Лечение пневмонии при свином гриппе
Как известно, не так страшен сам грипп, как его осложнения. Верной эта аксиома оказалась и по отношению к новому штамму вируса гриппа – H1N1, так называемый свиной грипп, или вирус гриппа «Калифорния». Страшнейшим осложнением этого заболевания стала пневмония, которую в народе за большое число смертельных исходов прозвали «легочной чумой».
О том, как предотвратить заражение свиным гриппом и обезопасить себя и своих близких, мы уже писали. Теперь поговорим о том, как проявляется H1N1-ассоциированная пневмония и как с нею бороться, тем более что вторую волну свиного гриппа медики по-прежнему ожидают.
Каких только мифов не ходит в народе о «легочной чуме»! Мол, «легкие разлагаются за 2-3 дня», стоит только «эту новую заразу подхватить», и «сгорает человек за 3 дня», и «выживших нет» — страсти!
Спешу разочаровать любителей желтой прессы: все это не более чем выдумки и домыслы, процветающие во многом благодаря нашим властям, не называющим корректных цифр смертности от H1N1-ассоциированной пневмонии. На самом деле пневмония является не столь уж частым осложнением свиного гриппа и других вирусных инфекций, и успешно поддается лечению при своевременном обращении больного за медицинской помощью.
Да, H1N1-ассоциированная пневмония часто развивается молниеносно, и помочь больному может только экстренная госпитализация и адекватная терапия. Поэтому при обнаружении у себя каких-либо симптомов не только свиного гриппа, но любой вирусной инфекции, следует немедленно вызвать врача. Болеть под медицинским наблюдением – оно, знаете ли, безопаснее!
Вот как описывает особенности пневмонии при свином гриппе профессор А.И. Воробьев:
Отличительные характеристики этой пневмонии: тотальное поражение ткани легкого (крупозная) с геморрагическим пропитыванием (по описаниям секций других больных) — такая картина возможна при стрептококковой пневмонии.
Пневмония развивается не сразу, чаще через неделю после начала заболевания; вполне вероятно, что она вторична и обусловлена не вирусами, а бактериями.
Крайне выражена дыхательная недостаточность — и клинически, и по газам крови кислородное голодание.
И лабораторно, и клинически выражен ДВС-синдром, сопровождающийся в некоторых случаях дистресс-синдромом и полиорганной недостаточностью.
Наука не стоит на месте. На борьбу с вирусом свиного гриппа и его осложнениями брошены лучшие силы отечественного медицинского фронта, и в настоящее время уже выработаны рекомендации по лечению этой тяжелейшей пневмонии.
Формулярный комитет РАМН дал свои рекомендации по лечению H1N1-ассоциированной пневмонии. Основаны они на наблюдениях за больными со стереотипными тяжелыми пневмониями. Чтобы развенчать миф о стопроцентной смертности, стоит отметить: все эти пациенты не только выжили, но и благополучно избежали каких-либо других последствий нового вируса.
Рекомендации по лечению H1N1-ассоциированной пневмонии были подготовлены академиком РАН и РАМН, профессором А.И.Воробьевым. Они не являются «обязательными к исполнению», но содержат множество принципиальных терапевтических различий в сравнении с лечением обычной пневмонии.
Особенности терапии H1N1-ассоциированной пневмонии:
1. Оксигенация через назальный катетер круглосуточно, при недостаточной эффективности – перевод на ИВЛ.
2. Гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки под кожу живота (4 раза в сутки по 5 тыс. ЕД) либо инфузаматом, капельно или ежечасовыми внутривенными инъекциями. При такой дозе необходим контроль показателей свертывания (АЧТВ, времени свертывания, если нет АЧТВ) – оно не должно увеличиваться более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, в терапевтических дозировках.
3. При выраженном геморрагическом синдроме, дистресс-синдроме, полиорганной недостаточности переливается свежезамороженная плазма не менее 500 млсутки (при наличии кровотечения в объемах, останавливающих кровотечение).
4. При появлении полиорганной недостаточности проводится плазмаферез (эксфузия до 1 литра в сутки, замещение свежезамороженной плазмой).
5. Антибиотики внутривенно в обычных дозах с учетом особенностей пациента: цефалоспорины или защищенные аминопенициллины в сочетании с фторхинолонами; цефалоспорины или защищенные аминопенициллины внутривенно + перорально макролиды или доксициклин. При крайне тяжелом течении возможен переход на брендовые препараты широкого спектра (карбапенемы + «респираторные» фторхинолоны).
6. При сосудистой недостаточности – прессорные амины, стероиды.
7. Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
8. Симптоматическая терапия: при продуктвивном кашле — муколитики (бромгексин, лазолван, флуимуцил), при приступах непродуктивного коклюшеподобного кашля – коделак; терапия сопутствующих заболеваний.
9. Эффект от проводимой терапии наступает не раньше 3-х суток, но в этот период происходит стабилизация состояния больных.
В заключении еще раз напомню: примите все возможные меры предосторожности, чтобы избежать заражения. Но если болезнь вас все-таки подкосила, немедленно вызывайте врача. Не стремитесь заработать лишнюю тысячу, шагая с температурой на работу. Этот ваш путь может стать последним!
Рекомендую также следующие статьи:
- Свиной грипп: как уберечься от вируса типа A/H1N1?
- «Наша Аптека», или Особенности работы в спальном районе. Часть 1
- «Наша Аптека», или Особенности работы в спальном районе. Часть 2
- Птичий грипп: поможет ли вакцинация?
- Ограничение розничной цены: арбидол и др.
Источник
Главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома, заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы столицы Ирина Волынец за свою профессиональную жизнь пневмоний видела немало. Она застала и 2009 год, когда к нам пришел свиной грипп, который тоже вызывал пневмонии, спасает пациентов и сейчас — во время пандемии коронавируса. В интервью TUT.BY она рассказала об особенностях пневмоний при COVID-19.
«Как правило, эти все пневмонии начинаются на пятый−шестой день после инфицирования»
Ирина Волынец, главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома, заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы столицы
— Какие особенности пневмонии у пациентов с подтвержденным коронавирусом?
— Мы уже давно работаем с вирусно-бактериальными пневмониями, и они встречаются ежегодно. Пневмотропных вирусов, способных вызвать пневмонию, много, и COVID-19 пополнил этот перечень.
Пневмония может возникать в любые сроки инфицирования, как в первые дни — это вирусная пневмония, на пятый-шестой день — вирусно-бактериальная, через две недели — бактериальная. Но чаще пневмония возникает на пятый-шестой день.
Степень тяжести, распространенность процесса зависят от состояния иммунной системы, количества полученных вирусов или вирусной нагрузки, а также генетических факторов.
Пневмония при коронавирусе похожа на все другие вирусные пневмонии. Это интерстициальная пневмония, и какой-то морфологической особенности у нее нет. Она протекает наподобие пневмонии при Н1N1 (свином гриппе. — Прим. TUT.BY): та же картина в легких. Это двухсторонние пневмонии, которые поражают интерстиций (альвеолы представляют собой воздушные мешочки, между каждым — межальвеолярная перегородка, которая состоит из двух слоев тонкого плоского эпителия, а между этими двумя слоями есть капилляры, эластические и ретикулярные волокна, а также межклеточное вещество и клетки соединительной ткани. Капилляры и соединительная ткань образуют интерстиций. В интерстиции межальвеолярных перегородок — самая богатая капиллярная сеть во всем организме. — Прим. TUT.BY)
Вирусный агент внедряется в слизистую верхних дыхательных путей и повреждает ее. Она становится проницаемой для бактерий, а у нас во рту их много. И если слизистая повреждена, то бактерии могут хорошо внедриться, потому что для них вся почва подготовлена. Важно, сколько вируса человек получил: если много, то иммунитет может не справиться.
— То есть коронавирусная пневмония такая же, как и другие вирусные пневмонии?
— В принципе да, она такая же, единственное, что мы раньше не сталкивались с этой коронавирусной инфекцией и еще не накопился опыт. Но то, что мы видим у себя в клинике, — пневмонии в основном нетяжелые. Но заболевание чаще протекает тяжело у пожилых людей с массой сопутствующих заболеваний.
«В первые дни интерстициальную пневмонию сложно выслушать и она не видна на рентгенограмме»
— Как человек сам по симптомам может у себя заметить коронавирусную пневмонию?
— При коронавирусной инфекции есть заложенность носа, головная боль, боль в мышцах — но эти все симптомы характерны и для других инфекций. Пишут, что бывает потеря обоняния — но это не у всех. Я, например, встретила только одну пациентку с потерей обоняния. Коронавирусная инфекция протекает как фарингит, бронхит, обычная боль в горле, головная боль, озноб. Но самый главный симптом — это кашель, особенно когда вместе с ним повышается температура.
Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY
При пневмонии, как правило, кашель сухой — он начинается, как будто какое-то першение в горле, при этом сам по себе приступообразный — человек кашляет и не может остановиться. Если у вас кашель, высокая температура, ломота в мышцах и суставах, появилась одышка, то надо вызывать скорую.
В первые дни интерстициальную пневмонию сложно выслушать и она не видна на рентгенограмме. Когда присоединяется альвеолярный компонент, можно выслушать хрипы. Как правило, очень часто именно компьютерная томография (КТ) помогает в диагностике этих интерстициальных пневмоний. Это более достоверный метод исследования — там идут срезы легких по слоям, и все лучше видно.
Сами по себе тесты на COVID-19 порой могут быть ложно отрицательными, компьютерная томография в этом смысле более чувствительный метод диагностики.
— Что вы видите на таком снимке?
— Это двусторонние изменения по типу интерстициальных. Рентгенологи поражение интерстиция называют матовым стеклом. Инфильтративные изменения межальвеолярных перегородок и воздухосодержащих альвеол создают эффект полупрозрачности — это и есть симптом матового стекла.
Преимущественно поражаются нижние доли легких, но бывает по-всякому. Мы сейчас видим, что затрагиваются и верхние доли.
Снимок используется в качестве иллюстрации. Фото: Reuters
— Может ли такая пневмония быть при температуре 37 градусов?
— Может быть, вполне небольшая температура — 37,2−37,4 градуса, необязательно это будет 38−39 градусов. У людей с ослабленным иммунитетом может быть даже низкая температура — меньше 36 градусов, и это не очень хороший признак.
— Может ли такая пневмония протекать бессимптомно: ни кашля нет, ни повышенной температуры?
— Многие пневмонии люди переносят на ногах, они не знают, что ими болели, но когда делают снимки, там видны следы перенесенного заболевания. Люди говорят, что этого не может быть, что они пневмонией не болели, но вспоминают, что у них была длительная простуда, они лечились две недели или три, потом она прошла, или что-то еще было затяжное, к врачу они не обращались, и оно само прошло. На самом деле человек мог в таком виде перенести коронавирусную инфекцию в легкой форме. А легкие и бессимптомные случаи чреваты тем, что могут заразиться другие люди, особенно это опасно для пожилых — в общей массе у них заболевание протекает тяжелее. Но в целом не все пожилые пациенты болеют тяжело вирусными пневмониями. Еще до ситуации с коронавирусом у нас была пациентка в возрасте 90 лет и очень нормально все перенесла и выздоровела.
«В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени»
— Как долго люди болеют пневмонией?
— Это индивидуально и зависит от иммунной системы человека, от того, как быстро человек обратился к врачу. Если человек обращается поздно, то могут быть осложнения.
В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени.
Фото: Reuters
— Вовремя обратиться к доктору — это когда?
— Если у человека повысилась температура и появился кашель — значит, надо срочно обращаться.
— Если человек заболел, лежит в клинике — могут ли быть внезапные ухудшения его состояния при коронавирусной пневмонии?
— Внезапными бывают осложнения, может быть волнообразное течение заболевания, как правило, осложнения возникают со стороны легких, сердца, почек и головного мозга.
— Я читала материал в российском издании, что это на самом деле не коронавирусная пневмония, а какое-то специфическое поражение легких. Вы согласны с этим?
— Не могу сказать, что это специфическое поражение легких — это интерстициальная пневмония. Каждый может высказать свое мнение, но это не значит, что это истина в последней инстанции.
Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY
— Какие могут быть последствия после того, как человек переболел пневмонией?
— Все зависит от того, какая была степень тяжести у пневмонии. Но в некоторых случаях могут возникнуть фиброзные изменения в легких, хотя этот вопрос еще нам предстоит изучать.
Фиброз — это разрастание соединительной ткани. Образно говоря, вот вы поранили палец и зажило рубцом — это уже неживая рубцовая ткань. Это и есть фиброз. В итоге уменьшается дыхательная поверхность легких, и человек может страдать от одышки.
— Какая после перенесенной пневмонии нужна реабилитация?
— Человек должен хорошо и сбалансировано питаться, ложиться спать пораньше, не переутомляться — и тогда организм сделает все необходимое, чтобы восстановиться. Ему не надо мешать, просто помочь.
— У меня в деревне говорят, что для того, чтобы с легкими все было хорошо, нужно есть сало.
— Сало? Самое главное, чтобы человек хорошо питался, чтобы в рационе был белок, витамины, особенно, А и С, а не только растительные продукты. Но кто любит сало, может есть сало.
«Надо следить за гигиеной полости рта и носа»
— А какие меры профилактики предпринимаете лично вы в повседневной жизни, чтобы не заболеть?
— Надо следить за гигиеной полости рта и носа и полоскать их обычной чистой водой три раза в сутки. В транспорте надо носить маску, и хотя она не защищает от вируса, но оберегает от капелек, которые могут распространиться с кашлем. Между людьми надо сохранять дистанцию два метра, обязательно мыть руки и обрабатывать антисептиком не только их, но и поверхности предметов.
Фото: Вадим Замировский, TUT.BY
— Вы всю жизнь работаете во 2-й городской больнице, сейчас этот период пандемии в вашей личной практике — самый сложный?
— Я помню 2009 год, когда у нас впервые появился свиной грипп. Тогда было тяжело и было много больных, думали, как лечить, потом оказалось, что есть прекрасные противовирусные препараты.
По поводу коронавирусной инфекции — пока у нас нет ни вакцины, ни противовирусного препарата, и это немного все усложняет. Нет одного лекарства, которое принял, и все прошло. При этом человек может быть защищен от коронавирусной пневмонии, только если переболеет 80% населения и выработается коллективный иммунитет. Поскольку мы столкнулись с этим вирусом впервые, то у людей нет иммунитета и большой прослойки переболевших тоже нет.
Но судя по тому, как люди сейчас болеют, можно и эти пневмонии перенести, выздороветь — и все будет нормально. Люди просто на будущее должны понимать, что до того, как придет вирус, нужно заниматься своим здоровьем всю жизнь — нужно прививаться, соблюдать меры гигиены и работать над своим иммунитетом. У нас некоторые, к сожалению, этого не понимают.
Источник
В Петербурге случаев подтвержденного заболевания коронавирусом COVID-19 уже больше 200. И это число непрерывно растет.
Одно из самых серьезных осложнений, которые могут развиться у заболевших COVID-19 — это пневмония и затем дыхательная недостаточность, которая может привести к смерти пациента.
Однако к пневмониям приводил и «свиной грипп», эпидемия которого свирепствовала в 2009-2010 годах. Тогда с ним удалось справиться. Сможем ли одолеть инфекцию теперь? Об этом «МК» в Питере» поговорил с руководителем лаборатории медицинской биотехнологии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий имени академика А. М. Гранова профессором Олегом Розенбергом.
ЧТО ТАКОЕ ПНЕВМОНИЯ
Пневмони́я — воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения. Они бывают вирусные и бактериальные. Нередко к вирусным пневмониям присоединяется бактериальная флора, и пневмония становится вирусно-бактериальной. Больной начинает чувствовать себя хуже.
Одно из самых частых заболеваний легких — внебольничная пневмония, кода человек заболевает дома. В больницу он поступает уже с развившимся воспалением легких и соответствующими симптомами: температурой, кашлем, болью в мышцах, одышкой. В России и в США внебольничная пневмония регистрируется у 1,5 миллионов человек в год. 20 % таких больных болеют тяжело, попадают в реанимационные отделения. Смертность среди тех, кто попал в реанимацию, достигает 40 %.
Еще пневмония может развиться прямо в реанимации, куда больной попадает после каких-то хирургических вмешательств. Это воспаление вызывается бактериями, которые живут в вентиляционных трубах. Лечить такие пневмонии достаточно тяжело, потому что вызвавшие их бактерии обычно устойчивы к антибиотикам, которыми лечат больных в реанимации.
Фатальная пневмония — это пневмония с высоким уровнем смертности, чаще всего, такая пневмония переходит в некардиогенный отек легких (правильное название — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Смертность при тяжелом ОРДС в мире доходит до 45 %. Лечат ОРДС в ОРИТ с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), антибиотиков, препаратами, которые стимулируют сердечную деятельность и удерживают артериальное давление. При этом, хотя без ИВЛ часто не обойтись, эта технология не только помогает дышать, но и вредит легким.
Респираторная поддержка (ИВЛ) — важная технология, частично замещающая функцию дыхания. Однако и сама ИВЛ оказывает повреждающее действие на легкие. Поэтому сегодня врачи стараются использовать щадящие режимы вентиляции и так называемую неинвазивную ИВЛ.
ЧЕМ СТРАШЕН КОРОНАВИРУС
Коронавирус COVID-19 поражает нижние дыхательные пути (гортань, трахею, бронхи) и быстро достигает альвеол. Размножаясь в эпителиальных клетках этих разделов легочной системы, он вызывает воспаление и интоксикацию. Больной может находиться дома 2-3 дня и поступает в приемное отделение клиники или больницы уже со всеми признаками пневмонии. Так как специфического противовирусного препарата против этого вируса нет, то пневмония хуже поддается лечению. В настоящее время пытаются использовать некоторые противовирусные препараты, которые эффективны против других РНК, содержащих вирусы, например, препараты, эффективные против ВИЧ (врожденного иммунодефицита человека).
КАК ЛЕЧИЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ «СВИНОГО ГРИППА»
Большой опыт лечения подобных осложнений у реанимации инфекционной больницы имени Боткина в Санкт-Петербурге. Там успешно лечили тяжелую вирусную пневмонию при «свином гриппе» (грипп A/H1N1; коронавирус 2019-nCoV также может вызывать тяжелую вирусную пневмонию. — Ред.). Хотя во всем мире примерно 20 % больным приходилось делать искусственную вентиляцию легких, до 60 % пациентов умирали.
В отделении реанимации и интенсивной терапии больницы Боткина смертность была существенно ниже, при комплексном лечении противовирусным препаратом и российским препаратом сурфактанта в большинстве случаев больные выживали.
Всего в ту эпидемию такое лечение получили около 250 больных в стране. Удалось спасти всех, кому начинали давать лечение в первые двое суток нахождения больного на ИВЛ.
Препарат, который использовали при лечении вирусных пневмоний, разработали при поддержке Минздрава РФ еще в 2000 году. Сейчас он входит в перечень жизненно необходимых лекарств, и, возможно, станет использоваться при лечении коронавируса COVID-19.
О ПРОФИЛАКТИКЕ
Я могу подтвердить только то, что рекомендует и наш Минздрав. Очень важно соблюдать самоизоляцию при наличии контактов с зараженными. Необходимы самоизоляция пожилых (группы риска в этой пандемии), тщательное мытье рук при возвращении из магазина, аптеки, с работы домой. Если выходите из дома, защищайте слизистую носа жирными мазями для предотвращения посадки вируса на слизистую, а по возвращении промывайте слизистую носа теплой мыльной водой. А вот маски нужны скорее больному, а не здоровому человеку.
Опубликован в газете “Московский комсомолец” №14 от 1 апреля 2020
Заголовок в газете:Пневмония: возвращение
Источник