Лечение пневмонии у взрослого реферат
РЕФЕРАТ
«ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ»
Современное определение пневмонии подчеркивает, что это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация пневмоний, рекомендованная Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом в 1995г.
1. Внегоспитальная
(ненозокомильная, внебольничная, амбулаторная, домашняя) пневмония.
2. Госпитальная
(внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония.
3. Пневмония на фоне иммунодефицита
.
4. Атипичная
пневмония.
5. Аспирационная
пневмония.
Критерии оценки тяжести пневмонии (наличие хотя бы одного из критериев)
А. Общее тяжелое состояние больного
– цианоз
– спутанное сознание, бред
Б.
Дыхательная недостаточность
– одышка более 30 в минуту
– РаО2
менее 60мм. рт. ст. или РаСО2
более 50 мм. рт. ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90%)
В.
Сердечнососудистая недостаточность
– тахикардия (Рs более 125 уд. в мин.)
– артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90мм. рт. ст., диастолическое менее 60 мм. рт. ст.)
Г.
Наличие осложнений: миокардит, плеврит и т.д.
Д.
Инструментальные и лабораторные данные:
– гиперлейкоцитоз (более 20х109
/л) или лейкопения (менее 4,0х109
/л)
– гематокрит менее 30 или гемоглобин менее 90 г/л
– Рентгенография: двухсторонняя, многодолевая, абсцедирующая пневмония или долевая пневмония с выраженным интоксикационным синдромом; быстрое прогрессирование процесса на 50% и более за 48 часов наблюдения
– повышение азота мочевины более 10,7 ммоль/л
Факторы риска, отягощающие течение внебольничных пневмоний
1. Возраст старше 60 лет
2. Наличие сопутствующих заболеваний
– ХОБЛ
– Сахарный диабет
– ХБН или ОПН
– Хронические гепатиты
– Хронические нефриты
– Левожелудочная сердечная недостаточность
– Алкоголизм или токсикомания
– Нарушение глотания
– Злокачественные новообразования
– Состояние после спленектомии
– Алиментирное истощение
Предшествующая антибиотикотерапия
Критерии госпитализации при пневмонии:
¨ возраст старше 65 лет;
¨ наличие коморбидных пневмоний заболеваний;
¨ лейкоцитоз > 30000 или лейкопения < 4000;
¨ выявление при бактериологическом исследовании стафилококка, грамнегативных микроорганизмов или анаэробов;
¨ отсутствие эффекта от антибиотиков первого назначения;
¨ невозможность проведения амбулаторного лечения;
¨ тахипноэ > 30 в мин, тахикардия > 140 в мин, снижение систолического АД < 90мм рт. ст., а диастолического АД < 60мм рт. ст., нарушение психического статуса.
Обязательные исследования при ВБП (тяжелой)
1. Рентгенография грудной клетки
2. Определение газов артериальной крови
3. Клинический анализ крови
4. БАК, включая физикальные тесты печени и почек, а также содержания электролитов в крови
5. Серологическое исследование на ВИЧ (для больных в возрасте от 15 до 54 лет)
6. Посев крови дважды (до назначения АБ)
7. Окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения АБ)
8. Исследование плевральной жидкости при ее наличии.
Оценка риска летального исхода внебольничных пневмоний
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах
| Характеристика больного | Оценка в баллах |
| Демографические факторы | |
Возраст мужчины женщины | возраст (годы) возраст (годы) – 10 |
| Сопутствующие заболевания | |
| Злокачественные новообразования | +30 |
| Заболевания печени | +20 |
| Застойная сердечная недостаточность | +10 |
| Цереброваскулярные заболевания | +10 |
| Заболевания почек | +10 |
| Сахарный диабет | +10 |
| Хронический алкоголизм | +10 |
| Злоупотребление алкоголизмом | +5 |
| Наркомания, токсикомания | +10 |
| Объективные признаки | |
| Нарушение сознания | +20 |
| Тахипноэ ³ 30 в мин | +20 |
| Гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст.) | +20 |
| Гипотермия (<35°С) или гипертермия (>39°С) | +15 |
| Тахикардия ³ 125 уд/мин | +10 |
| Лабораторные признаки | |
| РН < 7,35 | +30 |
| Мочевина > 10,7 ммоль/л | +20 |
| Na+ < 130 мэкв/л | +20 |
| Глюкоза > 13,9 ммоль/л | +10 |
| Гематокрит < 30% | +10 |
| Pa O2 < 60 мм. рт. ст. | +10 |
| Плевральный выпот | +10 |
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах
| Классы риска | Баллы | Летальность | Место лечения |
| I | – | 0,1 | Амбулаторно |
| II | £70 | 0.6 | Амбулаторно (стационарное лечение по социальным показаниям) |
| III | 71-90 | 2.8 | Стационар |
| IV | 91-130 | 8.2 | Стационар (реанимационное отделение) |
| V | >130 | 29,2 | Стационар (реанимационное отделение) |
Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при не установленном возбудителе), т.к. имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании:
– трудности получения адекватных проб мокроты;
– отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля;
– контаминация мокроты флорой верхних дыхательных путей и полости рта;
– необходимость быстрой транспортировки материала в лабораторию;
– длительность проведения бактериологического исследования;
– сложности оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания).
Клиническая ситуация и этиология внебольничных пневмоний
| Клиническая ситуация | Наиболее частые возбудители |
| Возраст менее 25 лет | Микоплазма, хламидия, пневмококк |
| Возраст менее 60 лет | Пневмококк, гемофильные палочки |
| Хронический бронхит | Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательная палочка |
| Курение | Гемофильные палочки, моракселла |
| Алкоголизм | Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза |
| Внутривенные наркотики | Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза |
| Потеря сознания, судороги, аспирация | Анаэробы |
| Контакт с птицами | Хламидия, гистоплазма |
| Эпидемия гриппа | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки |
| ВИЧ-инфекция | Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза |
Выбор антибиотиков при известном возбудителе пневмонии
| Возбудитель | Антибиотики выбора | Альтернативный антибиотик |
| Пневмококк | Макролиды | Цефалоспорины 2-3 поколения |
| Гемофильная палочка | АМП/СБ* Фторхинолоны | Цефалоспорины 2-3 поколения |
Микоплазма Хламидия | Макролиды | Фторхинолоны Доксициклин |
| Легионелла | Макролиды Рифампицин | Фторхинолоны |
| Стафилококк | Оксациллин АМП/СБ | Фторхинолоны Цефалоспорины 2-3 поколения Ванкомицин |
| Клебсиелла | Фторхинолоны Аминогликозиды | Цефалоспорины 2-3 поколения |
Энтеробактерии Ацинетобактерии | Цефалоспорины 2-3 поколения ± аминогликозиды Фторхинолоны | Карбопенемы |
| Синегнойная палочка | Аминогликозиды + антипсевдоманадные бета-лактомы (тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефепим, тиенам) | Аминогликозиды + ципрофлоксацин |
| Анаэробная флора | Клиндамицин + фторхинолоны Фторхинолоны + метронидазол Фторхинолоны + АМП/СБ | Пенициллины + метронидазол Тиенам Тровофлоксацин |
АМП/СБ – ампициллин / сульбактам
Оценка эффективности антибактериальной терапии
На 3-4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:
а) снижение температуры тела;
б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;
в) уменьшение количества хрипов;
г) улучшение общего самочувствия.
Тактика дальнейшей антибактериальной терапии
| Варианты клинических ситуаций | Возможные изменения |
| 1. Эффект присутствует | Продолжить терапию (независимо от результатов микробиологического исследования) |
2. Эффект отсутствует а) возбудитель уточнен и не входит в спектр действия назначенной эмпирической терапии (ЭТ) б) возбудитель уточнен и входит в спектр действия назначенной ЭТ в) возбудитель неучтен | Назначение антибиотика соответствующего действия – повышение дозы антибиотика – назначение препаратов других групп, но сходного спектра действия – назначение антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз – применение антибиотиков более широкого спектра действия – назначение препаратов другого спектра действия. |
Лечение тяжелых внебольничных пневмоний
I. Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний
Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).
В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.
Введение препаратов только парентерально!
Рекомендуемые схемы:
Пневмония тяжелого течения без факторов риска.
Вероятный возбудитель: пневмокок, гемофильная палочка, полимикробные ассоциации, легионелла.
Антибиотики выбора:
– цефалоспорины III поколения + макролиды
– цефалоспорины III поколения + фторхинолоны
– амоксициллин / клавулоновая кислота или амнициллин / сульбактам
Пневмония тяжелого течения + факторы риска
Вероятный возбудитель: пневмококк, грамотрицательные бактерии, полимикробные ассоцидции, клебсиелла, легионелла.
Антибиотики выбора:
– цефалоспорины III-IV поколений + макролиды
– цефалоспорины III-IV поколений + фторхинолоны
Аспирационные пневмонии
Факторы, предрасполагающие к аспирации:
1) Нарушение сознания:
– алкоголизм
– эпилептические припадки
– ОНМК
– травма головы
– общая анестезия
– передозировка лекарственных препаратов
2) Дисфагия
– патология пищевода (стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардиального сфинктера
3) Гастроэзофагальный рефлюкс
4) Неврологические заболевания
– рассеянный склероз
– болезнь Паркинсона
– миастения
– псевдобульбарный паралич
5) Механические нарушения защитных барьеров (несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера) у больных с
– нозогастральным зондом
– интубационной трубкой в трахее
– трахеостомой
6) Повторная рвота
Вероятный возбудитель:
большая вероятность анаэробов
Антибиотики выбора:
– клиндамицин + фторхинолоны
– антисинегнойные пеницилины + аминогликозиды или фторхинолоны
– тиенам
С целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо введение антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.
II. Инфузионная дезинтоксикационная терапия
Должна проводиться под контролем
диуреза, электролитов, ЦВД
Ограничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из-за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).
III. Введение глюкокортикостероидов по показаниям
(из-за риска иммуносупрессии)
IV. Иммуностимулирующая терапия
– иммуноглобулин
– плазма
– ронколейкин
V. Антиоксидантная терапия
VI. Симптоматическая терапия
VII. Ранняя респираторная поддержка.
Дозировки антибактериальных препаратов для лечения ВБП
| Препарат | Дозировка для парентерального применения |
| Макролиды | |
| Эритромицин | 0,6-1 г в/в (каждые 6 часов) |
| Азитромицин | 500 мг в/в (каждые 24 часа) |
| Пенициллины | |
Пенициллин G (бензилпенициллин) | 1-2 мл ед (каждые 4 часа) |
| Оксациллин | 1-3 г в/в (каждые 6 часов) |
| Ампициллин | 1-2 г в/в (каждые 6 часов) |
| Тикарциллин | 3-6 г в/в (каждые 6 часов) |
| Пиперациллин | 3-6 г в/в (каждые 6 часов) |
| Цефалоспорины | |
II поколение Цефедроксим | 750-1500 мг в/в (каждые 8 часов) |
III поколение Цефтриаксон Цефтриаксон Цетазидим | 1-3 в/в (каждые 6 часов) 500 мг – 1г в/в (каждые 12-24 часа) 1-3 вв (каждые 8-12 часов) |
IV поколение Цефепим (максипим) | 0,5-2,0 г в/в (каждые 12 часов) |
Карбопенемы Имипенем (тиенам) | 0,5 – 1 г в/в (каждые 6 часов) |
| Бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз | |
| Ампициллин/сульбактам | 1-2 г в/в (каждые 6 часов) |
| Аминогликозиды | |
| Гентамицин | 1,7 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или (5-6 мг/кг в день) |
| Нетилимицин | 2 мг/кг в/в (каждые 12 часов) или (4-6 мг/кг / день) |
| Амикацин | 5,0 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или 20 мг/кг / день |
| Фторхинолоны | |
| Ципрофлоксацин | 200-400 мг в/в (каждые 12 часов) |
| Офлоксацин | 200-400 мг в/в (каждые 12 часов) |
| Левофлоксацин | 500 мг в/в (каждые 24 часа) |
| Прочие антибиотики | |
| Рифампицин | 600 мг в/в (каждые 24 часа) |
| Метронидазол | 250-500 мг в/в (каждые 6-12 часов) |
| Ванкомицин | 1 г в/в (каждые 12 часов) |
Комплексное лечение пневмоний
Иммунозаместителъная терапия при слабом иммунном ответе
* Нативная и/или свежезамороженная плазма 600 мл за 3 суток
* Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в
Коррекция микроциркуляторных нарушений
· Гепарин 20000 ед/сут Реополиглюкин 400 мл/сут
Коррекция диспротеинемии
* Альбумин 100 – 1002
мл/сут (в зависимости от показателей крови)
* Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3
Дезинтоксикационная терапия
* Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 800 мл
* Глюкоза 5%-400-800 мл/сут Гемодез 400 мл/сут?
Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.
Кислородотерапия
Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ
Кортикостероидная терапия при гиперреактивных пневмониях
Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов.
Антиоксидантная терапия
* Аскорбиновая кислота – 2 г/сут peros Рутин – 2 г/сут peros
Антиферментные препараты
* Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедирования
Бронхолитическая терапия при необходимости
* Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно
* Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки
* Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки
* Кортикостероиды – см. кортикостероиды
· Отхаркивающие
(лазольван – 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)
Источник
Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно – альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.
Общие сведения
Пневмония – воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.
Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.
Пневмония
Причины и механизм развития пневмонии
Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:
- грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
- грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
- микоплазмы (6%);
- вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
- грибковые инфекции.
Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.
Факторы риска
К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.
Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.
Патогенез
Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии – сердечная недостаточность.
В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:
- стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
- стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
- стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) – характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
- стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.
Классификация
1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:
- внебольничные (внегоспитальные)
- внутрибольничные (госпитальные)
- вызванные иммунодефицитными состояниями
- атипичного течения.
2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:
- бактериальными
- вирусными
- микоплазменными
- грибковыми
- смешанными.
3. По механизму развития выделяют пневмонии:
- первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
- вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
- аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
- посттравматические
- послеоперационные
- инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.
4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:
- односторонние (с поражением правого или левого легкого)
- двусторонние
- тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).
5. По характеру течения пневмонии могут быть:
- острые
- острые затяжные
- хронические
6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:
- с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
- с отсутствием функциональных нарушений.
7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:
- неосложненного течения
- осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).
8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:
- паренхиматозные (крупозные или долевые)
- очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
- интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).
9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
- легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
- средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
- тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.
Симптомы пневмонии
Крупозная пневмония
Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.
При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.
Очаговая пневмония
Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита. Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.
Осложнения пневмонии
Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.
Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:
- обструктивный синдром
- абсцесс, гангрена легкого
- острая дыхательная недостаточность
- парапневмонический экссудативный плеврит.
Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:
- острая сердечно-легочная недостаточность
- эндокардит, миокардит
- менингит и менингоэнцефалит
- гломерулонефрит
- инфекционно-токсический шок
- анемия
- психозы и т. д.
Диагностика
При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.
- Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины – очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
- Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
- Рентгенография легких. Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
- УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.
КТ ОГК. Участок пневмонической инфильтрации в верхней доле левого легкого.
Лечение пневмонии
Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:
- Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
- Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
- Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.
Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.
Прогноз
При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.
При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:
- полное восстановление структуры легочной ткани – 70 %;
- формирование участка локального пневмосклероза – 20 %;
- формирование участка локальной карнификации – 7%;
- уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
- сморщивание сегмента или доли – 1%.
Профилактика
Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).
Источник