1997 г.
2.А.Я. Гриненко. Сборник технологических стандартов по организации и выполнению работ палатными медицинскими сестрами. С-П., 1996 г.
3.А.Я. Гриненко. Сборник технологических стандартов по организации и выполнению работ процедурными медицинскими сестрами. С-П., 1996.
4. С.А.Мухина, И.И Тарновская Общий уход за больными. М, 1998 г.
6.С.А.Мухина, И.И. Тарновская Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода М.. 1997 г.
7.И.С. Мыльникова. Справочник главной (старшей) медицинской сестры. 2 т.М.Издатель Грань,1998 г.
8.Т.П. Обуховец, Т.А. Склярова, О.В. Чернова Основы сестринского ухода. Серия «Медицина дляВас». – Ростов на/Д: Феникс, 2000 г
9.Т.П. Обуховец, Т.А. Склярова, О.В. Чернова Основы сестринского ухода. Серия «Медицина дляВас». – Ростов на/Д: Феникс, 2005 г.
Источник