Лекции для врачей лечение пневмонии
ЛЕКЦИЯ № 22. Пневмонии
Пневмония – острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.
Этиология. Пневмонии во всех случаях вызываются грамположительной или грамотрицательной микрофлорой. При иммунодефицитных пневмониях встречаются Pneumocystis carinii, Cytomega-lovirus, Herpes simplex, грибы. При аспирационных пневмониях выявляются анаэробные микроорганизмы.
Патогенез. При внебольничных пневмониях наблюдается воздушно-капельный путь проникновения – вдыхание мелких капель или аспирация секрета верхних дыхательных путей, содержащих микроорганизмы. Происходит повреждение эндотелия трахеобронхиального дерева с нарушением мукоцилиарного клиренса и мукоцилиарного барьера. Нарушается функционирование макрофагов, секреция лизоцима и интерферона.
При нозокомиальных пневмониях подавляется кашлевой рефлекс, повреждается слизистая трахеобронхиального дерева во время оперативного вмешательства и искусственной вентиляции легких, а также происходит резкое снижение общей и местной иммунной защиты на фоне иммуносупрессивной терапии.
Классификация. Пневмонии по виду разделяются на вне-больничные, или домашние, амбулаторные (приобретенные вне больничного учреждения), нозокомиальные, или госпитальные, внутрибольничные (приобретенные в лечебном учреждении), аспирационные, у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуно-супрессия).
По степени тяжести течения выделяют следующие пневмонии:
1) легкая степень: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38 °C, тахикардия до 90 ударов в минуту, АД нормальное), одышка небольшая при нагрузке, в покое нет, на рентгенограмме – очаг поражения невелик;
2) средняя степень: умеренно выраженная интоксикация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39 °C, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение АД), одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту), на рентгенограмме – выраженная инфильтрация легочной ткани;
3) тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура до 39–40 °C, адинамия, затемнение сознания, бред, тахикардия больше 100 ударов в минуту, коллапс), одышка в покое (30–40 дыхательных движений в минуту), цианоз, обширная инфильтрация на рентгенограмме, часты осложнения пневмонии. По распространенности пневмонии бывают долевыми, сегментарными, правосторонними, левосторонними.
Клиника. Стадия прилива знаменуется острым началом: ознобом, головной болью, болью в грудной клетке при дыхании, повышением температуры, сухим кашлем, позже появляется «ржавая» мокрота. Может появиться Herpes labialis (nasalis), гиперемия щеки на стороне поражения, раздувание крыльев носа. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой. Перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно выслушивается ослабление везикулярного дыхания, нежная начальная крепитация – крепитация «indux», шум трения плевры.
В стадии уплотнения появляется кашель с гнойной мокротой, постоянная лихорадка, одышка, боли в груди при дыхании и кашле, психическое возбуждение вплоть до психозов, Herpes, гиперемия щеки, иктеричность кожи, склер. Усиливается голосовое дрожание, бронхофония. Перкуторно определяется тупой звук. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения плевры.
В стадии разрешения появляется продуктивный кашель, большое количество мокроты, падает температура тела. Перкуторно определяется притупление с тимпаническим оттенком. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, грубая крепитация – крепитация «redux», звучные влажные хрипы.
Дополнительное диагностическое исследование. Проводится общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), где обнаруживается лейкоцитоз более 10–12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, более 25х109/л и лейкопения ниже 3х109/л являются неблагоприятными диагностическими признаками. В биохимическом исследовании крови определяется диспротеинемия. В артериальной крови определяется гипоксемия со снижением кислорода ниже 60 мм рт. ст., что является прогностически неблагоприятным признаком.
Проводится бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком откашливании, определение антигенов, полимеразная цепная реакция (метод перспективный, но не может быть рекомендован для широкой практики). Исследуется плевральная жидкость (при наличии плеврального выпота – подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, мазок по Граму, посев на аэробы, анаэробы, микобактерии). Проводится также фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности (для исключения туберкулеза легких) и рентгенография грудной клетки.
Осложнения. Осложнения могут быть легочными (плевральный выпот, эмпиема плевры, деструкция (абсцедирование) легочной ткани, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность) и внелегочными (инфекционно-токсический шок, вторичная бактиеремия, сепсис, перикардит, миокардит, нефрит).
Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с тромбоэмболией в системе легочной артерии, экссудативным плевритом, очаговым туберкулезом, острым животом, острым инфарктом миокарда.
Лечение. Лечение пневмонии предусматривает активное и раннее воздействие на возбудителя, применение рациональной антибактериальной терапии, проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтического лечения и медикаментозных препаратов (НПВС), ликвидацию токсемии, коррекцию нарушений функций легких и других систем (реабилитацию), патогенетическую и симптоматическую терапию. Применяются бронхолитики в сочетании с муколитиками для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхообструкции – бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал). Больным показана ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики), физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии). По окончании курса антибактериальной терапии при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта назначают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).
Антибактериальная терапия при нетяжелой пневмонии может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры (в течение 3–4 дней); длительность лечения обычно 7—10 дней, при микоплазменной и хламидиозной пневмониях – до 14 дней, при стафилококковой или грамотрицательной пневмониях – от 14 до 21 дня, при легионелле – 21 день.
Критериями достаточности антибактериальной терапии являются температура тела ниже 37,5 °C, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности, отсутствие гнойной мокроты, нормализация показателей крови: лейкоциты ниже 10л, нейтрофилы ниже 80 %, юные ниже 6, отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
При тяжелых пневмониях применяется двухэтапный метод использования антибиотиков, переход с парентерального на пероральный путь введения должен быть осуществлен в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния. Оптимальный вариант – использование двух лекарственных форм одного антибактериального препарата.
Критерии перехода (в среднем через 2–3 дня после начала лечения) следующие: нормализация температуры (ниже 37,5 °C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч, уменьшение одышки, отсутствие нарушения сознания, положительная динамика других симптомов заболевания, отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции, согласие пациента на пероральное лечение.
Течение. Течение заболевания может быть острым, затяжным и хроническим. Пневмонии должны разрешаться за 3–4 недели. Пневмония, не разрешающаяся в течение более 4 недель и заканчивающаяся выздоровлением, относится к затяжной. Длительно поддерживающийся (свыше 8 недель), хронический воспалительный процесс в склеротически измененной и (или) карнификационной легочной ткани со сформированными необратимыми изменениями в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита и клиническими проявлениями рецидивов воспаления в одной и той же пораженной части легкого относится к хронической пневмонии.
Прогноз. При отсутствии осложнений прогноз благоприятный, а при наличии осложнений определяется ими.
Профилактика. К профилактическим мероприятиям относятся следующие: закаливание организма, отказ от курения, диспансерное наблюдение, вакцинация 23-валентной пневмококковой вакциной S. pneumoniae (всем лицам старше 65 лет, без иммунологических нарушений, моложе 65 лет при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Читайте также
Пневмонии и бронхиты
Пневмонии и бронхиты
Абактал, Азитромицин, Амброксол, Амоксициллин, Ампициллин, Амоксиклав, Арманор, Ацетилцистеин, Бромгексин, Бронхобос, Бронхомунал, Бронхосан, Геделикс, Геломиртол, Глауцин, Зедекс, Кармолис, Клиндамицин, Котримоксазол, Коделак, Либексин, Лидаприм,
5. Пневмонии острые
5. Пневмонии острые
Пневмония – это инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы в ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в обычно стерильные отделы респираторного тракта. Одно из самых
7. Пневмонии острые
7. Пневмонии острые
Пневмония – это инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы в ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в обычно стерильные отделы респираторного тракта. Одно из самых
32. Диагностика пневмонии
32. Диагностика пневмонии
Наиболее значимым для диагноза является наличие синдрома воспалительных изменений легочной ткани. Этот синдром составляют следующие симптомы:1) отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки;2) укорочение перкуторного звука в
33. Лечение пневмонии
33. Лечение пневмонии
Лечение. Непосредственно после постановки диагноза необходимо приступать к этиотропной терапии пневмонии. Большое значение приобретают эмпирические представления о возможном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты
3. Острые пневмонии
3. Острые пневмонии
Острые пневмонии – острое воспалительное заболевание легких. Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, риккетсиозными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, некоторыми химическими воздействиями, а также
ПНЕВМОНИИ
ПНЕВМОНИИ
ЛОБАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Аконитум 3Х, 3 — в первый острый период заболевания, затем своевременный период на бриония 3 (3Х) и фосфор 6, 12, Эти средства действуют не менее эффективно, чем сульфаниламидные препараты.Исходя из нашего личного опыта, мы рекомендуем проводить
Пневмонии
Пневмонии
Пневмония – воспаление легочной ткани. Причиной ее развития могут быть бактерии (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.), вирусы и аденовирусы, а также риккетсии, микоплазмы, аллергены и химические вещества.Для возникновения пневмонии необходим комплекс
При пневмонии (крупозной и очаговой), экссудативном плеврите, хронической пневмонии, хроническом бронхите, бронхоэктазах, туберкулезе легких и бронхиальной астме фототерапию назначают дополнительно к медикаментозному лечению и проводят только под наблюдением врача.
При пневмонии (крупозной и очаговой), экссудативном плеврите, хронической пневмонии, хроническом бронхите, бронхоэктазах, туберкулезе легких и бронхиальной астме фототерапию назначают дополнительно к медикаментозному лечению и проводят только под наблюдением
Настой для лечения пневмонии
Настой для лечения пневмонии
Смешать 1 ст. ложку травы чистотела, 1 ст. ложку травы зверобоя подырявленного, 2 ст. ложки травы тысячелистника, 2 ст. ложки травы мать-и-мачехи, 1 ст. ложку корня алтея лекарственного, 1 ст. ложку корня солодки, 1 ст. ложку цветков фиалки трехцветной
Пневмонии
Пневмонии
Раньше пневмонии относились к числу заболеваний, отличающихся высокой смертностью. Но с развитием медицины, появлением антибиотиков, положение значительно улучшилось. Однако заболеваемость пневмонией остается довольно высокой.На частоту пневмоний большое
Лекарство от пневмонии
Лекарство от пневмонии
Требуется: 1 лист алоэ, 300 г меда, 1/2 стакана воды.Способ приготовления. Лист алоэ измельчите, залейте кипяченой водой и смешайте с медом. Приготовленную смесь варите на медленном огне, постоянно помешивая, в течение 2 ч. Затем остудите.Способ
Лекарство от пневмонии
Лекарство от пневмонии
Требуется: 300 г сока алоэ, 600 г меда, 600 г кагора.Способ приготовления. Смешайте сок алоэ с медом и залейте кагором. Оставьте настаиваться в течение 14 дней в темном месте при комнатной температуре.Способ применения. Принимайте по 1 ст. л. за 1 ч. до еды
Лекарство от пневмонии
Лекарство от пневмонии
Требуется: 100 г сока алоэ, 1 ст. л. листьев мяты перечной, 100 г меда, 1 стакан воды.Способ приготовления. Залейте измельченные листья мяты перечной крутым кипятком. Настаивайте в течение 20 мин, затем процедите. Растворите в настое мед и добавьте сок
Правила лечения пневмонии
Правила лечения пневмонии
1. Регулярно проветривайте помещение.2. Принимайте 6 раз в день отхаркивающие средства – «Пульмодет», «Экстракт № 19», «Экстракт синюхи» (эффективен при повышении артериального давления).3. Удвойте дозу указанных настоев трав.4. Обильно
Источник
ЛЕКЦИЯ 7. Лечение пневмоний
1. Лечение внебольничных пневмоний
2. Лечение внутрибольничных пневмоний
1. Пневмония далеко не всегда становится показанием к стационарному лечению. К ее лечению требуется дифференцированный подход. Возможно амбулаторное ведение таких больных или госпитализация.
Критерии амбулаторного ведения внебольничных пневмоний:
— частота сердечных сокращений — менее 125 в минуту;
— частота дыханий — менее 30 в минуту;
— артериальное давление, систолическое — более 90 мм рт. ст.;
— температура тела — менее 40 °C.
Режим в период лихорадки и интоксикации постельный.
Диета: стол № 10, впоследствии — № 15.
Антибиотикотерапия эмпирическая и по возможности этиотропная. Продолжительность антибиотикотерапии при типичной пневмококковой пневмонии составляет 7—10 суток, при микоплазменной — 10–14 суток, при легионеллезной — 14–21 сутки. Антибиотикотерапия больных с нормальным иммунным статусом должна продолжаться в течение 3–5 суток после нормализации температуры тела.
Внебольничная пневмония легкого течения
К этой группе относятся амбулаторные больные без сопутствующей патологии. Лечение начинают с этиотропных препаратов первого ряда:
* макролиды: эритромицин — 400–500 мг внутрь каждые 6 ч или кларитромицин — 500 мг каждые 12 ч (курс — 7 суток);
* азалиды: азитромицин (зитромакс, зитролид) — начальная доза 500 мг в 1-й день, затем 250 мг каждые 24 ч внутрь (курс — 5 суток).
Альтернативные средства:
— цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим-аксетил или цефуроксим содиум — 500 мг внутрь каждые 12 ч (курс — 7 суток);
— 375–625 мг + клавулановая кислота 1,2 г: внутрь каждые 6 ч (курс — 7—10 суток);
— тетрациклины: доксициклин или миноциклин — 200 мг в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 ч (курс — 7 суток).
Внебольничная пневмония средней тяжести
Препараты первого ряда:
— цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим — от 750 мг до 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс — 7—10 суток);
— макролиды: внутривенно каждые 8 ч (курс — 7—10 суток);
— при установленной пневмококковой этиологии можно бензилпенициллин — 500 000—1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 4 ч (курс — 7—10 суток).
Альтернативные средства:
— цефалоспорины 3-го поколения + макролиды + цефотаксим (клафоран) — 1,0–2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч + кларитромицин — 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 7—10 суток);
— ампициллин — 1,0–2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс — 7—10 суток);
— фторхинолоны: пефлоксацин (перти) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч или левофлоксацин (левакин) 500 мг внутривенно каждые 24 ч (курс — 7—10 суток);
Внебольничная пневмония тяжелого течения (госпитализация и интенсивная терапия)
Препараты первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения + макролиды — цефтриаксон (цетраксон, лонгацеф, роцефин) — 2,0–4,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч + кларитромицин 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 10–14 суток).
Альтернативные средства:
— фторхинолоны + макролиды — ципрофлоксацин (цифлоцин, ципролет, ципробай, ципроксин) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч + рокситромицин — 150 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 10 суток);
— карбапенемы + макролиды — имипенем с циластатином натрия (тиенам) — 500 мг внутривенно каждые 6 ч + кларитромицин — 500 мг подкожно каждые 8 ч (курс — 10 суток).
Лечение внебольничной пневмонии на фоне гриппа и других вирусных инфекций
Средства первого ряда:
— цефалоспорины 1-го поколения: цефазолин (анцеф, золицеф, кефзол) — 250 мг внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс — 10 суток);
— амоксиклав.
Альтернативные средства:
— оксациллин — 0,5 г подкожно, внутримышечно или внутривенно каждые 4–6 ч (курс — 10–14 суток);
— клиндомицин (клессин, далацин) — 300–600 мг внутривенно каждые 8—12 ч (курс — 10 суток);
— линкомицин (линкоцин — 600 мг внутривенно капельно каждые 8—12 ч, курс — 7—10 суток).
2. Внутрибольничная пневмония (отделения общего профиля).
Средства первого ряда:
— цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим — 2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч (курс — 10 суток);
— при уточненной этиологии (грамотрицательная аэробная флора) показан монобактамный антибиотик — азтреонам (азактам) — 0,5–2,0 г внутривенно каждые 8—12 ч (курс — 7—10 суток).
Альтернативные средства:
— ампициллин/сульбактам — 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс — 7—10 суток);
— амоксилав (амоксициллин 1,0 г + клавулановая кислота 200 мг) внутривенно каждые 12 ч (курс — 7—10 суток);
— цефалоспорины 2-го поколения + аминогликозиды (цефуроксим — 0,75—1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 6–8 ч = тобрамицин — 3–5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (курс — 7—10 суток);
— фторхинолоны.
Внутрибольничная пневмония тяжелого течения (отделения интенсивной терапии и реанимации)
Средства первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения: цефтазидим (фортаз, фортум) — 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 8—12 ч + аминогликозид — амикацин сульфат (амикин) — 15 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 8—12 ч (курс — 7—10 суток).
Альтернативные средства:
— фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципролин, ципролет, ципробай) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч (курс — 7—10 суток);
— цефалоспорин 4-го поколения: цефепим — 1,0–2,0 г внутривенно каждые 12 ч + аминогликозид (курс — 10 дней).
Антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2–3 суток отмечается уменьшение явлений интоксикации.
Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение указанного срока предполагает наличие воспалительного процесса в легких, вызванного грамотрицательной флорой или ассоциацией возбудителей. В этом случае применяется комбинация антибактериальных средств (пенициллин + гентамицин; ампиокс + гентамицин) либо препараты широкого спектра действия (кефзол, ампиокс).
Длительность лечения определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Ориентировочные сроки проведения антибиотикотерапии могут быть:
— для пневмококковой пневмонии — 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 дней);
— для пневмонии, вызванной микоплазмой и хламидиями, — 14 дней;
— для пневмонии, вызванной легионеллой, — 21 сутки;
— для пневмонии, вызванной пневмоцистами, — 14–21 сутки.
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови, мокроты.
Источник