Лечение при деструктивной пневмоний у детей

Пост опубликован: 14.07.2013

Деструктивная пневмония у детей это очаговая или сливная пневмония, вызываемая стафилококками, которая характеризуется некрозом и гнойным расплавлением ткани легкого. Острые гнойные деструктивные пневмонии составляют 10 % общего числа пневмоний у детей.

Причины деструктивной пневмонии у детей

Вирусно-микробные ассоциации, представленные вирусами гриппа и парагриппа (35-50%), стафилококками (30%), пневмококками (25%).

Патогенез деструктивной пневмонии

Возможны два механизма возникновения острых гнойных деструктивных пневмоний у детей: бронхогенный (первичный), в основе которого лежит аэрогенный или бронхиальный путь развития воспаления в легком; гематогенный (вторичный) путь инфицирования возникает вследствие септического процесса.

Наличие респираторного вирусного заболевания с угнетением местного иммунитета бронхолегочной ткани, что способствует проникновению и патогенному воздействию бактериальной инфекции.

Морфофункииональные изменения по ходу дыхательных путей, характеризующиеся отеком, гиперемией и воспалительным набуханием слизистой оболочки, обусловливают нарушение вентиляционно-дренажной функции бронхов и бронхиол (бронхообструктивный синдром).

Расстройства легочной микроциркуляции с развитием гиперкоагуляции, тромбозов и микроэмболий бронхиальных и легочных сосудов, что нарушает кровоснабжение тканей и служит предрасполагающим фактором для бактериальной деструкции.

Развитие деструктивных процессов связано с воздействием токсинов и ферментов, выделяемых микроорганизмами, на легочную ткань.

Стадии формирования деструктивного процесса в легком:

Стадия преддеструкции предшествует всем формам острой гнойной деструктивной пневмонии и характеризуется воспалительной инфильтрацией паренхимы легкого.

Стадия острого течения характеризуется ярко выраженными клиническими проявлениями гнойно-воспалительного процесса в легком.

Стадия подострого течения характеризуется стиханием проявлений гнойно-воспалительного процесса и отграничением легочного очага.

Стадия хронического течения характеризуется завершением острого гнойного процесса.

Формы острой гнойной деструктивной пневмонии у детей

Легочные формы

— инфильтративно-деструктивная форма деструктивной пневмонии у детей соответствует полисегментарной пневмонии, при которой возможно расплавление ткани легкого с формированием небольшие абсцессов;

— гнойный лобит характеризуется тотальной гнойной инфильтрацией паренхимы доли легкого с очагом деструкции в центре;

— абсцесс легкого образуется в участке воспалительной инфильтрации из-за расплавления легочной ткани. В очаги деструкции легочной ткани проникает воздух, формируя внутрилегочные воздушные полости, ограниченные фибринозным валом. При разрушении фибринозного барьера стафилококками подвергается деструкции окружающая легочная ткань, и полость заполняется продуктами распада и воспалительным экссудатом. Абсцессы при острых гнойных деструктивных пневмониях не содержат капсулы, характерной для классических абсцессов легких, поэтому на ранних стадиях формирования склонны к спонтанному прорыву в бронх или плевральную полость;

— буллезная форма представляет собой воздушные полости с тонкой стенкой, способные менять форму и размеры. Характер полости будет зависеть от тяжести, выраженности и распространенности деструктивного процесса. Если в участке воспаления возникают небольшие по размеру воздушные полости, то это свидетельствует о благоприятном течении процесса и самоликвидации воздушных булл при наличии клапанного механизма воздушные полости могут вызывать синдром внутрилегочного напряжения или вскрываться в плевральную полость, создавая синдром внутриплеврального напряжения.

Легочно-плевральные формы деструктивной пневмонии у детей

— пиоторакс характеризуется скоплением гнойного экссудата в плевральной полости, всегда носит вторичный характер, основной причиной является инфильтративно-деструктивная форма заболевания:

— пиопневмоторакс характеризуется скоплением воздуха и гноя в плевральной полости, является результатом разрыва очага гнойной деструкции легкого, наличие клапанного механизма вызывает развитие напряженного пиопневмоторакса, его отсутствие — простого;

— пневмоторакс — результат разрыва буллы и поступления воздуха в плевральную полость. Наличие клапанного механизма обусловливает развитие напряженного пневмоторакса, его отсутствие — простого пневмоторакса.

Симптомы деструктивной пневмонии у детей

Инфильтративно-деструктивная форма характеризуется острым началом на фоне респираторно-вирусной инфекции с преобладанием гнойно-септического синдрома, нарастанием гипертермии, тахикардии, одышки, цианоза носогубного треугольника. Аускультация — ослабление дыхания; перкуссия — укорочение перкуторного звука. Рентген: умеренная инфильтрация легочной ткани без четких границ с множественными мелкоячеистыми просветлениями.

Гнойный лобит характеризуется крайне тяжелым течением, гнойно-септическим синдромом и острой дыхательной недостаточностью. Ухудшение состояния, нарастание одышки, цианоза. Отставание в акте дыхания половины грудной клетки. Аускультация — резкое ослабление дыхания; перкуссия — укорочение перкуторного звука. Рентген: тотальное затенение доли легкого с выпуклыми контурами и проявлениями реактивного плеврита.

Абсцесс легкого характеризуется гипертермией с ознобом, выраженными проявлениями интоксикации и дыхательной недостаточности. Аускультация — ослабление дыхания. Перкуссия — укорочение перкуторного звука. При сообщении абсцесса с бронхом — тимпанит нал воздушным пузырем в полости абсцесса. Рентгенологически: очаг затенения округлой формы с четкими краями. При сообщении с бронхом — уровень жидкости и воздушный пузырь над ним.

Буллезная форма не сопровождается клиническими проявлениями, представляет собой вариант благоприятного течения и свидетельствует о разрешении пневмонии. Рентгенологически характеризуется наличием тонкостенных воздушных полостей различного диаметра с четкими контурами на фоне нормальной легочной ткани.

Современные представления о диагностике и лечении острых гнойных деструктивных пневмоний у детей, осложненных плевритом.

Особенностью острых гнойных деструктивных пневмоний у детей бывает раннее вовлечение плевры в патологический процесс с формированием парапневмонического плеврита.

Стадии парапневмонического плеврита:

— экссудативная стадия характеризуется ранней реакцией плевры на воспаление с образованием жидкого экссудата, содержащего небольшое количество клеточных элементов:

— гнойно-фиброзная стадия характеризуется скоплением гноя в задних и боковых отделах плевральной полости с большим содержанием лейкоцитов и фибрина. Начинается процесс осумкования и образования множественных гнойных полостей, разделенных между собой фибринозными перегородками. Легкое коллабируется:

— стадия организации или хронизации связана с интенсивным ростом фибробластов в экссудате и обеих листках плевры, образуя соединительнотканные наслоения с формированием фибриноторакса, который удерживает легкое в коллабированном состоянии. Формируется хроническая эмпиема плевры.

Патофизиология плеврита. В норме плевральная полость содержит объем жидкости, равный 0.3 мл/кг массы тела. Отмечается непрерывный процесс циркуляции плевральной жидкости, которая дренируется лимфатическими сосудами. Нарушение баланса между образованием плевральной жидкости и ее дренированием лимфатической системой будет приводить к формириванию экссудативного плеврита. В норме плевральная жидкость содержит небольшое количество клеток и низкую концентрацию белка.

Воспаление в плевральной полости сопровождается следующими проявлениями:

— повышается сосудистая проницаемость, что способствует миграции нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов в плевральную полость:

— высвобождается большое количество цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов) мезотелиальными клетками плевры;

— формируется экссудативная стадия парапневмонического плеврита, затем гнойно-фибринозная стадия за счет инвазии микроорганизмов через пораженный респираторный эпителий.

Диагностика деструктивной пневмонии у детей

Физикальное исследование позволяет определить отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, тупость при перкуссии грудной клетки, ослабление дыхания при аускультации, Деформация грудной клетки (сколиоз).

Рентгенисследование грудной клетки при деструктивной пневмонии позволяет обнаружить следующие патогномоничные признаки: отсутствие дифференциации купола диафрагмы и синуса плевры за счет наслоения экссудата, гомогенное затенение в соответствующей половине грудной клетки различной степени протяженности, отсутствие легочного рисунка, смещение сердца в противоположную сторону, спадение легкого, сколиоз.

УЗИ плевральной полости позволяет определить наличие жидкости, ее количество, расположение жидкости в случаях ее осумкования. Ценность УЗИ повышается, если оно используется для выбора анатомической области дренирования плевральной полости.

Исследование плевральной жидкости проводят для определения клеточного состава (цитология), определения характера микрофлоры (бактериология) и биохимического исследования: концентрация белка, лактагдегидрогеназа, концентрация глюкозы, pH экссудата.

Лечение деструктивной пневмонии у детей

Антибиотики широкого спектра действия, внутривенный путь введения, максимально возрастные дозы, с учетом чувствительности микрофлоры и достаточной продолжительности (в зависимости от тяжести заболевания до 4 недели).

Дренирование плевральной полости осуществляется по средней аксиллярной линии над диафрагмой (шестое-седьмое межреберье). Диаметр дренажной трубки должен соответствовать характеру плеврального экссудата (в зависимости от стадии плеврита). После установления дренажной трубки в плевральной полости рекомендуется выполнить рентгенологическое исследование для контроля правильности положения дренажа.

Внутриплевральный фибринолиз проводится во второй стадии плеврита путем введения стрептокиназы или урокиназы. Урокиназа вводится 2 раза в сутки, ежедневно, на протяжении 3 суток в дозе 40000 ед в 40 мл физиологического раствора.

Видеоассистированное торакоскопическое лечение деструктивной у детей проводится в случае неэффективности дренирования плевральной полости и фибринолитической терапии. Преимущества такого лечения состоят в следующем: эффективное очищение плевральной полости от гноя и фибрина под визуальным контролем, низкая травматичность манипуляции, ускоряются сроки лечения, снижается продолжительность госпитализации, укорачивается курс антибактериальной терапии.

Исходы и прогноз деструктивной пневмонии у детей

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –

здесь

Прогноз у детей с эмпиемой плевры хороший. Наблюдения показывают полное восстановление анатомии и функции легких и плевры. Рентгенологическое исследование свидетельствует о нормализации процесса через 3 месяца.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

Автор Evgeny Kirsanov На чтение 7 мин. Просмотров 157 Опубликовано 04.07.2016

Среди всех форм воспаления легких одной из наиболее тяжелых является деструктивная пневмония. Это инфекционное заболевание, сопровождающееся появлением в легочной ткани очагов деструкции, абсцессов или булл. Чаще всего болезнь поражает детей, поскольку из-за несовершенных механизмов иммунной защиты они не в состоянии справиться с разрушающим действием микроорганизмов.
[содержание]
Согласно статистике, острая деструктивная гнойная пневмония составляет около 10% от общего числа всех пневмоний. Осложнения, характерные для деструктивной формы, несут серьезную угрозу жизни. Особо опасны ситуации, когда обращение за помощью происходит с опозданием. При своевременном лечении прогноз в большинстве случаев положительный.

Причины заболевания

Главным виновником деструктивной пневмонии считают золотистый стафилококк. Раньше болезнь даже носила название «стафилококковая деструкция легких». На сегодняшний день причиной пневмонии этого типа считается комплексное воздействие нескольких микроорганизмов, хотя ведущая роль все так же принадлежит стафилококку. Возбудителями являются вирусы гриппа, парагриппа, вульгарный протей, эшерихии, кишечная палочка.

Особенно часто встречаются случаи развития деструктивных воспалений на фоне осложнения стафилококковой инфекцией респираторного вирусного заболевания.

Сахарный диабет как один из факторов деструктивной формы пневмонии у взрослых

Для реализации столь тяжелого патологического механизма нужны предрасполагающие факторы. У детей определенную опасность несут следующие ситуации:

недоношенность;
внутриутробная, или интранатальная, асфиксия;
аспирация (вдыхание) околоплодными водами или меконием;
травмы во время родов;
нарушение иммунного статуса.

Деструктивная пневмония у взрослых развивается на фоне обменных нарушений (сахарный диабет), тяжелых заболеваний печени (гепатиты), иммунодефицитных состояний (СПИД). В группе риска пребывают люди, страдающие от наркомании, алкоголизма, злоупотребляющие курением.

[youtube]pG31jD_b0nc[/youtube]

Во всех возрастных категориях деструктивному воспалению способствуют отсутствие необходимых условий проживания и питания, а также неадекватная антибиотикотерапия более легкой формы пневмонии.

Основы патогенеза и классификации

Проникновение возбудителей в легкие может произойти двумя путями:

Бронхогенный (через дыхательные пути). Развивается первичная деструктивная острая пневмония (80%), преимущественно односторонняя.
Гематогенный (с током крови при наличии гнойного очага или сепсиса). В этом случае диагностируют вторичную форму воспаления (20%), поражающую легкие с обеих сторон. Очагами инфицирования являются остеомиелит, флегмона новорожденных, абсцессы другой локализации.

Абсцесс легкого на рентгеновском снимке

Попав в легкие, микроорганизмы вызывают инфильтративное воспаление, что сопровождается отеком, нарушением проницаемости клеточных стенок, ухудшением вентиляционной и дренажной функций. Вследствие сгущения крови развиваются местные тромбозы, провоцирующие недостаточность кровоснабжения легочных сегментов. Токсины и ферменты, выделяемые бактериями, приводят к нарушению целостности тканей и возникновению полостей, наполненных гноем или воздухом.

В зависимости от характера и объема поражения ткани легких выделяют несколько форм деструктивной пневмонии.

Внутрилегочные:

инфильтративно-деструктивная (воспалительные инфильтраты с мелкими очагами гнойной деструкции);
гнойный лобит (деструкции поддается вся доля легкого);
абсцесс легкого (полостное образование округлой формы с плотными фиброзными стенками, заполненное гноем);
буллезная форма (формируются буллы – полости с тонкими стенками, содержащие воздух).

Легочно-плевральные:

пневмоторакс (воздух в плевральной полости вследствие разрыва буллы);
пиоторакс (попадание в плевральную полость гноя из прорвавшего абсцесса):
пиопневмоторакс (скопление и гноя, и воздуха).

Все легочно-плевральные формы очень опасны и требуют неотложных лечебных мероприятий.

Клиническая картина

Кашель при деструктивной пневмонии Кашель при деструктивной форме пневмонии

Симптомы, сопровождающие деструктивную пневмонию, могут отличаться по тяжести в зависимости от формы заболевания. Наиболее легкой считают «сухую» пневмонию, то есть буллезную форму, когда отсутствует гнойный экссудат. К самым тяжелым относят гнойный лобит и пиоторакс.

Во всех случаях начало пневмонии острое, с ознобом, потливостью и лихорадкой (39–40°C). Общее состояние больного плохое, он вялый и разбитый. Выражены признаки интоксикации: учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, головные боли.

Резко выражены признаки дыхательной недостаточности:

одышка;
аритмичное дыхание;
раздувание крыл носа;
цианоз (посинение) носогубного треугольника;
патологические движения грудной клетки (западание межреберных промежутков на вдохе, выпячивание на выдохе);
отставание половины грудной клетки при дыхании (в случае деструктивного одностороннего процесса).

Характерным симптомом пневмонии такого типа является кашель. В первые дни сухой, но в скором времени трансформируется во влажный с выделением гнойной мокроты зелено-желтого цвета. Кашель или резкие движения могут сопровождаться болезненными ощущениями в области грудной клетки.

Если при воспалении легких деструктивный процесс осложняется прорывом в плевральную полость (пневмоторакс, пиопневмоторакс), состояние больного значительно ухудшается. В первую очередь это вызвано усугублением дыхательной недостаточности, так как под влиянием воздуха или гнойного содержимого легкое сдавливается, ограничиваются его движения, нарушается вентиляция.

Смещение легкого в сторону сердца сопровождается присоединением сердечной недостаточности. Кроме того, прогрессирует гнойно-септический синдром. При пиотораксе и лобите температура достигает гектических показателей (40°C). У маленьких детей такие состояния проявляются парезом кишечника (ослабление моторной и эвакуаторной функций).

В случае развития деструктивной пневмонии у детей на фоне вирусной респираторной инфекции возможно скрытое начало заболевания. Сначала врачи не могут распознать деструктивный процесс и диагностируют обычную пневмонию. Явные признаки заболевания появляются на второй-третьей неделе, вместе с ухудшением состояния ребенка.

Диагностика заболевания

Аускультации легких у больного с жалобами на деструктивную пневмонию

Диагностические мероприятия начинаются с выслушивания жалоб пациента и сбора анамнеза. Обязательна аускультации легких: выявляют влажные хрипы, ослабленное дыхание, глухость сердечных тонов. При осмотре можно определить несимметричные движения грудной клетки и другие признаки патологического дыхания. У детей часто диагностируют вздутый живот вследствие пареза кишечника.

В общем анализе крови присутствует анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ достигает высоких показателей. Патологические изменения в анализе мочи (белок, лейкоциты, эритроциты) свидетельствуют о токсическом поражении почек.

Наиболее информативным методом диагностики является рентгенография органов грудной полости. В зависимости от формы деструктивного заболевания выявляют очаговые затемнения, полость абсцесса, наличие воздуха или жидкости в плевральной полости. Ясность в спорные ситуации может внести компьютерная томография – более точный способ визуализации легких.

[youtube]VUkHXzjTk2g[/youtube]

Лечебные мероприятия

Чем раньше начато лечение деструктивной острой гнойной пневмонии, тем больше шансов на благоприятный исход заболевания без осложнений и стойких последствий. Особенно этого правила следует придерживаться при лечении детей, ведь у них пневмония больше склонна к прогрессированию, чем у взрослых.

Деструктивные воспаления легких требуют комплексной терапии, воздействующей на все звенья патологического процесса:

Устранение возбудителя. Антибиотикотерапия в максимально разрешимых дозах несколькими препаратами. Путь введения – внутривенные инъекции. Продолжительность лечения – 10-14 дней. При необходимости курс продолжают до полного рассасывания гнойных полостей. Параллельно назначают пробиотики (Линекс, Энтерол), чтобы предупредить дисбактериоз кишечника.
Борьба с интоксикацией и нарушением гомеостаза. Внутривенные вливания физиологического раствора, глюкозы, Реосорбилакта, Реополиглюкина.
Улучшение дыхательной функции (Эуфиллин снимает бронхиальный спазм и расширяет кровеносные сосуды).
Противовоспалительные препараты для снижения температуры тела, угнетения воспаления (Диклоберл, Ревмоксикам).
Препарат Ревмоксикам
Иммуномодулирующая терапия. При подтверждении стафилококковой инфекции вводят антистафилококковый гаммаглобулин, а также антистафилокковую плазму.
Общеукрепляющие препараты (витамины группы В, А, С, Е, АТФ).
При осложнениях (пневмоторакс, пиоторакс) необходима пункция плевральной полости с откачкой патологического экссудата. В некоторых случаях может потребоваться серьезное хирургическое вмешательство с резекцией части легкого.

Острая деструктивная пневмония у детей лечится по тем же принципам. Дозу каждого препарата корригируют согласно возрастным нормам.

Больные нуждаются в постельном режиме (изголовье кровати должно быть приподнято). Питание должно быть сбалансированным и щадящим. Детей грудного возраста в острый период лучше кормить сцеженным молоком из соски.