Лечение внебольничной пневмонии у взрослых в стационаре

Пневмония – острое воспаление нижнего отдела дыхательных путей и ткани легких инфекционного характера.

Еще несколько десятков лет в России диагноз «пневмония» служил обязательным поводом к госпитализации больного в стационар, сейчас же все изменилось: ряд легких форм заболевания возможно лечить дома под ежедневным наблюдением лечащего врача.

Когда больного пневмонией обязательно госпитализировать в стационар?

Если возраст пациента старше 70 лет;
Если анализ крови показал такие отклонения, как пониженная лейкопения или высокий лейкоцитоз;
В случае аспирации дыхательных путей;
Если пациент теряет сознание, бредит;
При учащенном дыхании;
Если у больного имеются выраженные симптомы сепсиса;
При наличии инфекционных метастаз;
Если пневмония осложнена экссудативным плевритом;
Если поражено много долей легкого;
При абсцессе легкого;
По социальным показаниям (бездомный, одинокий старик);
Если амбулаторное лечение антибактериальными средствами было неэффективным за 3 суток;
Если пневмония сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);
При застойной недостаточности в сердце;
Когда пневмония сочетается с хроническими заболеваниями (нефрит, гепатит);
При алкоголизме;
При токсикомании;
Если у больного наблюдается иммунодефицитное состояние.

Важно отличать пневмонию от заболеваний со сходной симптоматикой: туберкулез, легочный сепсис, легочные опухоли.

Неосложненные пневмонии у взрослых возможно лечить дома под наблюдением участкового врача.

Застойная пневмония и ее профилактика в стационаре

Застойная пневмония – воспаление легочной ткани на фоне нарушенной вентиляции бронхов и легких, скопившейся мокроты в альвеолах, развившееся из-за малоподвижного образа жизни

Кто более всего подвержен застойной пневмонии?

Люди в возрасте 60 лет и старше;
Больные после сложных травм ног и тазовых костей;
Пациенты после инсульта или травмы черепа;
Больные последней стадией рака;
Люди, перенесшие тяжелые оперативные вмешательства.

Профилактические меры:

Лечебная гимнастика (лежачим больным — дыхательная) снимает застой крови в венах, улучшает дренажную функцию;
Тяжелых больных рекомендовано несколько раз в сутки переворачивать с бока на бок, придавать им положение «полусидя»;
Прогревания легких;
Баночный или перкуторный массаж;
Витаминотерапия;
Хорошее питание.

Лечение пневмонии в стационаре

Перед назначением лечения необходимо правильно поставить диагноз. Для этого нужно сделать рентген легких (2 проекции) и сдать кровь на анализ. Возбудитель определяется путем исследования мокроты. Так как бактериологическое исследование (выявление вида микроорганизмов, ставших причиной пневмонии) завершится через 3-4 суток, то первичный выбор антибиотика производится эмпирическим (опытным) путем.

В случае, когда первичная антибактериальная терапия оказалась недейственной, повторный выбор антибиотика осуществляется с опорой на уже проведенный анализ биохимии.

Таблица 1: Вероятные возбудители пневмонии в различных ситуациях. Схема эмпирического выявления возбудителя.

Ситуация	Вероятный возбудитель
Пациент моложе 25 лет	Пневмококк, хламидия, микоплазма
Пациент старше 60 лет	Гемофильная палочка, пневмококк
Пациент с хроническим бронхитом	Гемофильная палочка, пнемококки, грамотрицательная палочка, моракселла
Курящий больной	Моракселла, гемофильная палочка
Пациент с алкоголизмом	Микробактерия туберкулеза, пневмококки, клебсиеллы, анаэробы
Наркоман, принимающий наркотики внутривенным путем	Анаэробы, стафилококки, пневмоциста, микробактерия туберкулеза
Пациент с обмороками, удушьем, судорогами	Анаэробы
Больной, имевший контакты с птицами	Гистоплазма, хламидии
Пациент, больной гриппом	Вирус гриппа, гемофильная палочка, стафилококк, пневмококки
Больной ВИЧ	Пневмоциста, легионеллы, грамотрицательная палочка, микробактерия туберкулеза, пневмококки

После эмпирического выявления возбудителя производится выбор антибактериального средства с опорой на таблицу 2. Схема выбора при лечении пневмонии такова: при отсутствии противопоказаний к препаратам из первого ряда врачи выбирают именно их. И лишь в случае индивидуальной непереносимости антибиотиков из этой подгруппы предпочтение отдается альтернативному антибактериальному средству из второй группы.

Таблица 2: Схема выбора антибиотика по известному возбудителю.

Вероятный возбудитель	Антибиотик первой очереди	Альтернативный антибиотик второй очереди
Стрептококк (+ пневмококк)	Пенициллин, Аминопенициллины	Макролиды, Цефалоспорины (2 поколение)
Гемофильная палочка	Ампициллин, Сульбактам, Амоксициллин, Клавулановая кислота, Цефалоспорины (3 поколение)	Фторхинолоны, Хлорамфениколы
Хламидия или Микоплазма	Макролиды	Фторхинолоны, Доксициклин
Легионелла	Макролиды	Фторхинолоны, Рифампицин
Стафилококк	Оксациллин, Сульбактам, Ампициллин, Клавулановая кислота, Амоксициллин	Фторхинолоны, Цефалоспорины (3-4 поколение), Ванкомицин, Карбапенемы
Энтеробактерия, Клебсиелла или Ацинетобактерия	Аминогликозиды, Фторхинолоны	Цефалоспорины (3-4 поколение), Карбапенемы
Анаэроб	Метронидазол	Клиндамидин, Карбапенемы
Пневмоциста	Ко-тримоксазол	нет

Необходимо уточнить, что при тяжелом течении пневмонии эмпирическим путем подбирается антибактериальное средство самого широкого спектра действия (уничтожающее самое большое число видов потенциальных возбудителей заболевания).
Антибиотик пациентам с тяжелым воспалением легких вводится внутривенным путем вплоть до значимых видимых улучшений.

Выделяют 2 типа пневмонии: внебольничные (те, которые начались вне больничных стен) и внутрибольничные (когда заражение произошло в стенах стационара). Для каждого типа заболевания существуют особые стандарты лечения антибактериальными средствами.

Таблица 3: Схема выбора антибиотика при внебольничном типе пневмонии.

Клинические проявления	Возбудитель	Антибактериальный препарат
Легкая и средней тяжести пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет	Микоплазма, Хламидия, Пневмококки	Макролиды, Фторхинолоны, Аминопенициллины
Легкая и среднетяжелая пневмония у людей старше 60 лет	Пневмококк, Стрептококк, Гемофильная палочка	Аминопенициллины,Ампициллин, Сульбактам, Амоксициллин, Клавулановая кислота, Цефалоспорин (2-3 поколение), Фторхинолоны
Тяжелые пневмонии	Пневмококки, Гемофильная палочка, Полимикроб, Легионелла	Ампициллин, Сульбактам, Амоксициллин, Клавулановая кислота, Цефалоспорин (2-3 поколение), Макролиды, Фторхинолоны
Тяжелые пневмонии, сочетающиеся с факторами высоко риска летальности	Легионелла, Пневмококки, Грамотрицательная бактерия, Полимикроб	Карбапенемы, Цефалоспорины (3-4 поколение), Фторхинолоны, Макролиды

При этом чаще всего выбираются следующие препараты:

Макролиды – Азитромицин, Кларитромицин, Рокситромицин, Джозамицин, Спирамицин, Эритромицин;
Фторхинолоны – Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Моксифлоксаин.

Внебольничные пневмонии тяжелого течения изначально лечат с помощью парентерального введения (инъекции) антибактериальных препаратов.

Таблица 4: Схема выбора антибиотика при внутрибольничном типе заболевания.

Клинический случай	Возбудитель	Антибиотик
Обширная аспирация, была проведена полостная операция	Грамотрицательная палочка, Стафилококки, Анаэроб	Цефалоспорины (3-4 поколение), Аминогликозиды, Метронидазол, Ципрофлоксаин, Карбапенемы
Пациент в коме, после травмы черепа	Стафилококк, грамотрицательная палочка	Амоксициллин, Клавулановая кислота, Цефалоспорины (3-4 поколение), Аминогликозиды, Карбапенемы
Пациент находится в стационаре долгое время, под аппаратом искусственного дыхания, была проведена антибиотикотерапия. Наличие прочих опасных факторов.	Стафилококки, Грамотрицательная палочка, Синегнойная палочка	Цефтазидим, Цефалоспорины (4 поколение), Ванкомицин, Аминогликозиды

Кроме антибактериальных средств пациенты при стационарном лечении пневмонии должны принимать:

Обезболиающие средства;
Нестероидные противовоспалительные средства;
Муколитические препараты;
Антигистаминные средства;
Отхаркивающие медикаменты.

Пациентам, в зависимости от степени тяжести пневмонии, могут быть показаны такие процедуры:

Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез);
Массаж спины и грудины;
Дыхательная гимнастика.

Сроки стационарного лечения пневмонии

Сколько необходимо принимать антибактериальные препараты?

Длительность лечения антибиотиками зависит от тяжести пневмонии и ее возбудителя.

Пневмонии легкие лечат антибактериальными препаратами 7 дней, среднетяжелые – 10 дней, а терапия тяжелых воспалений легких с различными осложнениями может затянуться на срок в 3 недели и дольше.

В зависимости от возбудителя пневмонию лечат:

Пневмококки – время до нормализации температуры пациента и 5 суток после;
Легионеллы – 3 недели;
Синегнойная палочка, Энтеробактерия – от 3 до 6 недель;
Стафилококки – 3 недели.

Пациентов с таким тяжелым осложнением, как абсцесс легкого, лечат антибактериально в стационаре до 3 месяцев.

Лечение пневмонии в дневном стационаре

В дневном стационаре лечатся люди, которым необязательно 24 часа в сутки находиться под наблюдением врачей. Пациенты приходят утром в стационар, их осматривает врач, назначаются и проводятся нужные процедуры. После небольшого необходимого отдыха пациент свободен и может вернуться домой (или на место работы) до следующего утра.

Часто в дневной стационар из стационара круглосуточного перенаправляются пациенты, больные пневмонией для окончательного излечения (проведение физиотерапевтического лечения, наблюдение врачом).

Особенности лечения взрослых в стационаре

Опасный период, в который наиболее высока вероятность летального исхода пациента – 4 суток с начала терапии (при условии, что больной поступил в стационар сразу после значительного ухудшения самочувствия и повышения температуры тела);
«Нетяжелым» больным для профилактики застойной пневмонии и пролежней на спине необходимо вставать с кровати на полчаса (посидеть) и постоянно менять положение тела;
Нужно очень много пить и соблюдать специальную диету;
Пациентам с тяжелой пневмонией показаны ингаляции с кислородом;
Если больному трудно дышать, снижена проходимость дыхательных путей, ему могут проводить процедуры по искусственной вентиляции легких.

Лечение беременных в условиях стационара

Беременные легкой пневмонией могут лечиться и в домашних условиях под постоянным наблюдением врача. Пациентки, у которых присутствуют хронические заболевания (астма) и женщины с тяжелым и средней тяжести воспалением легких должны быть помещены в стационар.

Тип учреждения определяется сроком беременности:

До 22 недели – терапия;
После 22 недели – акушерский стационар.

Кстати, вот тут можно пройти тесты по акушерству: https://pervaya-pomoshch.ru/test/akusheru

Если беременная больна тяжелой пневмонией с осложнениями, возможна ее госпитализация в реанимационное отделение.

Аборт и преждевременные роды при пневмонии не нужны – они могут вызвать значительное ухудшение состояния пациентки.

Пневмонию беременных лечат антибиотиками, которые врачи выбирают исходя из таких особенностей:

Антибиотик подбирается с учетом возможных последствий для плода;
Через 2 дня после дозированного приема назначенного средства производится оценка эффективности выбранного препарата. Если средство неэффективно, его меняют;
При тяжелом типе пневмонии антибактериальный препарат вводится внутривенным путем.

Особенности лечения детей в стационаре

Пневмония занимает одну из лидирующих позиций в прииске причин ранней смертности малышей.

У детей чрезвычайно сложно отличить воспаление легких от бронхита: клинические проявления схожи. При пневмонии дыхание у ребенка учащено, мягкие места грудины втягиваются внутрь вместе с вдохом.

Антибиотикотерапия внебольничных и внутрибольничных пневмоний в целом схожа с лечением воспаления легких у взрослых и отличается лишь дозировками препаратов.

У малышей выделяют еще один вид пневмонии: внутриутробная, которая начинает проявляться в первые 3 суток после рождения младенца.

Таблица 5: Схема выбора антибиотиков при внутриутробной пневмонии.

Форма пневмонии	Антибиотик 1 очереди	альтернатива
Ранняя внутриутробная пневмония	Ампициллин, Амоксициллин, Клавуланат в счетании с Аминоглкозидом	Цефотаксим и Аминогликозид
Поздняя внутриутробная пневмония	Цефтазидим, пенициллин антисинегнойный в сочетании с Аминогликозидом

Карта больного дневного стационара

Для каждого пациента в индивидуальном порядке в стационаре заводится карта больного дневного стационара по пневмонии, в которой полностью в мельчайших подробностях описывается производимое лечение, указываются все препараты и их дозировки. Карта находится на руках у пациента во время лечения, а после его окончания ее изымают для ведения статистики.

Какова летальность после лечения пневмонии в стационаре?

Вероятность летального исхода при лечении пневмонии легкого типа в домашних условиях составляет 3%;
Летальность от пневмонии в условиях стационара – 10%;
Смертность от пневмонии в реанимационных блоках и отделениях интенсивной терапии – около 40%.

Выписка из стационара

Выписывают пациентов из стационара после полного окончания курса антибактериальной терапии и стабилизации состояния. В отдельных случаях возможен перевод больного из круглосуточного в дневной стационар для продолжения лечения.

Образец выписки из стационара после пневмонии

Образец выписки ребенка из стационара после пневмонии

Воспаление легких после выписки

После выписки восстановительный период организма после пневмонии займет от нескольких месяцев до года, в зависимости от тяжести перенесенного заболевания. Все это время человек стоит на учете в диспансере, периодически проходит обследования и сдает анализы для предотвращения рецидивов.

Полезные рекомендации пациентам, перенесшим пневмонию:

Соблюдение четкого режима сна и отдыха;
Правильное и разнообразное питание;
Регулярное совершение длительных прогулок;
Проветривание жилых помещений;
Отказ от курения и алкоголя;
Вакцинация от гриппа в опасный период;
Реабилитация в санатории;
Регулярное выполнение гимнастики.

Больничный лист

Больничный лист выписывается человеку на все время пребывания в стационаре. Если пациент выписан из стационара, но продолжает лечиться дома под наблюдением лечащего врача – больничный после выписки из стационара могут продлить еще на 10 суток.

Источник

Если вы заболели пневмонией, то лечение дома возможно только в случае её легкого течения.

В некоторых случая госпитализация просто необходима, так как в домашних условиях невозможно оказать весь спектр необходимых медицинских мероприятий и надлежащий уход за пациентом.

Эта статья расскажет о критериях госпитализации и методах, которыми лечится пневмонии в условиях стационара, а также о том, какой исход стоит ожидать и сколько придется провести времени в больнице.

Критерии госпитализации

Еще несколько десятилетий назад все пациенты с пневмонией обязательно госпитализировались. Сейчас ситуация изменилась, и на то, кладут ли больного в стационар влияет тяжесть течения заболевания, возраст и сопутствующие хронические заболевания. При легких формах болезни лечение можно проводить в домашних условиях под регулярным врачебным наблюдением. Но есть такие ситуации, при которых стационарное лечение обязательно. Это поможет не только быстро вылечить болезнь, но и не допустить серьезных осложнений.

Госпитализация в стационар производиться при следующих условиях: Фото 2

пневмония средней и тяжелой степени тяжести,
возраст пациентов старше 60 лет,
осложнение при лечении в амбулаторных условиях,
тяжелые сопутствующие заболевания,
все виды нарушение сознания,
необходимость парентерального введения лекарственных препаратов,
поражение двух долей и более,
лейкопения &lt,5000 или лейкоцитоз &gt,20 000 в мл,
тахипноэ (учащенное дыхание &gt,30 в минуту),
температура тела &lt,35о или &gt,40оС,
тахикардия (&gt,120 ударов в минуту) и пониженное артериальное давление (&lt,90/60 мм.рт.ст.),
гипоксемия (сниженное содержание кислорода в крови РаО2&lt,60 мм.рт.ст.),
необходимость в ИВЛ (искусственной вентиляции легких),
развитие осложнений (пневмо- или гидротарокс, эмпиема, плеврит и тд.),
быстро прогрессирующая пневмония (увеличение объема поражения на 50% за 48 часов),
пациенты с риском развития осложнений или тяжелого течения,
крупозная пневмония,
состояние после спленэктомии,
социальные показания (одинокие, бездомные),
желание пациента.

Диспансерное наблюдение

Как правило, если нет осложнений и показаний к хирургическому вмешательству, госпитализацию проводят в пульмонологическое отделение терапевтического стационара. Если в больнице нет пульмонологического отделения, то пациента могут положить в обычное терапевтическое отделение.

В случае, когда пациент находится в тяжелом состоянии, его переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. При необходимости хирургического вмешательства (дренирование плевральной полости, лобэктомия, пульмоэктомия и т. д.), больного переводят в хирургическое (торакальное) отделение.

Поступление больного и диагностика

При поступлении в стационар пациент подвергается ряду инструментальных и лабораторных исследований для подтверждения диагноза, определения клиники заболевания и дальнейшей тактики лечения. К ним относятся:

Обзорная рентгенограмма грудной клетки (в двух проекциях). Данное исследование является одним из основных и позволяет оценить размер воспалительного инфильтрата, его локализацию (левосторонняя, правосторонняя, двухсторонняя). В дальнейшем при сравнении снимков, можно судить о динамике процесса.
Микробиологическое исследование мокроты для определения возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.
Общий и биохимический анализы крови.
Общий анализ мочи.

В случае, когда после всех выше перечисленных исследований у врача остаются вопросы, он может провести ряд дополнительных исследований (КТ, пункцию плевральной полости, ПЦР и др.).

Терапия

Фото 3 После поступления больного в стационар врач сразу же начинает проводить эмпирическую (без уточнения возбудителя) антибиотикотерапию, корректируя схему лечения каждые 2-е суток (если необходимо).

Как правило, для этого используют антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы).

Курс лечения зависит от тяжести состояния и вида пневмонии (внутрибольничная или внебольничная). После установления возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, препараты меняют с учетом этих данных (если необходимо).

Важно! Антибиотикотерапия продолжается от 7 до 14 дней, с оценкой динамики состояния больного каждый день и в случае отсутствия положительного эффекта в течение 48 часов антибиотик меняется.

Об эффективности антибактериальных средств свидетельствуют такие критерии:

уменьшение проявлений интоксикации,
нормализация температуры тела,
в мокроте уменьшается количество гноя,
в общем анализе крови приходят в норму или снижаются показатели, свидетельствующие о наличии воспаления (лейкоциты, СОЭ),
наблюдается положительная динамика при повторном рентгеновском исследовании и при аускультации легких,
общее состояние пациента улучшается.

Антибиотики являются этиологическим лечением, а другие виды терапии лишь облегчают симптомы и укрепляют организм в целом. К ним относятся:

иммуностимуляторы,
жаропонижающие,
муколитики и отхаркивающие средства,
ингаляционная терапия.

После стабилизации состояния назначают физиолечение:

ультравысокочастотная терапия,
электрофорез с лекарственными препаратами,
ингаляции,
индуктотермия,
массаж грудной клетки,
лечебная физкультура.

Физиотерапия способствует скорейшему очищению очага воспаления и более быстрому выздоровлению.

Фото 4

Режим и питание

До стабилизации состояния больного в период интоксикации и лихорадки пациенту назначается постельный режим. После снятия лихорадки и стабилизации состояния больной переводиться на обычный режим.

Питание должно быть высококалорийным, содержащим много белка, легкоусвояемых углеводов и богато витаминами, и макро- и микроэлементами. Кроме того, пациенту необходимо обильное теплое питье (около 3 л в день).

Правильное питание и соблюдение режима способствует скорейшему улучшению состояния и влияет на длительность болезни.

Подробнее о режиме и питании &gt,&gt,

Возможные исходы

Сколько держится пневмония и ее исход во многом зависят от вида возбудителя, правильности и своевременности начатого лечения. Они могут быть следующими:

полное выздоровление,
переход в затяжное течение,
ограниченный пневмосклероз (замена легочной ткани соединительной),
хронический бронхит (постпневмонический),
осложнения (формирования абсцесса, плеврит, пиоторакс),
постинфекционный синдром (длительное сохранение субфебрильной температуры, слабость и др.).

Показатели выздоровления и выписка из стационара

Фото 5 К критериям выздоровления относятся:

полное исчезновение объективных и субъективных признаков пневмонии,
восстановление нормальной температуры тела (36,6-37оС) и общего состояния пациента,
восстановление функции внешнего дыхания (исчезновение одышки).

После выписки из стационара, больные помещаются под диспансерное наблюдение на 6 месяцев. За этот период они подлежат обследованию:

первое обследование через 1 месяц,
второе через 3 месяца,
третье через 6 месяцев.

Обследование включает в себя ряд исследований, направленных на определение остаточных явлений:

осмотр врачом,
общий и биохимический анализы крови,
общий анализ мочи,
рентгенологическое обследование грудной клетки (при третьем посещении в случае необходимости).

Если в результате данного наблюдения не выявлены никакие отклонения, то пациент переводиться в обычную диспансерную группу и считается практически здоровым. Лица, которые перенесли тяжелую затяжную пневмонию или имели осложнения, наблюдаются в течение года (в 1, 3, 6 и 12 месяцев).

Такие пациенты проходят полный спектр клинико-лабораторных исследований во время каждого осмотра и рентгенологическое обследование (обязательно). При необходимости могут назначаться консультации узких специалистов (онколога, фтизиатра).

Прогноз

Прогноз течения и длительности пневмонии зависит от многих факторов:

типа пневмонии (вне-/внутрибольничная),
возбудителя,
возраста больного (у пожилых людей она протекает тяжелее и выше частота летального исхода),
наличия сопутствующих заболеваний и их течение (обострение/ремиссия),
состояние иммунной системы,
время начала лечения,
развитие осложнений (абсцесс, эмпиема и другие).

Фото 6

Как правило, у пациентов с легкой или средней степенью тяжести прогноз благоприятный и время выздоровления наступает быстро. У больных, имеющих факторы риска и сопутствующие заболевания, острая пневмония может приобретать затяжное течение и риск осложнений при этом намного выше.

Важно! При своевременно начатом лечении, в большинстве случаев наступает полное выздоровление.

Сколько дней лежат с воспалением легких?

При обычном течении пневмонии терапия у взрослых имеет продолжительность 7-14 дней, после чего происходит выписка, однако, лечение может продолжаться амбулаторно в поликлинике еще длительный период.

То, как долго лечится пневмония зависит от развития осложнений и тяжести заболевания. При затяжном течении пациент может провести в больнице до 40 дней и более. Срок зависит от его состояния и динамики заболевания. В дальнейшем придется пройти поликлиническую терапию и реабилитацию.

Заключение

В настоящее время предпочтение отдается амбулаторному лечению, поэтому госпитализацию проводят только при наличии показаний. Однако, не стоит ей пренебрегать, так как только в стационаре возможно оказать всю необходимую помощь пациентам с тяжелыми и осложненными формами заболевания.

Пневмония является опасным заболеванием, которое не стоит пытаться вылечить самостоятельно в домашних условиях. Через сколько пройдет болезнь зависит от правильно выбранной тактики лечения. В противном случае это может привести к тяжелым осложнениям или, нередко, к летальному исходу.

Загрузка…