Лечение пневмонии тяжелой в стационаре
Пневмония – острое воспаление нижнего отдела дыхательных путей и ткани легких инфекционного характера.
Еще несколько десятков лет в России диагноз «пневмония» служил обязательным поводом к госпитализации больного в стационар, сейчас же все изменилось: ряд легких форм заболевания возможно лечить дома под ежедневным наблюдением лечащего врача.
Когда больного пневмонией обязательно госпитализировать в стационар?
- Если возраст пациента старше 70 лет;
- Если анализ крови показал такие отклонения, как пониженная лейкопения или высокий лейкоцитоз;
- В случае аспирации дыхательных путей;
- Если пациент теряет сознание, бредит;
- При учащенном дыхании;
- Если у больного имеются выраженные симптомы сепсиса;
- При наличии инфекционных метастаз;
- Если пневмония осложнена экссудативным плевритом;
- Если поражено много долей легкого;
- При абсцессе легкого;
- По социальным показаниям (бездомный, одинокий старик);
- Если амбулаторное лечение антибактериальными средствами было неэффективным за 3 суток;
- Если пневмония сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);
- При застойной недостаточности в сердце;
- Когда пневмония сочетается с хроническими заболеваниями (нефрит, гепатит);
- При алкоголизме;
- При токсикомании;
- Если у больного наблюдается иммунодефицитное состояние.
Важно отличать пневмонию от заболеваний со сходной симптоматикой: туберкулез, легочный сепсис, легочные опухоли.
Неосложненные пневмонии у взрослых возможно лечить дома под наблюдением участкового врача.
Застойная пневмония и ее профилактика в стационаре
Застойная пневмония – воспаление легочной ткани на фоне нарушенной вентиляции бронхов и легких, скопившейся мокроты в альвеолах, развившееся из-за малоподвижного образа жизни
Кто более всего подвержен застойной пневмонии?
- Люди в возрасте 60 лет и старше;
- Больные после сложных травм ног и тазовых костей;
- Пациенты после инсульта или травмы черепа;
- Больные последней стадией рака;
- Люди, перенесшие тяжелые оперативные вмешательства.
Профилактические меры:
- Лечебная гимнастика (лежачим больным — дыхательная) снимает застой крови в венах, улучшает дренажную функцию;
- Тяжелых больных рекомендовано несколько раз в сутки переворачивать с бока на бок, придавать им положение «полусидя»;
- Прогревания легких;
- Баночный или перкуторный массаж;
- Витаминотерапия;
- Хорошее питание.
Лечение пневмонии в стационаре
Перед назначением лечения необходимо правильно поставить диагноз. Для этого нужно сделать рентген легких (2 проекции) и сдать кровь на анализ. Возбудитель определяется путем исследования мокроты. Так как бактериологическое исследование (выявление вида микроорганизмов, ставших причиной пневмонии) завершится через 3-4 суток, то первичный выбор антибиотика производится эмпирическим (опытным) путем.
В случае, когда первичная антибактериальная терапия оказалась недейственной, повторный выбор антибиотика осуществляется с опорой на уже проведенный анализ биохимии.
Таблица 1: Вероятные возбудители пневмонии в различных ситуациях. Схема эмпирического выявления возбудителя.
| Ситуация | Вероятный возбудитель |
| Пациент моложе 25 лет | Пневмококк, хламидия, микоплазма |
| Пациент старше 60 лет | Гемофильная палочка, пневмококк |
| Пациент с хроническим бронхитом | Гемофильная палочка, пнемококки, грамотрицательная палочка, моракселла |
| Курящий больной | Моракселла, гемофильная палочка |
| Пациент с алкоголизмом | Микробактерия туберкулеза, пневмококки, клебсиеллы, анаэробы |
| Наркоман, принимающий наркотики внутривенным путем | Анаэробы, стафилококки, пневмоциста, микробактерия туберкулеза |
| Пациент с обмороками, удушьем, судорогами | Анаэробы |
| Больной, имевший контакты с птицами | Гистоплазма, хламидии |
| Пациент, больной гриппом | Вирус гриппа, гемофильная палочка, стафилококк, пневмококки |
| Больной ВИЧ | Пневмоциста, легионеллы, грамотрицательная палочка, микробактерия туберкулеза, пневмококки |
После эмпирического выявления возбудителя производится выбор антибактериального средства с опорой на таблицу 2. Схема выбора при лечении пневмонии такова: при отсутствии противопоказаний к препаратам из первого ряда врачи выбирают именно их. И лишь в случае индивидуальной непереносимости антибиотиков из этой подгруппы предпочтение отдается альтернативному антибактериальному средству из второй группы.
Таблица 2: Схема выбора антибиотика по известному возбудителю.
| Вероятный возбудитель | Антибиотик первой очереди | Альтернативный антибиотик второй очереди |
| Стрептококк (+ пневмококк) | Пенициллин, Аминопенициллины | Макролиды, Цефалоспорины (2 поколение) |
| Гемофильная палочка | Ампициллин, Сульбактам, Амоксициллин, Клавулановая кислота, Цефалоспорины (3 поколение) | Фторхинолоны, Хлорамфениколы |
| Хламидия или Микоплазма | Макролиды | Фторхинолоны, Доксициклин |
| Легионелла | Макролиды | Фторхинолоны, Рифампицин |
| Стафилококк | Оксациллин, Сульбактам, Ампициллин, Клавулановая кислота, Амоксициллин | Фторхинолоны, Цефалоспорины (3-4 поколение), Ванкомицин, Карбапенемы |
| Энтеробактерия, Клебсиелла или Ацинетобактерия | Аминогликозиды, Фторхинолоны | Цефалоспорины (3-4 поколение), Карбапенемы |
| Анаэроб | Метронидазол | Клиндамидин, Карбапенемы |
| Пневмоциста | Ко-тримоксазол | нет |
Необходимо уточнить, что при тяжелом течении пневмонии эмпирическим путем подбирается антибактериальное средство самого широкого спектра действия (уничтожающее самое большое число видов потенциальных возбудителей заболевания).
Антибиотик пациентам с тяжелым воспалением легких вводится внутривенным путем вплоть до значимых видимых улучшений.
Выделяют 2 типа пневмонии: внебольничные (те, которые начались вне больничных стен) и внутрибольничные (когда заражение произошло в стенах стационара). Для каждого типа заболевания существуют особые стандарты лечения антибактериальными средствами.
Таблица 3: Схема выбора антибиотика при внебольничном типе пневмонии.
| Клинические проявления | Возбудитель | Антибактериальный препарат |
| Легкая и средней тяжести пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет | Микоплазма, Хламидия, Пневмококки | Макролиды, Фторхинолоны, Аминопенициллины |
| Легкая и среднетяжелая пневмония у людей старше 60 лет | Пневмококк, Стрептококк, Гемофильная палочка | Аминопенициллины,Ампициллин, Сульбактам, Амоксициллин, Клавулановая кислота, Цефалоспорин (2-3 поколение), Фторхинолоны |
| Тяжелые пневмонии | Пневмококки, Гемофильная палочка, Полимикроб, Легионелла | Ампициллин, Сульбактам, Амоксициллин, Клавулановая кислота, Цефалоспорин (2-3 поколение), Макролиды, Фторхинолоны |
| Тяжелые пневмонии, сочетающиеся с факторами высоко риска летальности | Легионелла, Пневмококки, Грамотрицательная бактерия, Полимикроб | Карбапенемы, Цефалоспорины (3-4 поколение), Фторхинолоны, Макролиды |
При этом чаще всего выбираются следующие препараты:
- Макролиды – Азитромицин, Кларитромицин, Рокситромицин, Джозамицин, Спирамицин, Эритромицин;
- Фторхинолоны – Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Моксифлоксаин.
Внебольничные пневмонии тяжелого течения изначально лечат с помощью парентерального введения (инъекции) антибактериальных препаратов.
Таблица 4: Схема выбора антибиотика при внутрибольничном типе заболевания.
| Клинический случай | Возбудитель | Антибиотик |
| Обширная аспирация, была проведена полостная операция | Грамотрицательная палочка, Стафилококки, Анаэроб | Цефалоспорины (3-4 поколение), Аминогликозиды, Метронидазол, Ципрофлоксаин, Карбапенемы |
| Пациент в коме, после травмы черепа | Стафилококк, грамотрицательная палочка | Амоксициллин, Клавулановая кислота, Цефалоспорины (3-4 поколение), Аминогликозиды, Карбапенемы |
| Пациент находится в стационаре долгое время, под аппаратом искусственного дыхания, была проведена антибиотикотерапия. Наличие прочих опасных факторов. | Стафилококки, Грамотрицательная палочка, Синегнойная палочка | Цефтазидим, Цефалоспорины (4 поколение), Ванкомицин, Аминогликозиды |
Кроме антибактериальных средств пациенты при стационарном лечении пневмонии должны принимать:
- Обезболиающие средства;
- Нестероидные противовоспалительные средства;
- Муколитические препараты;
- Антигистаминные средства;
- Отхаркивающие медикаменты.
Пациентам, в зависимости от степени тяжести пневмонии, могут быть показаны такие процедуры:
- Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез);
- Массаж спины и грудины;
- Дыхательная гимнастика.
Сроки стационарного лечения пневмонии
Сколько необходимо принимать антибактериальные препараты?
Длительность лечения антибиотиками зависит от тяжести пневмонии и ее возбудителя.
Пневмонии легкие лечат антибактериальными препаратами 7 дней, среднетяжелые – 10 дней, а терапия тяжелых воспалений легких с различными осложнениями может затянуться на срок в 3 недели и дольше.
В зависимости от возбудителя пневмонию лечат:
- Пневмококки – время до нормализации температуры пациента и 5 суток после;
- Легионеллы – 3 недели;
- Синегнойная палочка, Энтеробактерия – от 3 до 6 недель;
- Стафилококки – 3 недели.
Пациентов с таким тяжелым осложнением, как абсцесс легкого, лечат антибактериально в стационаре до 3 месяцев.
Лечение пневмонии в дневном стационаре
В дневном стационаре лечатся люди, которым необязательно 24 часа в сутки находиться под наблюдением врачей. Пациенты приходят утром в стационар, их осматривает врач, назначаются и проводятся нужные процедуры. После небольшого необходимого отдыха пациент свободен и может вернуться домой (или на место работы) до следующего утра.
Часто в дневной стационар из стационара круглосуточного перенаправляются пациенты, больные пневмонией для окончательного излечения (проведение физиотерапевтического лечения, наблюдение врачом).
Особенности лечения взрослых в стационаре
- Опасный период, в который наиболее высока вероятность летального исхода пациента – 4 суток с начала терапии (при условии, что больной поступил в стационар сразу после значительного ухудшения самочувствия и повышения температуры тела);
- «Нетяжелым» больным для профилактики застойной пневмонии и пролежней на спине необходимо вставать с кровати на полчаса (посидеть) и постоянно менять положение тела;
- Нужно очень много пить и соблюдать специальную диету;
- Пациентам с тяжелой пневмонией показаны ингаляции с кислородом;
- Если больному трудно дышать, снижена проходимость дыхательных путей, ему могут проводить процедуры по искусственной вентиляции легких.
Лечение беременных в условиях стационара
Беременные легкой пневмонией могут лечиться и в домашних условиях под постоянным наблюдением врача. Пациентки, у которых присутствуют хронические заболевания (астма) и женщины с тяжелым и средней тяжести воспалением легких должны быть помещены в стационар.
Тип учреждения определяется сроком беременности:
- До 22 недели – терапия;
- После 22 недели – акушерский стационар.
Кстати, вот тут можно пройти тесты по акушерству: https://pervaya-pomoshch.ru/test/akusheru
Если беременная больна тяжелой пневмонией с осложнениями, возможна ее госпитализация в реанимационное отделение.
Аборт и преждевременные роды при пневмонии не нужны – они могут вызвать значительное ухудшение состояния пациентки.
Пневмонию беременных лечат антибиотиками, которые врачи выбирают исходя из таких особенностей:
- Антибиотик подбирается с учетом возможных последствий для плода;
- Через 2 дня после дозированного приема назначенного средства производится оценка эффективности выбранного препарата. Если средство неэффективно, его меняют;
- При тяжелом типе пневмонии антибактериальный препарат вводится внутривенным путем.
Особенности лечения детей в стационаре
Пневмония занимает одну из лидирующих позиций в прииске причин ранней смертности малышей.
У детей чрезвычайно сложно отличить воспаление легких от бронхита: клинические проявления схожи. При пневмонии дыхание у ребенка учащено, мягкие места грудины втягиваются внутрь вместе с вдохом.
Антибиотикотерапия внебольничных и внутрибольничных пневмоний в целом схожа с лечением воспаления легких у взрослых и отличается лишь дозировками препаратов.
У малышей выделяют еще один вид пневмонии: внутриутробная, которая начинает проявляться в первые 3 суток после рождения младенца.
Таблица 5: Схема выбора антибиотиков при внутриутробной пневмонии.
| Форма пневмонии | Антибиотик 1 очереди | альтернатива |
| Ранняя внутриутробная пневмония | Ампициллин, Амоксициллин, Клавуланат в счетании с Аминоглкозидом | Цефотаксим и Аминогликозид |
| Поздняя внутриутробная пневмония | Цефтазидим, пенициллин антисинегнойный в сочетании с Аминогликозидом |
Карта больного дневного стационара
Для каждого пациента в индивидуальном порядке в стационаре заводится карта больного дневного стационара по пневмонии, в которой полностью в мельчайших подробностях описывается производимое лечение, указываются все препараты и их дозировки. Карта находится на руках у пациента во время лечения, а после его окончания ее изымают для ведения статистики.
Какова летальность после лечения пневмонии в стационаре?
- Вероятность летального исхода при лечении пневмонии легкого типа в домашних условиях составляет 3%;
- Летальность от пневмонии в условиях стационара – 10%;
- Смертность от пневмонии в реанимационных блоках и отделениях интенсивной терапии – около 40%.
Выписка из стационара
Выписывают пациентов из стационара после полного окончания курса антибактериальной терапии и стабилизации состояния. В отдельных случаях возможен перевод больного из круглосуточного в дневной стационар для продолжения лечения.
Образец выписки из стационара после пневмонии
Образец выписки ребенка из стационара после пневмонии
Воспаление легких после выписки
После выписки восстановительный период организма после пневмонии займет от нескольких месяцев до года, в зависимости от тяжести перенесенного заболевания. Все это время человек стоит на учете в диспансере, периодически проходит обследования и сдает анализы для предотвращения рецидивов.
Полезные рекомендации пациентам, перенесшим пневмонию:
- Соблюдение четкого режима сна и отдыха;
- Правильное и разнообразное питание;
- Регулярное совершение длительных прогулок;
- Проветривание жилых помещений;
- Отказ от курения и алкоголя;
- Вакцинация от гриппа в опасный период;
- Реабилитация в санатории;
- Регулярное выполнение гимнастики.
Больничный лист
Больничный лист выписывается человеку на все время пребывания в стационаре. Если пациент выписан из стационара, но продолжает лечиться дома под наблюдением лечащего врача – больничный после выписки из стационара могут продлить еще на 10 суток.
Источник
При пневмонии поражается отдельный участок ткани или все легкое целиком. Причина – активность патогенной микрофлоры. Если заболевание носит сугубо инфекционный характер, оно может передаваться воздушно-капельным путем или через кровь.
Часто пневмония развивается как следствие проигнорированных заболеваний верхних дыхательных путей, трахеи или бронхов, ОРВИ, ОРЗ и грипп в условиях отсутствия медикаментозного вмешательства становятся причиной воспалительных процессов в легких.
Поражение легочной ткани наступает из-за плохой циркуляции крови (у пациентов с сердечной недостаточностью или лежачих больных).
В прежние годы врачебной практики диагноз «воспаление легких» предполагал незамедлительную госпитализацию. Сегодня стандарт лечения пневмонии в стационаре подразумевает купирование тяжелых, запущенных случаев. При легких формах патологии рекомендован амбулаторный режим.
Когда больного госпитализируют
Больные, получающие необходимое лечение в домашних условиях, состоят на контроле и наблюдаются у участкового врача. Пациенты с легкой формой пневмонии могут получать лекарственные препараты амбулаторно, но существует ряд показаний к госпитализации, при наличии которых больного отправляют в больницу:
- диагностированное иммунодефицитное состояние;
- люди в возрасте от 70 лет и старше;
- пациенты аномальными показателями состояния крови (лейкоцитоз, лейкопения);
- аспирация дыхательных путей (попадание инородного вещества в гортань);
- высокая температура (гипертермия), из-за которой больной теряет сознание;
- подозрения на сепсис (заражение крови).
Поводом для лечения пневмонии в стационаре у детей и взрослых служат признаки:
- учащенного дыхания;
- инфекционных метастазов;
- поражения большей части ткани легкого;
- абсцесса;
- обструктивной болезни легких на фоне пневмонии;
- неэффективности амбулаторного лечения по истечению 3 суток после оказания первой помощи;
- сердечной недостаточности;
- алкоголизма и токсикомании;
- хронических заболеваний – гепатит и нефрит;
- иммунодефицитного состояния.
Кроме описанных, существует ряд социальных показаний для госпитализации. Стационарный режим рекомендован: одиноким людям в пожилом возрасте; детям без семьи, воспитывающимся в детских домах; людям, не имеющим места жительства и прописки (бездомным).
Лечение пневмонии в стационаре
Медикаментозная терапия – основа в лечении воспаления легких. Больным, у которых диагностируют тяжелую форму пневмонии, показано внутримышечное и внутривенное введение препаратов, позволяющих устранить очаг инфекции. Пероральные антибиотики назначают пациентам, проходящим лечение дома.
Кроме этиологической терапии назначают:
- внутри капельное введение солевых составов с диурезом для устранения симптомов интоксикации;
- анальгетики (при крупозной пневмонии, в случаях высокого болевого синдрома);
- антипиретики (лекарства от температуры);
- противовоспалительная терапия;
- муколитики (медикаменты облегчают процесс вывода мокроты из органов дыхания);
- антигистаминные средства.
В стационаре показаны: диетический режим питания (диета 11 по Певзнеру), ингаляции, лечебная физкультура, массаж и другие физиотерапевтические процедуры.
Нет принципиальных отличий в том, чем лечат пневмонию у детей в стационаре: как и взрослым пациентам, больным младшего возраста рекомендованы все описанные терапевтические тактики.
Назначения врачей отличаются, если пневмония развилась у грудничка или ребёнка младше 4 лет. Детям до 12 лет противопоказаны противовоспалительные препараты, для достижения результатов назначаются аналоги (щадящие медикаменты).
Антибиотики по возбудителю
Для эрадикации возбудителя (подавления активности патогенных микроорганизмов, спровоцировавших воспалительные процессы в легких) подбирают антибиотики прямого действия.
Важно установить тип инфекционных агентов, чтобы лечение пошло на пользу больному, потом исследуют мокроту. В ходе микробиологического анализа устанавливают чувствительность флоры к действующим веществам медикаментов.
Результаты лабораторных тестов готовятся в течение 5-7 дней. До этого времени пациента лечат антибиотиками широкого спектра действия.
Эффект от эмпирических препаратов можно оценить спустя 48 часов (при воспалении без осложнений) или по истечению 3 дней (в остальных случаях).
При отсутствии терапевтического эффекта (понижения температуры, устранения одышки, улучшения общего состояния и клинической картины) прописанные антибиотики заменяют иной группой.
Спустя 5-7 дней, когда готовы микробиологические исследования, врач корректирует схему лечения, в зависимости от результатов тестов.
Сроки стационарного лечения
Сколько лечится пневмония у детей в стационаре (и у взрослых), зависит от тяжести состояния и типа возбудителя пневмонии. Средний курс – 7-10 дней. Если на фоне воспаления легких возникают осложнения, лечение продлевают (до 3 недель и более).
Если причиной воспаления послужили пневмококки, то медикаментозную терапию прекращают, когда проходит 5 суток после нормализации температуры. При легионеллах или стафилококках, как поражения легких, курс длится до 21 дня. Проходит 3-6 недель до полного выздоровления, если пневмония развилась из-за синегнойной палочки или энтеробактерии.
В случаях, когда диагностируется абсцесс легкого (осложнение пневмонии), антибактериальную терапию в условиях стационара продолжают 3 месяца.
Особенности лечения в дневном стационаре
Дневной стационар (или полустационар) не предполагает круглосуточное нахождение пациента в стенах больницы. В утреннее время больные посещают больницу, а после осмотра и окончания назначенных процедур возвращаются домой до следующего дня.
Пациентам дневного стационара заводят индивидуальные карты, в которых в подробностях описывают все нюансы текущего лечения, в том числе указывают препараты и дозировки.
Во время терапии документ находится на руках у пациента, а после выписки – изымается и остается в медицинском учреждении для ведения статистики.
Лечение беременных
Беременные женщины на сроке от 22 недель и более лечатся от пневмонии в гинекологических отделениях. Из-за высоких рисков будущих матерей не кладут в инфекционные отделы.
Когда в стационар поступает пациентка, ожидающая появления ребенка, на медицинских работников ложится двойная ответственность: важно подобрать не только эффективную методику лечения, которая в короткие сроки помогла бы организму будущей матери справиться с инфекцией, но и предупредить риски для плода и аномалии в развитии.
Даже легкие формы пневмонии при беременности наблюдаются в условиях стационара. Госпитализация имеет свои преимущества: больные соблюдают лечебно-охранительный режим, своевременно получают медикаментозные назначения, находятся под круглосуточным наблюдением специалистов.
В амбулаторных условиях невозможно проводить парентеральную терапию.
Выписка из стационара
После прохождения медикаментозного лечения и по завершению физиопроцедур, когда врач констатирует стабильное состояние, процесс выздоровления подтверждают анализы, пациента готовят к выписке.
Такая справка позволяет возобновить посещение дошкольных общеобразовательных учреждений, а взрослым – вернуться на работу. Выписка выдается и в случаях, когда из полного стационара больного переводят для дальнейшего контроля в дневной.
Несмотря на завершенный терапевтический процесс, восстановление после болезни может происходить в период от нескольких месяцев до года (это зависит от тяжести перенесенной патологии). Все это время человек состоит на учете в диспансере, периодически сдает необходимые анализы и проходит другие обследования.
В период восстановления важно соблюдать режим сна и отдыха, правильно питаться, отказаться от вредных привычек, проветривать помещения частого времяпровождения, совершать прогулки на свежем воздухе и одеваться по погоде (предупреждать переохлаждение).
В периоды сезонных эпидемий лицам, перенесшим воспаление легких, особенно рекомендована вакцинация от заболеваний дыхательных органов и путей вирусной природы.
Пребывание в санатории и лечебная гимнастика делают реабилитацию эффективной.
Автор:
Глушко Раиса
Терапевт, пульмонолог, иммунолог
Источник