Лечение пневмонии по протоколу антибиотики
Пневмония – это острое заболевание легких воспалительного происхождения. Возбудителями пневмонии могут выступать многие микроорганизмы, но чаще это бактерии (стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, легионеллы и пр.).
Не исключена роль атипичной микрофлоры (микоплазмы, хламидии). Учитывая это, в лечении пневмонии используются антибиотики. Это основа успешной этиологической терапии – устранения причины легочного воспаления.
Общие принципы антибиотикотерапии
Для достижения максимально положительного эффекта от приема антибиотиков при пневмонии у взрослых врачи придерживаются правил их назначения. В первую очередь, при установлении рентгенологически подтвержденного диагноза «Пневмония» и до идентификации точного микробного возбудителя в мокроте пациента выписываются антибиотики широкого спектра активности. Это значит, что препарат будет охватывать своим лечебным эффектом целый спектр микробов. После того, как станет известен конкретный возбудитель, антибиотик можно изменить (если спектр активности не включает этого микроба).
Помимо этого есть список клинических и лабораторных признаков, свидетельствующих об эффективности антибиотика при пневмонии. Они оцениваются спустя 3 дня от начала лечения:
- Понижение температуры.
- Уменьшение одышки, симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности (повышение сатурации кислорода).
- Уменьшение количества и гнойности мокроты.
При этом если наблюдается сохранение стойкой субфебрильной температуры после приема антибиотиков (в пределах 37-37,5°С), хрипов в легких, сухого кашля, потливости и слабости, остаточных следов на рентгенограммах, это не расценивается как повод продолжать лечение либо менять антибактериальное средство.
Степени тяжести пневмонии
Для понимания того, прием каких антибиотиков при пневмонии будет наиболее эффективен и в каких условиях проводить лечение определенного больного, необходимо определить критерии тяжести заболевания. Выделяют степени тяжести течения пневмонии:
- нетяжелая;
- тяжелая;
- крайне тяжелая.
Для первой, наименее опасной пневмонии, характерными симптомами выступают:
| Критерий | Значение |
| Частота дыхания | <24/мин |
| Частота сердечных сокращений | ≤90/мин |
| Температура | <38°С |
| Лейкоциты крови | 4,0-12,0 х 109/л |
| Гемоглобин (г/л) | >90 |
| Сатурация кислорода (%) | >95 |
| Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л) | Норма (мужчины – 74-110; женщины – 60-100) |
| Объем поражения легких | В пределах сегмента |
| Сопутствующая патология | Нет |
Тяжелая пневмония характеризуется следующими признаками:
| Критерий | Значение |
| Частота дыхания | >24/мин |
| Частота сердечных сокращений | >90/мин |
| Температура | >38,5°С |
| Лейкоциты крови | <4,0 х 109/л или >12,0 х 109/л |
| Гемоглобин (г/л) | <90 |
| Сатурация кислорода (%) | <90 |
| Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л) | >176,7 |
| Объем поражения легких | В нескольких сегментах, но в пределах одной доли |
| Сопутствующая патология |
|
Крайне тяжелая пневмония наиболее неблагоприятна по своему течению, ее позволяют заподозрить симптомы:
| Критерий | Значение |
| Частота дыхания | ≥30/мин |
| Частота сердечных сокращений | >120/мин |
| Температура | ≥40°С или <35°С |
| Лейкоциты крови | <4,0 х 109/л или >25,5 х 109/л |
| Гемоглобин (г/л) | <90 |
| Сатурация кислорода (%) | <90 |
| Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л) | >176,7 |
| Объем поражения легких | Захватывает несколько долей, могут быть очаги распада ткани, жидкость в плевральной полости |
| Сопутствующая патология |
|
В экстренной госпитализации в терапевтическое отделение (в отдельных случаях в палаты реанимации и интенсивной терапии) нуждаются пациенты тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания. Можно воспользоваться шкалой CRB-65, которая отражает риск смерти у пациента и рекомендует определенные условия его ведения. В шкале оценивают:
- сознание;
- частота дыхания (≥30/мин);
- артериальное давление (<90/60 мм рт. ст.);
- возраст старше 65 лет.
За каждый из пунктов насчитывают по 1 баллу. По результатам выделяют три группы больных:
- Амбулаторное лечение (0 баллов).
- Терапия в стационаре (1-2 балла).
- Неотложная госпитализация (3-4 балла).
- Левофлоксацин при ковиде
- Азитромицин при коронавирусе
- Пневмония при коронавирусе: симптомы, лечение
- Как отличить коронавирус от ОРВИ, гриппа, простуды
- Ингавирин при коронавирусе
- Симптомы и лечение коронавируса
- Нобазит при коронавирусе
- КТ легких при ковиде
Лечение пациентов с нетяжелой пневмонией
Обычно при бронхите и пневмонии данной степени тяжести больной находится на больничном листе и выполняет рекомендации врача в домашних условиях. Вылечить пневмонию обычно удается пероральными лекарствами без применения инъекционных форм, то есть в таблетках, капсулах, суспензии.
Больные в возрасте более 60 лет получают в качестве лечения один из антибиотиков β-лактамного ряда:
| Действующее вещество | Способ применения, цена |
Пенициллины:
| Амоксициллин (таблетки): по 0,5 гр. х 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней. 39-70 руб. |
| Флемоксин Солютаб (таблетки): по 0,5 гр. х 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней. 390-530 руб. | |
Амосин:
| |
Макролиды:
| Азитрал (капсулы): 0,25/0,5 гр. одиножды в день перед или через 2 часа после приема пищи. 280-330 руб. |
Сумамед:
| |
Азитрокс:
| |
| Клацид:
|
| Кларитромицин Тева (таблетки): 0,25 гр. дважды в сутки курсом 1 неделя. 380-530 руб. | |
| Фромилид (таблетки): 0,5 гр. дважды в сутки курсом 2 недели. 290-680 руб. |
Для пациентов 60 лет и старше в сочетании с сопутствующей патологией (или же без нее) подходят защищенные пенициллины и фторхинолоны:
| Действующее вещество | Способ применения, цена |
Защищенные пенициллины:
| Амоксиклав:
|
Аугментин:
| |
| Флемоклав Солютаб (таблетки): по 1 таблетке (500+125 мг соответственно) трижды в день либо по 1 таблетке (875+125 мг соответственно) дважды в день, не разжевывая в начале еды, курсом 2 недели. 300-450 руб. | |
Респираторные фторхинолоны:
| Таваник (таблетки): по 0,25 гр. х 2 таблетки х 2 раза в день либо по 0,5 гр. х 1 таблетка х 1 раз в день, запивая водой, курс 2 недели. 460-1000 руб. |
| Флорацид (таблетки): по 0,5 гр. дважды в сутки, не разжевывая, между приемами пищи. 300-800 руб. | |
| Авелокс (таблетки): 0,4 гр. х 1 раз в сутки, не разжевывая, курс 2 недели. 220-380 руб. |
| Мофлаксия (таблетки): режим дозирования аналогичен. 320-350 руб. |
Респираторные фторхинолоны остаются лучшими антибиотиками при пневмонии на 2 этапе ее лечения. Их подключают при отсутствии признаков эффективности первого примененного препарата. Представители этой группы отличаются большим спектром действия и меньшей устойчивостью микробов. Однако каждый случай индивидуален.
Лечение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой пневмонией
Ключевыми препаратами в терапии этих групп пациентов в стационаре являются цефалоспорины – еще одни представители β-лактамных сильных антибиотиков. Применяют лекарства III и IV поколений, обладающие бактерицидным эффектом (полное уничтожение клеток возбудителя).
Среди представителей цефалоспоринов III поколения можно найти пероральные и парентеральные формы. В первой подгруппе распространены:
- Цефиксим (Супракс в капсулах — по 0,4 гр. х 1 раз в сутки, 700-780 руб.)
- Цефтибутен (Цедекс в капсулах — по 0,4 гр. х 1 раз в сутки, 800-1100 руб.)
- Цефдиторен (Спектрацеф в таблетках — по 0,2/0,4 гр. х 2 раза в день, 1300-1400 руб.)
Эффективный антибиотик из второй подгруппы – цефтриаксон:
- Цефтриаксон в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0-2,0 гр. одиножды в сутки внутримышечно или внутривенно. 30-900 руб.
- Азаран в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0 гр. х 1 раз в сутки внутримышечно, растворив в 3,5 мл 1%-го раствора гидрохлорида лидокаина. 2300-2700 руб.
Дополнительной активность против синегнойной палочки обладают парентеральные:
- Цефтазидим (Фортум в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0-6,0 гр. в день в 2-3 внутривенного или внутримышечного введения, 450-520 руб.)
- Цефоперазон (Цефобид в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – по 2,0-4,0 гр. в сутки внутримышечно, разделенные на 2 приема, 250-300 руб.)
Карбапенемы – еще одна из «запасных» групп в стационарном лечении пневмонии. Однако эти препараты не активны для атипичной флоры. Среди антибиотиков отмечают названия:
- Имипенем + циластатин (Тиенам в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – средняя суточная дозировка 2,0 гр., т.е. 4 внутривенные/внутримышечные инъекции, 4500-4800 руб.).
- Меропенем (Меронем в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – по 0,5-1,0 гр. внутривенно каждые 8 часов, 5000-11100 руб.).
Для уничтожения микоплазм при пневмонии подходят антибиотики:
- Макролиды, активные против атипичной флоры (см. выше табл.)
- Тетрациклины – препараты резерва. Доксициклин (Юнидокс Солютаб в таблетках – по 0,2 гр. в 1-2 приема, не разжевывая во время приема пищи, 300-350 руб.)
Излечение от пневмонии, безусловно, также характеризует снижение температуры при приеме антибиотиков. Неверно думать, что наиболее эффективными препаратами будут антибиотики резерва, так как их спектр шире. Назначение таких препаратов должно быть вынужденной мерой, ведь в противном случае резистентность бактерий будет лишь расти, и медицина лишится «запасного пути».
Адекватная терапия пневмонии не может обойтись без антибиотиков. Это единственная современная и эффективная мера для устранения причины болезни – микроорганизмов. Все назначения препаратов должны быть подконтрольны врачу, самолечение чревато усугублением течения заболевания и развитием невосприимчивости бактериальных клеток к эффектам антибиотиков.
Источник
Редактор
Неля Савчук
Врач высшей категории
Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты. При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.
Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.
Призываем вас не заниматься самолечением и обращаться к врачу своевременно! Пожалуйста, не используйте описанные схемы лечения без консультации с врачом – это опасно для здоровья!
Клиническая классификация
Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:
- Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
- Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
- Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
- Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).
По степени тяжести заболевание классифицируют на:
- Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0×109/л, сопутствующие патологии отсутствуют.
- Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
- Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0×109/л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.
Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
Существуют общие проявления пневмонии вне зависимости от степени тяжести: кашель, боль в груди, одышка, усиленная потливость, слабость, повышенная температура.
Рекомендации для госпитализации
Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:
- нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.;
- частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту;
- частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту;
- лица старше 60 лет;
- беременные;
- лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л;
- гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.);
- гемоглобин меньше 90 г/л или гематокрит меньше 30%;
- азот мочевины более 7,0 ммоль/л или креатинин сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л;
- нет эффекта при стартовом лечении антибактериальными препаратами;
- невозможность принимать препараты внутрь или выполнять другие врачебные назначения;
- полиорганная недостаточность или сепсис;
- наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии:
- почечная и сердечно-сосудистая;
- недостаточность;
- сахарный диабет;
- нарушение иммунитета;
- онкологические болезни;
- хронические обструктивные;
- болезни легких;
- истощение;
- бронхоэктазы;
- другие.
- присоединение осложнений:
- наличие выпота в плевральной полости;
- эмпиема плевры;
- менингит;
- другие.
В соответствии со стандартами оказания помощи при пневмонии показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются:
- поверхностное учащенное дыхание с частотой более 30 дыхательных движений в минуту;
- септический шок;
- резкое нарушение функции почек и выраженное расстройство водно-солевого баланса;
- показатель верхнего АД ниже 90 мм. рт. ст.;
- необходимость длительного введения вазопрессоров (более 4 часов);
- многодолевая пневмоническая инфильтрация (скопление жидкости в легких);
- прогрессирующие очаговое уплотнение легочной ткани.
Полезно знать! Вазопрессоры – это препараты, вызывающие сужение диаметра кровеносных сосудов и повышение артериального давления.
Диагностика
Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:
- общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов);
- биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий);
- электрокардиограмма;
- исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам);
- рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.
Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.
В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:
- исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови);
- анализ крови на свертываемость;
- исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови;
- анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы);
- анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких);
- измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха);
- компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза;
- пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.
Интерстициальные болезни легких – это хронические заболевания, при которых структура тканей альвеолярных стенок и капилляров разрушается, что приводит к легочной недостаточности.
Иногда необходима консультация следующих врачей:
- онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований;
- фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких;
- кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
Подробнее о дифференциальной диагностике пневмонии
Стандарты лечения по протоколу ВОЗ
Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.
Цели
Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:
- уничтожение инфекции-возбудителя заболевания;
- снятие симптомов;
- устранение инфильтративных изменений в тканях легких;
- приведение в норму лабораторных показателей;
- устранение и дальнейшая профилактика осложнений.
Важно! Пневмонию рекомендовано лечить в стационаре под пристальным наблюдением медперсонала. Однако при легкой форме заболевания допустимо домашнее лечение.
Тактика
Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.
Немедикаментозная терапия:
- дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки;
- применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия; электрические токи.
Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.
Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков следующих групп:
- полусинтетических пенициллинов;
- макролидов.
Также существует список альтернативных средств антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:
- фторхинолоны;
- цефалоспорины;
- полусинтетические аминогликозиды.
Выбор нужного антибиотика осуществляет врач. Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.
Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов на основе:
- бромгексина;
- амброксола;
- ацетилцистеина;
- карбоцистеина.
Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.
При высоком риске заражения пневмококковой инфекцией проводится вакцинация – это профилактическая мера против пневмонии.
Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:
- тяжелая форма заболевания;
- возраст более 55 лет;
- алкогольная, наркотическая или табачная зависимость;
- индекс массы тела меньше 19;
- сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности;
- неэффективность лечения;
- вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.
При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.
Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:
- сбалансированное питание;
- соблюдение режима дня;
- выполнение специальных физических упражнений;
- отказ от курения;
- физиотерапию;
- рекреационную терапию (грязи, минеральные воды);
- устранение психических расстройств.
В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.
Клинические рекомендации, протоколы и стандарты (скачать)
Заключение
При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.
Источник