Лечение пневмонии у ребенка с дцп

Лечение пневмонии у ребенка с дцп thumbnail

 Первое, что нам необходимо сделать перед обсуждением вопроса, определиться, что же такое пневмония и почему она возникает.

Содержание

  1.  Причины пневмонии у особенных детей
  2. Как развивается пневмония?
  3. Симптомы пневмонии у «лежачего» ребёнка с особенностями психофизического развития
  4. Кашель
  5. Повышение температуры тела, или лихорадка
  6. Одышка
  7. Интоксикация
  8. Несколько слов о лечении
  9. Как предотвратить развитие пневмонии у детей особенных и возможно ли это сделать?
  10. Заключительное слово

Пневмонией называется воспалительные изменения, возникающие в легочной ткани. При этом увеличивается вероятность развития дыхательной недостаточности, приводящей к серьёзным последствиям, вплоть до смерти, при отсутствии лечения.

лёгкие Мы говорим о детях, а дети это определённая каста людей, которые очень отличаются от взрослых. Организм ребёнка работает совершенно по-другому и нередко чрезвычайно подвержен различным респираторным инфекционным заболеваниям, которые могут быстро распространиться от самых верхних отделов дыхательной системы к нижним. При таком распространении и происходит развитие пневмонии.

Причины пневмонии у особенных детей

Существует несколько механизмов развития пневмонии у детей и все эти механизмы обусловлены   общим состоянием особенного ребёнка. Из основных причин стоит выделить:

  • Острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции, которые прогрессируют и приводят к ухудшению состояния и вовлечению в   патологический процесс ткани лёгкого;
  • Гиподинамия, то есть сниженную двигательную активность ребёнка. Эта причина часто имеет место у детей, страдающих детским церебральным параличом и неспособных самостоятельно переворачиваться в   постели, передвигаться;
  • Заброс желудочного содержимого из пищевода в дыхательные пути. Эта причина приводит к развитию аспирационных пневмоний. Такими формами заболевания страдают также лежачие дети с особенностями психофизического развития;
  • Снижение иммунитета. Организм особенных «лежачих» детей постоянно работает в условиях ненормальных, патологических вследствие этого происходят изменения в течение обменных процессов, работы эндокринной и иммунной системы, причём изменения эти в большинстве отрицательные;
  • Неспособность произвести эффективный кашлевой толчок. Эта причина всегда будет присутствовать у детей с недостатком массы тела, вялым тонусом скелетной мускулатуры.

Эти причины, конечно же, не единственные, но эти причины наиболее часто встречающиеся. Именно из-за них происходит развитие пневмонии у детей относящихся к категории «лежачих».

Как развивается пневмония?

При попадании в организм агрессивного микроорганизма через верхние дыхательные пути   происходит формирование первичной реакции иммунной системы местно, то есть в слизистой оболочке носа или рта происходит синтез иммуноглобулинов, защитных биохимических соединений, действие которых направлено на борьбу с инфекционными и иными агрессорами. При сниженном иммунитете происходит   быстрое проникновение возбудителя в нижние отделы дыхательных путей. Развивается воспаление, которое представляет собой отёк слизистой оболочки бронхов крупного, среднего и мелкого калибра, усиливается выделение слизи.

Слизистая оболочка дыхательных путей выстлана мерцательным эпителием, содержащим реснички, служащие для выведения излишков мокроты и инородных тел из нижних дыхательных путей в верхние. При большом количестве мокроты эффективность их работы значительно снижается, и реснички практически останавливаются. Такие процессы часты у детей, которые постоянно лежат в   постели.изменения  в  бронхах

Воспалительный процесс усиливается и постепенно происходит закрытие просвета мелких или средних бронхов. Формируется участок в лёгких без оттока мокроты. В этом участке активно развивается микроорганизм, приводя к образованию очага пневмонии, который прекрасно будет виден при рентгенографии.

При постоянном забросе желудочного содержимого из пищевода в трахею также развивается воспаление легочной ткани, поскольку желудочное содержимое быстро инфицируется, раздражает стенки бронхиального дерева, вызывает выработку секрета, который способен приводить к закупорке просвета бронха.

При невозможности самостоятельно двигаться, при невозможности эффективно откашлять скопившуюся в дыхательных путях мокроту также происходит её инфицирование и в дальнейшем распространение инфекции на лёгкие.

Эти механизмы намного сложнее и многограннее, чем мы описали, однако наше описание отображает то, что происходит в лёгких «лежачего» ребёнка изо дня в день. Как не допустить и можно ли не допустить развитие пневмонии у таких детей мы поговорим чуть ниже. А сейчас несколько слов стоит сказать о симптомах.

Симптомы пневмонии у «лежачего» ребёнка с особенностями психофизического развития

Большинство из нас начитанны в области здоровья наших детей и многие ассоциируют возникновение пневмонии с   появлением сухого надсадного кашля с повышением температуры тела. Это так, но не совсем.

Кашель

пневмония  на  рентгенограмме Кашель, конечно, будет являться основным симптомом пневмонии в самом начале её формирования у детей обычных, здоровых, у детей, которые могут самостоятельно ходить, бегать и прыгать. У «лежачих» детей с данным симптомом всё немного сложнее. Он может быть, а может и отсутствовать, что происходит в большинстве случаев.

Повышение температуры тела, или лихорадка

Основным проявлением пневмонии у детей в самом начале болезни может быть только повышение температуры тела и более ничего. Повышение температуры может возникать при многих инфекционных заболеваниях, которые не будут сопровождаться кашлем. Что же делать? Понять, что дело в пневмонии можно по повышенной температуре до определённых цифр. В основном это 38-39С. При этом подозревать пневмонию может лишь опытный врач с опытным взглядом или же очень внимательный родитель, прекрасно знающий особенности своего ребёнка.

Таким образом, повышенная температура может только натолкнуть на мысль, что у вашего ребёнка может возникнуть пневмония.

Одышка

Ещё одним симптомом пневмонии является появление одышки, затруднения дыхания, тяжести во время дыхания. Этот симптом в трёх обличьях также нередко отсутствует у «лежачих» детей. Однако, если он появляется, спутать его с чем бы то ни было уже почти нельзя, хотя шансы всегда есть. При возникновении одышки ребёнок начинает активно набирать воздух в лёгкие, отчего частота его дыхания усиливается, малыш становится беспокойным. Если вы посмотрите на его грудную клетку, то увидите такую картину: вся грудная клетка поднимается и опускается с повышенной частотой, межрёберные промежутки всасываются во время вдоха и значительно расширяются. Это говорит о том, что стандартной дыхательной мускулатуры ребёнку недостаточно, чтобы доставить кислород в лёгкие. Он использует дополнительную мускулатуру. При этом крылья носа тоже будут раздуваться.

Не ждите долго и не занимайтесь самолечением дальше при появлении данного симптома, поскольку можете потерять ребёнка за считанные часы. Вызывайте скорую помощь или участкового врача в зависимости от ваших возможностей. Все мы живём в разной приближённости к медицинским учреждениям.

Интоксикациятемпература  у  ребёнка

При развитии пневмонии увеличивается интоксикация, которая становится следствием жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов и распада тканей. Эти вещества попадают в кровь и разносятся по всему организму, поражая головной мозг. Интоксикация проявляется вялостью ребёнка, он отказывается от еды, может возникать рвота, после которой на некоторое время больному, а вместе с ним и родителям, становится легче.

Наш совет: Если вы не уверены в собственных силах, вызывайте специалиста при первых же проявлениях острого заболевания. Не стоит ждать, пока состояние ребёнка станет ещё более тяжёлым.

Мы рассказали об основных симптомах при пневмонии, на которые стоит обратить внимание и которые могут оказаться коварными.

Несколько слов о лечении

Мы считаем, что не в праве давать подробные рекомендации по лечению, поскольку всё адекватное лечение должен назначать врач-педиатр или пульмонолог, поэтому отметим только, что целью лечения пневмонии является уничтожение болезнетворного микроорганизма (если это бактерия, назначают антибактериальные средства, если же это вирус, пользуются противовирусными препаратами), применение отхаркивающих препаратов (амброксол, ацетилцистеин), противовоспалительная терапия, дабы снизить отёк и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. При тяжёлых формах   помимо данных групп препаратов используются препараты симптоматического лечения, гормональные лекарственные средства и др.

Как предотвратить развитие пневмонии у детей особенных и возможно ли это сделать?

больной  лежачий  ребёнок Несомненно, у «лежачих» детей невозможно избежать всех эпизодов пневмонии, но большинство можно предотвратить. Как это сделать:

  • Обеспечить достаточную двигательную активность;
  • Обеспечить правильное кормление и питание, а это разные вещи;
  • Обеспечить адекватный режим прогулок на свежем воздухе;
  • Обеспечить хорошее санитарное состояние комнаты пребывания «лежачего» особенного ребёнка;
  • обеспечить занятость и эмоциональное разнообразие, конечно же, с преобладанием   положительных эмоциональных реакций (отрицательные, непременно, тоже должны быть).

Заключительное слово

В данной статье мы кратко попытались обозначить основные аспекты проблемы, однако всё в полной мере охватить не представляется возможным, поэтому просим вас задавать вопросы, открывать новые темы на нашем форуме, дабы прояснить все тёмные моменты для себя и многих других, у   кого есть дети с особенностями психофизического развития.

Источник

Последние десятилетия характеризуются ростом распространенности перинатальной патологии ЦНС. В ее структуре особое место занимает детский церебральный паралич (ДЦП) — нарушения двигательной функции и позы, обусловленные статическим дефектом или поражением незрелого мозга[1]. Распространенность этой патологии в странах с достаточно развитой перинатальной помощью составляет от 0,76 до 5,8 на 1000 живых новорожденных. По данным статистической отчетности, в Республике Казахстан она варьирует от 3,5 до 6,4 на 1000 детей до 5 лет с тенденцией к росту. Характерной особенностью органических поражений мозга в детском возрасте является их патогенетическая связь с коморбидной патологией, в том числе с бронхолегочными заболеваниями.

Склонность к развитию острых заболеваний нижних дыхательных путей, в первую очередь пневмонии, определена рядом факторов, которые напрямую связаны с ДЦП. У детей с ДЦП имеют место гиповентиляция вследствие мышечной слабости и спастического сколиоза, ослабление кашлевого рефлекса, дисфагия, частые аспирации, вторичные иммунодефицитные состояния, тяжелая белково-­энергетическая недостаточность, антибиотикорезистентность патогенных микроорганизмов[1–3]. У этой категории больных выявляется особая предрасположенность к пневмонии с атипичным, затяжным течением, значительными дыхательными расстройствами[4]. Нами продемонстрирована роль дисфункции диафрагмы в патогенезе дыхательных расстройств у детей с ДЦП[5].

Острая дыхательная недостаточность (ДН) у пациентов с ДЦП, связанная с респираторной инфекцией, является наиболее частой причиной незапланированной госпитализации, порой с развитием неблагоприятного для жизни исхода[2].

Среди умерших детей с респираторными заболеваниями больные с нервно-­мышечными нарушениями составляют 15%, что значительно больше, чем удельный вес таких пациентов в структуре детского населения в целом[6]. Это указывает на существенный вклад данных нарушений в развитие летального исхода в случаях, когда непосредственной причиной смерти является респираторная патология. Изучение специфики клинического течения и лечения острых бронхолегочных заболеваний у детей с ДЦП актуально для повышения качества оказания медицинской помощи этим пациентам.

Цель исследования: изучить особенности клинической картины и лечебной тактики при внебольничной пневмонии у детей с детским церебральным параличом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проспективное когортное сплошное сравнительное исследование были включены 56 детей с внебольничной пневмонией на фоне ДЦП (первая, или основная, группа) и 100 детей с внебольничной пневмонией без ДЦП (вторая группа, или группа сравнения), которые проходили курс лечения в городской детской больнице № 2 г. Астаны в 2013–2017 гг. Возраст детей составлял от 0 до 14 лет.

В первую группу входили больные с разными формами ДЦП: спастическую диплегию имели 35 (62,5%) детей, гиперкинетическую форму — 7 (12,5%), гемипаретическую — 5 (8,9%), двойную гемиплегию — 5 (8,9%), атонически­астатическую форму — 4 ребенка (7,2%). Преобладали тяжелые формы ДЦП (40 случаев — 71,4%): двойная гемиплегия со спастическим тетрапарезом и выраженной мышечной гипертонией; атонически-­астатическая форма с низким мышечным тонусом и поражением корково-­подкорковых связей; гиперкинетическая форма с гиперкинезами (атетоз, хореоатетоз, торсионная дистония).

Диагноз пневмонии основывался на клинических, рентгенологических и лабораторных данных в соответствии с критериями, представленными в обновленном варианте рабочей классификации бронхолегочных заболеваний у детей[7] и в клинических рекомендациях Педиатрического респираторного общества[8].

Сравнительному анализу подвергались анамнестические, клинические показатели заболевания, данные рентгенографии органов грудной клетки и лабораторных исследований. Фибробронхоскопию проводили 37 детям первой группы (66,1%) и 46 — второй (46,0%). Во всех этих случаях выполняли бактериологическое исследование и ПЦР­-анализ на респираторные вирусы промывных вод бронхиального дерева.

Математическую обработку материала при сравнении средних тенденций в исследуемых выборках осуществляли методом Манна — Уитни, при сравнении удельного веса (частоты) признака в двух независимых выборках — методом углового преобразования Фишера[9]. При этом среднестатистические характеристики выборок представляли как медиану (Me) и интерквартильный размах (Q1–Q3), структуру выборок — в процентах. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
 
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В обеих группах преобладали лица мужского пола (в первой группе мальчиков было 58,9%, девочек — 41,1%; во второй группе мальчики и девочки составляли 62,0% и 38,0% соответственно) при отсутствии статистически значимых межгрупповых различий (p > 0,05). Средний возраст детей в первой группе был равен 5 (2–9) годам, во второй — 4 (1–10) годам, что также не имело статистически значимых различий (p > 0,05).

Возрастная структура пациентов без ДЦП отражает более частую заболеваемость пневмонией детей раннего возраста[8]. В то же время в группе больных с ДЦП удельный вес пациентов старше трех лет оказался статистически значимо больше, чем в группе сравнения, что можно связать со склонностью к развитию острой бронхолегочной патологии у детей с органическим поражением ЦНС всех возрастных групп (табл. 1).

Таблица 1
Возрастная структура больных пневмонией в сравниваемых группах

Примечание. В таблицах 1–4: 1-я группа — дети с пневмонией и ДЦП; 2-я группа — дети с пневмонией без органического поражения ЦНС.

Средний возраст матери при рождении ребенка в первой группе составил 27 (22–32) лет, во второй — 28 (21–33) лет (p > 0,05). Возраст матери старше 35 лет в первой группе регистрировался в 19,6% случаев, во второй — в 17,0% (p > 0,05). Табакокурение матери отмечалось в первой группе в 12,5% случаев, во второй — в 12,0% (p > 0,05).

Острые и хронические экстрагенитальные заболевания в период беременности статистически значимо чаще встречались в первой группе, чем во второй (44,6% и 28,0% соответственно; p < 0,05), как и прием лекарственных препаратов (28,6% и 11,0% соответственно; p < 0,05). Такая же закономерность отмечалась при сравнении частоты встречаемости патологии беременности (ранний и поздний гестозы): в первой группе она составила 89,3%, во второй — 21,0% (p < 0,01). Осложненное течение интранатального периода и/или патология неонатального периода также статистически значимо чаще встречались у детей с ДЦП, чем в группе сравнения (48,2% и 23,0% соответственно; p < 0,01). Установленные закономерности можно связать с прямым влиянием указанных факторов на формирование перинатальной патологии ЦНС[1].

Удельный вес детей, вакцированных в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Республики Казахстан, в первой группе был статистически значимо меньше, чем во второй (67,8% и 89,0% соответственно; p < 0,01), что связано с большей частотой медицинских отводов у детей с перинатальной патологией. У пациентов с ДЦП чаще встречалась анемия (62,5% против 40,0% во второй группе; p < 0,01), тогда как по частоте атопии и пищевой аллергии статистически значимых различий между группами не выявлено (12,5% в первой группе и 15,0% — во второй; p > 0,05).

Перенесенная ранее пневмония чаще регистрировалась у детей первой группы (33,9% против 14,0% в группе сравнения; p < 0,01). Исследуемый случай пневмонии являлся вторым у 21,4% пациентов с ДЦП и у 10,0% больных без ДЦП (p < 0,05), третьим — у 12,5% и 4,0% соответственно (p < 0,05). При этом перенесенная на первом году жизни пневмония в первой группе зарегистрирована у 23,2% детей, а во второй — у 12,0% (p < 0,05). Выявленная закономерность отражает склонность к развитию пневмонии у детей с ДЦП, что согласуется с данными литературы[2–5].

При анализе характера течения внебольничной пневмонии установлены отсутствие повышения температуры при поступлении в стационар у 8,9% детей первой группы и у 13,0% — второй; субфебрильная температура регистрировалась у 41,1% и 45,0% пациентов, фебрильная — в 50,0% и 42,0% случаев соответственно без статистически значимых различий между сравниваемыми группами (p > 0,05). Интоксикационный синдром в виде вялости, слабости, раздражительности отмечен у 89,3% детей с ДЦП и у 76,0% — без ДЦП (p > 0,05).

Кашель был постоянным симптомом у всех детей обеих групп. Однако приступообразный навязчивый кашель чаще регистрировался у больных с ДЦП, чем без него (76,8% и 57,0% соответственно; р < 0,01), как и дистанционные хрипы (96,4% и 34,0% соответственно; р < 0,01). Затруднение выделения мокроты при влажном кашле, требовавшее назначения медикаментозных (муколитики и мукокинетики) и физических (вибрационный массаж) методов разжижения и стимуляции отхождения мокроты, также было более характерным для пациентов первой группы (67,8% против 29,0% в группе сравнения; р < 0,01). Это можно связать с ослаблением кашлевого рефлекса у пациентов с ДЦП[2, 3].

Частота встречаемости различных локальных физикальных симптомов в сравниваемых группах не имела статистически значимых различий (в первой группе — 87,5%, во второй — 88,0%; p > 0,05), однако у пациентов с ДЦП чаще регистрировалось локальное ослабление дыхания над очагом поражения (в первой группе — 67,8%, во второй — 40,0%; p < 0,01). Хрипы чаще наблюдались у детей с ДЦП, чем в группе сравнения (96,4% и 69,0% соответственно; р < 0,01). Причем стойкие влажные хрипы длительностью более 7 дней от момента их регистрации также чаще отмечались у больных с ДЦП (60,7% против 40,0% во второй группе; р < 0,05).

Как известно, бронхообструктивный синдром не является типичным для пневмонии[8]. Однако в первой группе он регистрировался статистически значимо чаще, чем во второй (23,2% и 8,0% соответственно; р < 0,01). Можно полагать, что у детей с острым обструктивным бронхитом при наличии ДЦП чаще происходит развитие пневмонии.

Данные таблицы 2 свидетельствуют о большей длительности кашля и влажных хрипов в группе детей с ДЦП, что можно связать с характерным для этих пациентов затруднением эвакуации мокроты в силу комплекса указанных выше причин и, следовательно, с более длительным течением воспалительного процесса в виде перифокального или диффузного бронхита[2–5]. Повторная волна лихорадки, статистически значимо чаще регистрировавшаяся у детей с ДЦП, может отражать более свойственную пациентам с органическим поражением ЦНС склонность к реинфицированию в условиях стационара.

Таблица 2
Продолжительность основных клинических симптомов пневмонии у детей сравниваемых групп

Представленная в таблице 3 рентгенологическая характеристика пневмонии свидетельствует о более частом развитии двустороннего поражения легких у детей с ДЦП. Статистически значимых различий в структуре форм пневмонии в сравниваемых группах не установлено (p > 0,05).

Таблица 3
Рентгенологическая характеристика пневмонии в сравниваемых группах

Тяжесть внебольничной пневмонии у детей с ДЦП чаще, чем в группе сравнения, усугублялась гастроэзофагеальным рефлюксом с микроаспирациями, рвотой (21,4% и 4,0% соответственно; р < 0,01), дисфагией (37,5% и 0,0% соответственно). Судорожный синдром статистически значимо чаще регистрировался в первой группе (8,9% против 3,0% в группе сравнения; p < 0,05). Это отражает бо’льшую склонность к судорожным реакциям у детей с органическим поражением ЦНС при действии токсико-­гипоксических факторов[1]. Белково-­энергетическая недостаточность, отягощающая течение заболевания, выявлена только среди детей с ДЦП — в 26,8% случаев.

При наличии ДЦП пневмония чаще протекала с более выраженной ДН. Пациенты без ДН в первой группе составили 8,9%, во второй — 33,0% (p < 0,05); с ДН­1 — 44,7% и 44,0% (р > 0,05); с ДН­2 — 32,1% и 20,0% (p < 0,05); с ДН­3 — 14,3% и 3,0% соответственно (p < 0,05). Пульсоксиметрия проводилась при поступлении в стационар 53 детям первой группы и 88 — второй группы. При этом более низкие показатели сатурации кислорода регистрировались у детей с ДЦП: 89% (86–95) против 94% (90–97) в группе сравнения (p < 0,05).

Все больные с тяжелым течением внебольничной пневмонии проходили этап лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), куда чаще госпитализировались пациенты с ДЦП: 18 (32,1%) детей первой группы и 12 (12,0%) — второй группы (р < 0,01). Всем находившимся в ОРИТ детям с ДЦП потребовалась интенсивная терапия продолжительностью более 3 суток, в то время как в группе сравнения в лечении такой длительности нуждались 9 из 12 (75,0%) пациентов (р < 0,01). Проведение ИВЛ потребовалось 14,3% детей с ДЦП и 5,0% пациентов без органического поражения ЦНС (p < 0,05). Показаниями к переводу на ИВЛ были, помимо ДН­3, труднокупируемый судорожный синдром (истинные и фебрильные судороги) и гипоксический отек мозга. У пациентов с ДЦП в ОРИТ регистрировались более выраженные и более стойкие изменения газового состава крови и кислотно-­основного состояния: гипоксемия и гиперкапния, газовый ацидоз.

Плевральные осложнения встречались в первой группе у 10,7% больных, во второй — у 10,0% (р > 0,05). Синпневмонический плеврит у детей с пневмонией и ДЦП был диагностирован в 3,6% случаев, метапневмонический — в 7,1%. Соответствующие данные у детей второй группы составили 3,0% и 7,0%, что не имело статистически значимых различий с первой группой (р > 0,05).

Следует отметить, что заболевание пневмонией утяжеляло течение ДЦП, приводило к обострению неврологической симптоматики. Пневмония наиболее тяжело протекала при атонически-­астатической форме ДЦП. Тяжесть неврологической симптоматики характеризовалась выраженностью лабиринтно-­тонического рефлекса, резким усилением гиперкинезов, обострением судорожного синдрома.
У детей обеих групп при госпитализации в абсолютном большинстве случаев регистрировался нейтрофильный лейкоцитоз (в первой группе — 85,7%, во второй — 91,0%; р > 0,05); сдвиг влево до юных форм отмечался у 21,4% пациентов первой группы и у 25,0% больных — второй (р > 0,05), токсическая зернистость нейтрофилов — у 14,3% и 15,0% детей соответственно (р > 0,05).

Фибробронхоскопия проводилась 37 детям первой группы и 46 — второй (66,1% и 46,0% соответственно; p < 0,01). Двусторонний эндобронхит среди пациентов с ДЦП, проходивших это исследование, документировался в 70,3% случаев, правосторонний — в 18,9%, левосторонний — в 10,8% случаев. Во второй группе частота названных форм составила соответственно 65,2%, 21,7% и 13,1% без статистически значимых различий с первой группой (р > 0,05). При этом при наличии ДЦП структура эндобронхита была представлена катаральной формой у 24,3% детей, слизисто-­гнойной — у 75,7%, а во второй группе данные формы отмечались у 67,4% и 32,6% детей соответственно. Таким образом, при пневмонии с ДЦП статистически значимо чаще встречался гнойный компонент воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева (р < 0,01).

Результаты бактериологического анализа и исследования промывных вод бронхиального дерева методом ПЦР представлены в таблице 4. Из них следует, что в структуре этиологически значимых бактериальных возбудителей пневмонии у детей с ДЦП важное место занимает Streptococcus pneumoniae, причем в первой группе он встречался статистически значимо чаще, чем в группе сравнения (p < 0,05). Другие бактериальные возбудители (S. pyogenes, S. viridans, Haemophilus influenzae, Acinetobacter, Enterobacter) обнаруживались значительно реже и с примерно одинаковой частотой в сравниваемых группах (p > 0,05). ДНК риновируса статистически значимо чаще присутствовала в промывных водах бронхов детей с пневмонией без ДЦП (p < 0,05). Как известно, пневмонии зачастую предшествует вирусная респираторная инфекция, которая способствует нарушению местного иммунитета слизистой оболочки бронхов, мукоцилиарного клиренса и, следовательно, более легкому распространению бактериальной инфекции в терминальные бронхиолы и альвеолы[8]. У пациентов с ДЦП изначально имеют место свойственные этой патологии неблагоприятные факторы, способствующие первичному бактериальному обсеменению нижних дыхательных путей с развитием бактериального воспаления даже без предшествующей вирусной респираторной инфекции: микроаспирации, гиповентиляция легких, дисфункция диафрагмы, слабость дыхательной мускулатуры, общая гипокинезия[2–5].


Таблица 4
Характеристика возбудителей внебольничной пневмонии у детей сравниваемых групп по данным исследования промывных вод бронхиального дерева

Антибиотики назначались всем детям с пневмонией в обеих группах. При этом необходимость во втором курсе антибактериальной терапии статистически значимо чаще возникала у пациентов с ДЦП: в 23,2% случаев против 11,0% в группе сравнения (р < 0,05). Муколитики и/или мукокинетики назначались детям с пневмонией обеих групп. Однако у больных первой группы статистически значимо чаще, чем в группе сравнения, применялась комбинация этих препаратов (амброксол в возрастных дозах внутрь и/или ингаляционно с использованием компрессорного небулайзера в сочетании с N-­ацетилцистеином внутрь или в ингаляциях через компрессорный небулайзер): в 37,5% случаев против 9,0% во второй группе (р < 0,01). У пациентов с ДЦП чаще использовали для улучшения дренажа бронхиального дерева вибрационный массаж: в первой группе его проводили у 82,1% детей, во второй — у 25,0% (р < 0,01). В связи с большей распространенностью бронхообструктивного синдрома при пневмонии детям первой группы статистически значимо чаще, чем во второй группе, назначались бронхолитики (сальбутамол или фенотерол + ипратропия бромид в возрастных дозах) с использованием компрессорного небулайзера: в 23,2% и 8,0% случаев соответственно (р < 0,01).

В целом длительность пребывания в стационаре у больных пневмонией с ДЦП была статистически значимо больше, чем у пациентов с пневмонией без органического поражения ЦНС: 9 (7–10) койко-­дней в первой группе и 6 (5–7) — во второй (р < 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о склонности детей с детским церебральным параличом (ДЦП) к развитию пневмонии, а также о наличии клинических особенностей внебольничной пневмонии при этой неврологической патологии, которые включают более тяжелое и продолжительное течение заболевания с большей выраженностью дыхательных расстройств, более частое двустороннее поражение легких, более выраженное и продолжительное вовлечение в воспалительный процесс бронхиального дерева с чаще встречающимся бронхообструктивным синдромом, затруднение отхождения мокроты, обострение симптомов неврологического заболевания. Указанные закономерности можно связать с нарушением механики дыхания вследствие поражения дыхательной мускулатуры и деформации грудной клетки, склонностью к микроаспирациям, недостаточной эффективностью кашля при органическом поражении ЦНС.

Склонность к утяжелению течения пневмонии определяет необходимость чаще госпитализировать детей с ДЦП в отделение реанимации и интенсивной терапии; больные с ДЦП нуждаются в более частом проведении искусственной вентиляции легких и более длительной госпитализации.
С учетом установленных клинических особенностей следует активнее использовать в лечении таких пациентов методы, направленные на санацию бронхиального дерева (сочетанное применение муколитиков, мукокинетиков и вибрационного массажа грудной клетки, при неэффективности — проведение бронхоскопии), и бронхолитики. Детям с ДЦП при развитии пневмонии чаще требуется назначение повторных курсов антибактериального лечения.

Этиологическая значимость Streptococcus pneumoniae при внебольничной пневмонии у детей с ДЦП подтверждает актуальность обязательной первичной профилактики пневмонии у детей с этим неврологическим заболеванием с использованием пневмококковой вакцины.

Источник