Лечение пневмонии с гнойным плевритом
Слово «эмпиема» в медицинской практике означает образование и накопление гнойных масс в полостях тела или между тканями. В пульмонологии под этим термином понимают гнойный плеврит, которой может еще обозначаться словом «пиоторакс».
Патология состоит в воспалении листков плевры и скоплении выпота между ними. Заболевание может быть самостоятельным, но, как правило, чаще является вторичным, развивающимся на фоне серьезных патологий легких, например, пневмонии или туберкулеза.
Схематическое изображение гнойного плеврита
Причины и патогенез
В 90% случаев ГП развивается вторично, после распространения воспалительного процесса на ткани плевры.
Обычно осложнения возникают на фоне таких заболеваний как:
- болезни легких: пневмония, гангрена, абсцессы, бронхоэктазы, кисты и прочие с образованием гнойного экссудата;
- осложнения гриппа;
- патологии средостения и грудной стенки;
- туберкулез;
- поддиафрагмальный абсцесс;
Несколько реже гнойный плеврит развивается на фоне экссудативного плеврита или при наличии следующих недугов:
- спонтанный пневмоторакс;
- воспаления перикарда;
- развитие гнойно-некротических процессов в костной ткани позвоночника и ребер;
- острого воспаления поджелудочной железы (панкреатит) или обострения хронического (значительно реже).
Эмпиема плевры может иметь метастатический характер образования, когда болезнетворные агенты заносятся с током крови или лимфы. Такое развитие может быть при тонзиллите, аппендиците, сепсисе и прочих патологиях.
Патологический процесс не исключен при травмах легочной ткани, груди, нарушением целостности пищеварительного тракта, которые получены в результате сильного физического воздействия или после хирургического вмешательства, например, после удаления легкого (или его части), операций на сердце.
Симптомы плеврита легких
Развитие патогенеза характеризуется наличием трех стадий:
- Серозная. На данном этапе в плевральной области скапливается серозная жидкость. Если патогенез будет своевременно диагностирован и назначена адекватная антибактериальная терапия, то заболевание может быть успешно вылечено. В таком случае прогнозы при гнойном плеврите благоприятные. При неправильном лечении заболевание прогрессирует по причине развития гноеродных патогенных микроорганизмов.
- Фибринозно-гнойная. Выпот становится гуще и мутнее (визуально), что связано большим присутствием в нем макрофагов, иммунноцитов, детрита и бактериальных агентов. На листках плевры (висцеральном и париетальном) формируются незначительные наслоения фибрина. Это становится причиной спаечного процесса, в результате которого сначала образуются мягкие, а затем плотные сращения, имеющие полости в виде сумок, заполненных гноем. Чем сильнее патогенез, тем больше будет спаек.
- Фиброзная или фиброзной организации. Формируются очень плотные (функционально неактивные) плевральные спайки, которые подобно броне фиксируют поджатые ткани легких. В дальнейшем преобразования лишь усиливаются, что вызывает некротические процессы и цирроз легкого.
Классификация
В зависимости от особенностей происхождения и формирования патогенеза гнойные плевриты подразделяют на несколько разновидностей:
- парапневмонический – заболевание формируется в качестве осложнения во время воспаления легких;
- метапневмонический – после пневмонии;
- послеоперационный;
- посттравматический.
По продолжительность течения ГП может быть классифицирован на три формы:
- острый – не более четырех недель;
- подострый – длительность от месяца до трех;
- хронический – свыше 3 мес.
Заметка. В зависимости от характеристики образующейся жидкости эмпиема плевры может мыть специфической, гнилостной, гнойной и смешанной.
Наиболее распространенные возбудители указаны в нижерасположенной таблице, больше информации о путях заражения и образования патологического процесса рассказывается на видео в этой статье.
Таблица. Бактерии, вызывающие гнойный плеврит:
| Микрофлора | Микроорганизмы | Пример представителя |
| Специфическая | Микробактерии, грибки. | Палочка Коха |
| Неспецифическая | Пневмо-, стафило-, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла и другие анаэробы. | Золотистый стафилококк |
В особых случаях при анализе выпота могут обнаруживаться гноеродные микроорганизмы различных групп. В таком случае говорят о смешанном типе инфекции.
Эмпиема плевры в зависимости от места развития гнойного процесса может быть:
- одно или двусторонней;
- общей (тотальной) или субтотатльной;
- отграниченной (апикальной, пристеночной, междолевой, наддиафрагмальной и др.).
По количеству гнойного экссудата различают следующие варианты эмпиемы:
- малая (200-500 мл);
- средняя (500–1000 мл) при этом жидкость доходит до границы VII межреберья;
- большая (больше литра).
По отношению сообщения с окружающей средой гнойный плеврит классифицируют на закрытый и открытый (пиопневмоторакс). В последнем случае регистрируются различные виды свищей (плеврокожный, плевролегочный, бронхоплевральный и прочие).
Клиническая картина
Затемнение на рентгенограмме – эмпиема плевры (плеврит)
Острые гнойные плевриты проявляются резким повышением температуры тела, которое сопровождается лихорадкой, ознобом, повышенной потливостью и четкими признаками интоксикации в виде слабости, апатии, утраты аппетита, головной боли и прочими. Одновременно с этим пациенты часто жалуются на развитие отдышки, боли в груди (в зависимости от локации), увеличивающуюся тахикардию, цианоз дистальных отделов конечностей и лица (зона носогубного треугольника).
Характер болевых ощущений может быть различным, что зависит не только от локации, но и от силы и вида патогенеза. Обычно неприятные ощущения становятся сильнее при кашле, повороте туловища, движениях, они часто иррадиируют из зоны подреберья в верхнюю часть брюшины, подлопаточную область. Не редко человек наклоняется в сторону боли или занимает определенную позу, потому что так значительно легче переносить дискомфорт.
Кашель непродуктивный, что характерно для закрытого гнойного плеврита. Но поскольку он в большинстве случаев развивается на фоне воспаления легких, то характерно наличие мокроты, однако, в таком случае речь будет идти о клинической картине первичного заболевания, а пиоторакс – это уже осложнение. Выделение и отхаркивание неприятно пахнущей слизи при кашле свойственно при наличии бронхоплеврального свища.
Заметка. При развитии плеврита больной человек вынужденно занимает определенную позу, как правило, это полусидящее положение с упором на руку, находящиеся с зади торса.
Диагностика
Схема рентгенологического изображения междолевых плевритов (по (Цуппингеру)
Обследование пациента с подозрением на наличие гнойного плеврита требует проведение лабораторного и инструментального обследования (таблица 2) и физикального осмотра. В последнем случае врач замечает асимметрию грудной клетки во время дыхания и отставание пораженной ее части от здоровой во время дыхания, выпирание или сглаживание межреберных перегородок.
При хроническом заболевании часто наблюдается сколиоз:
- с больной стороны опускается плечо и выпирает лопаточная кость;
- позвоночник искривляется в направлении здоровой стороны.
При выслушивании легких используется специальная инструкция касательно алгоритма действий доктора. Как правило, в зоне патогенеза дыхание сильно затруднено или существенно ослаблено (вплоть до его отсутствия).
Об этом свидетельствует аускультация и перкуссия. В последнем случае при гнойном плеврите звук будет тупым, а при тотальной форме заболевания диагностируется абсолютная перкуторная тупость.
Таблица 2. Диагностика плеврита:
| Метод | Характеристика |
Рентген легких | На наличие ГП указывает существенное затемнение. Для обнаружения свищей и прочих полостей используют водорастворимое контрастное вещество (плеврография). |
УЗИ | Ультразвуковое обследование плевральной полости отличается высокой информативностью в случае ограниченных ГП. Методика нужна для выявления небольшого количества жидкости в плевральной области, определения места забора пункции. Преимущества этого способа: низкая цена, быстрый результат, неинвазивность. |
КТ и МРТ | Оба вида томографии используются в сложных случаях, когда следует уточнить трудно определяемые участки, исключить или подтвердить наличие деструкции. |
Плевральная пункция | Самый эффективный и верный способ подтверждения наличия гнойного экссудата. После микроскопического обследования выявляют вид патогенной микрофлоры, ее резистентность к медикаментам. |
Терапия
Схематическое изображение дренажа плевральной полости
Вне зависимости от происхождения лечение гнойного плеврита происходит по общим принципам.
Первая и основная его цель заключается в удалении гнойного экссудата из плевральной области, что может быть осуществлено несколькими способами:
- дренирование;
- плевральный или бронхоальвеолярный лаваж;
- удаление гноя при помощи вакуума;
- введение медикаментов (антибиотики, ферменты и прочие) непосредственно в пораженную зону (лечебная бронхоскопия).
Важно. Удаление патологического выпота резко улучшает состояние пациента, уменьшает признаки интоксикации, замедляет или останавливает спаечные процессы, способствует расправлению легкого и уменьшению плевральной полости.
Лечение проходит всегда комплексно. Одновременно с эвакуацией гнойной жидкости пациенту назначаются антибактериальные препараты (фторхинолоны, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды). Лекарства могут вводиться путем инъекций или перорально, что зависит от серьезности болезни.
Кроме этого, больному рекомендуются следующие виды препаратов:
- иммуностимуляторы и корректоры;
- препараты, для уменьшения интоксикации организма;
- витаминно-минеральные комплексы;
- инфузии раствора глюкозы, электролитов, белковых средств (в том числе и плазмы крови).
Для скорейшей нормализации состояния больного (усиление защитных механизмов, нивелирование интоксикации, возврат гомеостаза к нормальному состоянию и так далее) или при сильном патологическом процессе показаны такие манипуляции с кровью:
- гемосорбция;
- УФО;
- плазмо- или плазмоцитоферез.
После спадания высокой температуры, боли и уменьшения интенсивности кашля назначаются физиотерапевтические процедуры, предназначенные для ускорения выздоровления, усиления естественного дренажа и предотвращения образования спаек (или уменьшения этого процесса):
- лечебная и дыхательная гимнастики;
- различные виды массажа, например, вибрационный, перкуторный и др.;
- ультразвуковая терапия;
- электрофорезы.
Операция может быть произведена в случае развития хронической формы. В зависимости от показаний хирургические манипуляции и объем хирургического вмешательства может быть различен – от открытого дренирования (торакостомии) и закрытия свищей, до различных вариантов удаления плевры и участков легких.
Не редко требуется проведение интраплевральной торакопластики, например, такое чаще встречается при туберкулезных осложнениях.
Прогноз, осложнения и профилактика
Антибактериальная терапия гнойного плеврита должна проводиться в стационарных условиях под наблюдением врачей
По причине утраты протеинов и электролитов наблюдается снижение веса в результате потери мышечной массы и жировых накоплений. На лице заметны слабые отеки.
Не исключена дистрофия печени, почек, миокарда на фоне нарушения нормы распределения между плазменными белками крови. По этой же причине может развиться функциональная полиорганная недостаточность.
Для гнойного плеврита характерен высокий риск развития следующих патологий:
- тромбозы, в том числе и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), что может стать причиной летального исхода;
- бронхоплевральные свищи;
- необратимые локальные расширения бронхов (бронхоэктазы);
- сепсис.
Обратите внимание. Острый гнойный плеврит (по данным медицинской статистики) в 15% случаев переходит в хроническую форму.
Профилактические меры заключаются в своевременном лечении заболеваний нижних дыхательных путей и других инфекционных патологий при помощи адекватной антибактериальной терапии. Хирурги должны уделять серьезное значение дезинфекции и асептики всех манипуляций в брюшной и грудной полостях, следить за расправлением лёгочной ткани после произведенной операции. При развитии гнойного плеврита прогнозы всегда отличаются серьезностью, потому что вероятность смерти оценивается в районе 5–20%.
К общим профилактическим мерам следует отнести усиление защитных механизмов и повышение резистентности организма.
Источник
Многие осложнения заболеваний легких представляют опасность для жизни больного. Гнойный плеврит не является исключением. Процент своевременной диагностики небольшой, а летальный исход при запущенном процессе является частым его завершением.
Гнойный плеврит – присутствие инфицированной жидкости в плевральной полости, сопровождающееся воспалительным процессом в окружающих тканях. Врачи называют такое состояние эмпиемой плевры (пиоторакс). Жидкость представляет собой экссудат.
Пиоторакс развивается как следствие основного заболевания. Крайне редко диагностируется отдельно. Несмотря на активное развитие медицины, возникновение патологии встречается очень часто и не отмечается тенденция к уменьшению таких больных.
- На что обращают внимание при объективном осмотре?
- Лабораторные исследования
- Бактериологические и бактериоскопические методы
- Дополнительные методы
- Осложнения
Причины и патогенез болезни
Причин для возникновения эмпиемы плевры очень много, что объясняет достаточную распространенность этой проблемы. К ним относят:
- травмы груди (включая огнестрельные ранения),
- инфекционные болезни легких – пневмонии, гангрена, абсцессы, туберкулез,
- проведенные операции на пищеводе, легких и сердце,
- рак легкого,
-
поражения мягких тканей, костей грудины и ребер (флегмоны, остеомиелит), - метастазы от внелегочных злокачественных опухолей,
- болезни сердца (перикардит и инфекционный эндокардит),
- острые воспаления органов брюшной полости и забрюшинного пространства: перитонит, панкреатит, холецистит, абсцессы печени,
- сепсис (генерализованная инфекция),
- легочные врожденные и приобретенные (паразитарные) кисты,
- врачебные ошибки (неполноценная хирургическая обработка ран при травмах грудной клетки, частое выполнение плевральных пункций, неправильно подобранные инструменты для дренирования, позднее лечение наружных гнойников).
Главными пусковыми факторами для возникновения гнойного плеврита являются:
- снижение иммунитета,
- проникновение в плевральную полость патогенных бактерий.
Результатом такой сложившейся ситуации становится ответная воспалительная реакция со стороны плевры, представляющую собой серозную оболочку, покрывающую легкие и грудную клетку изнутри.
Гнойный плеврит
Бактерии, попадая на нее, вырабатывают различные токсины. Действие их сводится к повреждению клеток плевры. Организм отвечает на такое раздражение выработкой воспалительной жидкости – экссудата, который всасывается серозной оболочкой при большом его количестве.
При несвоевременной диагностике и лечении на данном этапе токсины бактерий продолжают повреждать плевру. Результатом становится невозможность обратного всасывания экссудата. Он накапливается в плевральной полости и постепенно становится гнойным.
Воспаление продолжает нарастать. Над жидкостью листки плевры легких и грудной клетки соединяются между собой. Они начинают срастаться, образуя спайки. Таким образом, происходит отграничение скопления гноя. Возможно формирование плеврита с несколькими камерами, либо осумкованного.
Последствием прогрессирования такого процесса могут стать свищи, когда гной будет «прокладывать» себе выход через грудную стенку под кожу или в бронхи. При последнем варианте характерным является появление гнойного кашля с обильной мокротой. Такая ситуация часто приводит к хронизации заболевания.
Клиническая картина
Степень проявления симптомов зависит от:
-
распространения гнойного процесса, - свойств возбудителя,
- наличия или отсутствия деструкции в легких,
- иммунной системы больного и степени сопротивляемости организма,
- своевременного хирургического лечения.
Частыми жалобами при развитии острого гнойного плеврита являются:
- высокая температура до 39ᵒС, сопровождающаяся ознобами и проливным потом,
- выраженная слабость,
- отсутствие аппетита,
- кашель с различным количеством мокроты,
- боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании, кашле, смене положения тела,
- одышка разной интенсивности (в зависимости от степени поражения легких),
- рвота,
- учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма,
- головные боли,
- бессонница,
- раздражительность.
Облегчение состояния наблюдается при лежании на больном боку.
Из-за высокой и постоянной интоксикации развивается полиорганная недостаточность, что существенно ухудшает общее состояние больного. Редко при запущенном плеврите может возникнуть кома, что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза.
Эмпиема (пиоторакс) плевры бывает:
- первичной (развивается на неизмененной плевре),
- вторичной (как следствие другой болезни).
По возбудителям, вызывающим гнойный процесс, выделяют:
- неспецифическую (стафилококковую, синегнойную, кишечную, пневмококковую, протейную),
- специфическую (туберкулезную, сифилитическую и грибковую),
- смешанную.
По объему гнойного экссудата плеврит бывает:
- тотальный (поражает все легкое),
- субтотальный.
По длительности клинических проявлений:
- острый (до 3 месяцев),
- хронический (более 3 месяцев).
Способность эмпиемы плевры «расплавлять» (повреждать) легкое лежит в основе разделения на:
- простую,
- деструктивную.
При развитии гнойного плеврита на фоне пневмонии выделяют:
- парапневмоническая эмпиема (возникает одновременно с основным заболеванием),
- метапневмоническая (появляется после выздоровления).
Если последствием гнойного процесса является образование сообщения с окружающей средой, то такую эмпиему считают открытой. Когда свищи (проходы) не формируются, пиоторакс называют закрытым.
Такое многофакторное деление гнойного плеврита легких помогает более рационально назначить терапию и предотвратить развитие осложнений.
Диагностика
Трудность своевременного обнаружения эмпиемы плевры кроется в:
-
«маскировке» симптомов под основное заболевание, - неполноценном контроле за динамикой состояния пациента,
- невозможностью диагностирования на ранних этапах болезни.
Врач при диагностике гнойного плеврита должен провести целый комплекс мероприятий, суммируя все полученные результаты.
В обязательный перечень обследований входят:
- Тщательный расспрос жалоб (особенно важно при инфекционной природе основной патологии).
- Подробно собранный анамнез заболевания.
- Общий осмотр.
- Лабораторные исследования.
- Бактериологические методы исследования мокроты и плевральной жидкости, полученной при пункции.
Дополнительные обследования:
-
рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях: прямой, боковой, - рентгеноскопия, латерография (при осумкованном скоплении гноя),
- УЗИ плевральной полости,
- диагностическая плевральная пункция,
- компьютерная томография (КТ) легких,
- при необходимости – торакоскопия.
-
На что обращают внимание при объективном осмотре?
Больной бледный, губы цианотичны. При внимательном осмотре врач замечает ограничение дыхательных движений в пораженной половине грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков.
Обязательно проводится перкуссия (простукивание) и аускультация легких. Эти методы позволяют врачу определить объем и характер поражения.
При перкуссии над местом скопления экссудата происходит притупление звука. При аускультации при большом плеврите дыхание в нижних отделах легких может полностью отсутствовать.
Лабораторные исследования
Проведение общих анализов мало специфично. Они показывают наличие активного воспаления в организме. Важное значение имеет их динамическое назначение. При лечении основного заболевания с помощью анализа крови врач осуществляет контроль проводимой терапии.
Если же наблюдается ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и появление анемии, то это косвенно указывает на развитие гнойного процесса.
Бактериологические и бактериоскопические методы
Важным компонентом диагностики пиоторакса является исследование мокроты и жидкости, полученной при плевральной пункции. С помощью этого определяют основного возбудителя, наличие атипичных клеток (при опухолевой природе). Из материала готовят специальным образом мазки и смотрят их под микроскопом.
При обнаружении патогенных микроорганизмов, их обязательно высевают на питательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Это важно для подбора адекватной антибактериальной терапии, особенно при смешанной флоре.
Минусом этих методов является длительный срок выполнения – до 10-14 дней.Широко в настоящее время применяют газожидкостную хроматографию. Она помогает быстрее идентифицировать возбудителя.
Дополнительные методы
Рентгенография легких считается самым быстрым и информативным методом диагностики гнойного плеврита.
Она помогает определить:
- локализацию поражения,
- степень коллапса легкого (наличие воздуха в плевральной полости),
- смещение средостения,
- количество экссудата.
По результатам рентгенографии врач решает вопрос об экстренном хирургическом лечении, намечает точку для проведения плевральной пункции и дренирования. Минусом метода является невозможность обнаружения небольшого количества экссудата.
КТ легких относится к методам современной диагностики. Помогает определять те же показатели, что и рентгенография. Однако томография является неинформативной при коллапсе легкого и большом объеме плеврита.
УЗИ плевральной полости определяет количество и характер экссудата, состояние плевры.
Торакоскопию проводят при неполноценности полученных результатов. Оценивают характер распространения патологического процесса и наличие осложнений. В таких случаях она является и лечебной процедурой. Плевральная пункция проводится всем больным при подозрении на гнойный плеврит!
Лечение
Терапия эмпиемы плевры проводится только хирургами. Предпочтение отдается высокоспециализированным торакальным отделениям.
Главными условиями медицинской помощи больным с пиотораксом являются:
- своевременность,
- комплексность,
- рациональность.
Реализуется это с помощью:
- неотложной помощи при расстройствах дыхания и кровообращения, возникших в результате осложнений,
- качественного дренирования (промывания) и санации (введение антисептиков и антибиотиков) плевральной полости, расправления легкого,
-
лечения основного заболевания, - восстановления нормального функционирования органов и систем,
- адекватной антибактериальной терапии,
- радикальной операции при неэффективности проводимых мер,
- оксигенотерапии (ингаляции увлажненным кислородом),
- лечебной дыхательной гимнастики.
Врач обязательно дает общие рекомендации, включающие:
- диету, богатую белками и витаминами,
- частое присаживание в кровати и хождение,
- полноценный сон.
Из медикаментозных назначений широко используют:
Антибиотики. Предпочтительно инъекционный путь введения в сочетании с внутриплевральным. При поступлении в стационар они назначаются «вслепую», а затем заменяются на более эффективные с учетом чувствительности возбудителя:
- аминогликозиды: Амикацин, Гентамицин,
- цефалоспорины: Цефтриаксон, Цефепим, Цефотаксим,
- полусинтетические пенициллины: Ампициллин.
Дезинтоксикационная терапия осуществляется за счет внутривенного введения больших объемов жидкостей:- Реамберин,
- физиологический раствор,
- раствор глюкозы.
Для коррекции общих нарушений при необходимости вводят:
- свежезамороженную плазму,
- донорскую кровь,
- Альбумин.
Выбор препаратов и методов дренирования осуществляет торакальный хирург по результатам всех полученных данных.
Осложнения
Осложнениями эмпиемы считают:
-
пиопневмоторакс (наличие гноя и воздуха в плевральной полости), - формирование бронхоплевральных свищей,
- полиорганная недостаточность,
- сепсис,
- редко – легочное кровотечение.
Диагностика и лечение гнойного плеврита являются бичом современной торакальной хирургии. Эти мероприятия до сих пор требуют много времени, что обуславливает достаточно высокую смертность категории больных с пиотораксом.
Загрузка…
Источник