Лечение пневмококковой пневмонии у детей
Содержание
- Пневмококковая пневмония
- Причины пневмококковой пневмонии
- Симптомы пневмококковой пневмонии
- Диагностика пневмококковой пневмонии
- Лечение пневмококковой пневмонии
- Прогноз и профилактика пневмококковой пневмонии
Пневмококковая пневмония – этиологическая разновидность бактериальной пневмонии, вызываемая Streptococcus pneumoniae (пневмококком). В клинике пневмококковой пневмонии доминируют лихорадочно-интоксикационный (выраженная слабость, анорексия, фебрильная температура, ознобы) и бронхолегочный (кашель с мокротой, одышка, боль в боку) синдромы. Установлению диагноза способствует всесторонняя оценка физикальных, рентгенологических, лабораторных данных. Антибиотиками первого ряда для лечения пневмококковой пневмонии служат пенициллины, цефалоспорины, макролиды; дополнительно проводится дезинтоксикация, оксигенотерапия, иммунокоррекция, физиотерапия.
Пневмококковая пневмония
Пневмококковая пневмония – форма пневмококковой инфекции, протекающая в виде очаговой бронхопневмонии или крупозной плевропневмонии. Пневмонии пневмококковой этиологии лидируют в структуре бактериальных пневмоний. Считается, что S. Pneumoniae вызывает около 30% внегоспитальных и 5% внутрибольничных пневмоний. Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей до 5 лет и взрослых старше 60 лет. Примерно в четверти случаев пневмококковые пневмонии протекают с тяжелыми легочными (плеврит, абсцесс легких, эмпиема плевры) и внелегочными (перикардит, артрит, сепсис) осложнениями.
До начала эры пенициллина летальность от пневмококковой пневмонии превышала 80%, в настоящее время благодаря вакцинации и антибиотикотерапии этот показатель существенно снизился. Тем не менее, уровни заболеваемости, осложненного течения и смертности остаются высокими, что обусловливает повышенную настороженность специалистов в области педиатрии и пульмонологии в отношении пневмококковой пневмонии.
Причины пневмококковой пневмонии
Streptococcus pneumoniae, возбудитель пневмококковой пневмонии, относится к грамположительным диплококкам. Бактерия окружена полисахаридной капсулой, которая служит фактором, определяющим вирулентность и патогенность пневмококка, его способность формировать антибиотикорезистентность. Учитывая строение и антигенные свойства полисахаридной капсулы, выделяют свыше 90 серотипов S.pneumoniae, 20 из которых вызывают наиболее тяжелые, инвазивные формы пневмококковой инфекции (менингит, пневмонию, септицемию).
Пневмококк является представителем условно-патогенной носоглоточной микрофлоры человека. Бактерионосительство S.pneumoniae встречается у 10-25% здоровых людей. Резервуаром и распространителем возбудителя служит бактерионоситель или больной пневмококковой инфекцией. Заражение может происходить несколькими путями:
- воздушно-капельным — при вдыхании распыленных в воздухе частиц слизи, содержащих возбудителя
- аспирационным – при попадании секрета носоглотки в нижние дыхательные пути
- гематогенным – из внелегочных очагов пневмококковой инфекции.
Категорию риска, наиболее восприимчивую к пневмококковой пневмонии, составляют дети до 2-х лет, пожилые люди в возрасте старше 65 лет, иммунокомпрометированные пациенты, лица с аспленией, страдающие алкоголизмом и табачной зависимостью. Факторами, повышающими вероятность заболеваемости, служат переохлаждение, дефицит питания, гиповитаминозы, частые ОРВИ, пребывание и тесные контакты в коллективе (в детском саду, стационаре, доме престарелых и т. д.). До 50% пневмококковых пневмоний возникает во время пандемии гриппа, поскольку гриппозный вирус облегчает адгезию и колонизацию пневмококком слизистой бронхов.
Развитие пневмококковой пневмонии протекает со сменой четырех патоморфологических фаз. В первую (фазу микробного отека) длительностью 12-72 часа наблюдается усиление кровенаполнения сосудов с выходом экссудата в просвет альвеол. В серозной жидкости определяются пневмококки. Вторая фаза пневмонии (красного опеченения) характеризуется появлением в экссудате фибриногена и эритроцитов. Пораженная ткань легкого становится плотной, безвоздушной, напоминающей по консистенции и цвету ткань печени. Этот период длится 1-3 суток. Следующая фаза (серого опеченения) продолжительностью 2-6 суток протекает с преобладанием в экссудате лейкоцитов, за счет чего легкое приобретает серовато-желтый цвет. В последний период (фазу разрешения) начинается обратное развитие изменений: рассасывание экссудата, растворение фибрина, восстановление воздушности легкого. Длительность этого периода определяется выраженностью воспалительного процесса, реактивностью макроорганизма, правильностью терапии.
Симптомы пневмококковой пневмонии
Клиническая картина пневмококковой пневмонии складывается из ряда синдромов, присущих острой пневмонии в целом: интоксикационного, общевоспалительного, бронхолегочного и плеврального. Воспаление легких, обусловленное пневмококковой инфекцией, обычно протекает в одном из двух вариантов: в виде крупозной пневмонии (лобарной пневмонии, плевропневмонии) или очаговой пневмонии (дольковой пневмонии, бронхопневмонии).
Крупозная пневмония манифестирует остро, с внезапного подъема температуры до 38-40°С, потрясающего озноба, лихорадочного румянца на щеках. Значительно выражены признаки интоксикации: слабость, головная боль, миалгии, потеря аппетита. Появляются одышка и тахикардия. Больные отмечают боль в груди на стороне поражения при дыхании и кашле. Сухой, болезненный вначале, кашель вскоре становится влажным, с отделением коричневатой («ржавой») мокроты. Течение крупозной пневмококковой пневмонии тяжелое. Часто встречаются осложнения в виде острой дыхательной недостаточности, плеврита, абсцесса легкого, эмпиемы плевры. Реже развиваются экстрапульмональные и генерализованные осложнения: менингит, эндокардит, нефрит, сепсис.
Началу очаговой пневмококковой пневмонии, как правило, предшествует эпизод ОРВИ. Сохраняется общая слабость, высокая утомляемость, сильная потливость. Симптоматика в целом аналогична крупозной плевропневмонии, но выражена слабее. Лихорадка менее высока и продолжительна, кашель умеренный и не столь болезненный. Течение очаговой пневмонии обычно среднетяжелое, осложнения возникают сравнительно редко. Однако бронхопневмония более склонна к затяжному течению – нередко инфильтративные изменения в легких сохраняются дольше одного месяца.
Диагностика пневмококковой пневмонии
Для пневмококковой пневмонии характерны определенные физикальные данные, которые изменяются в соответствии с патоморфологической фазой заболевания. На стадии экссудации определяется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы, начальная крепитация. В стадии опеченения появляется бронхофония, выслушивается шум трения плевры. Для стадии разрешения типичны разнокалиберные влажные хрипы, звучная крепитация, жесткое дыхание, переходящее в везикулярное.
Рентгенологическое исследование (рентгенография легких в двух проекциях) позволяет визуализировать пневмоническую инфильтрацию легочной ткани (в виде интенсивного затемнения доли или очаговой тени), определить наличие плеврального выпота. С целью дифференциальной диагностики с раком легкого, туберкулезом, ателектазом применяется линейная и компьютерная томография (КТ легких).
При пневмококковой пневмонии ярко выражены изменения в анализах периферической крови. Типичен нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови на активность воспалительной реакции указывает положительный СРБ, повышение сиаловых кислот, фибриногена, гаптоглобина, γ-глобулинов.
Этиологическая верификация пневмококковой пневмонии осуществляется с помощью микроскопического исследования мокроты: в препаратах, окрашенных по Грамму, определяются скопления пневмококков. Также проводится бактериологический посев мокроты, серологические реакции (титры противопневмококковых Ат в парных сыворотках крови нарастают на 10-14 день заболевания).
Лечение пневмококковой пневмонии
Современный подход к лечению пневмококковой пневмонии складывается из базисной, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Госпитализация в стационар осуществляется по клиническим показаниям (дети первого года жизни, пожилые пациенты, лица с хроническими сопутствующими заболеваниями). На период лихорадки назначается постельный режим, рекомендуется полноценная, сбалансированная по калоражу диета, употребление достаточного количества жидкости.
Этиотропная терапия пневмококковой пневмонии заключается в применении антибактериальных препаратов, обладающих наибольшей активностью в отношении S.pneumoniae. Прежде всего, это ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин, ампициллин), цефалоспорины второго-третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим), макролиды (джозамицин, спирамицин), карбапенемы (имипенем, меропенем). Для воздействия на антибиотикорезистентные штаммы пневмококка применяется ванкомицин.
Патогенетический подход к лечению пневмококковой пневмонии основан на проведении дезинтоксикационной терапии, использовании бронхолитиков, кардиопротекторов, противовоспалительных и мочегонных средства. Симптоматическая терапия подразумевает прием жаропонижающих, противокашлевых, отхаркивающих препаратов, проведение отвлекающей и местной терапии (ингаляции, орошение зева антисептическими растворами). В фазе разрешения к медикаментозному лечению добавляются реабилитационные мероприятия: дыхательная гимнастика, физиотерапия, массаж грудной клетки, витаминотерапия. Общая продолжительность лечения пневмококковой пневмонии должна составлять не менее 3-х недель с динамическим рентген-контролем.
Прогноз и профилактика пневмококковой пневмонии
Пневмококковые пневмонии средней тяжести, как правило, протекают благоприятно и разрешаются в сроки от двух до четырех недель. Тяжелые формы инфекции наблюдаются у детей младшего возраста, лиц с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и могут закончиться летально в связи с присоединением различных легочных и внелегочных осложнений.
В целях снижения уровня заболеваемости и неблагоприятных исходов в национальный календарь профилактических прививок с 2014 года включена обязательная вакцинация против пневмококковой инфекции. Кроме выработки специфического иммунитета, вакцинация позволяет санировать верхние дыхательные пути от колонизации пневмококком и снизить число бактерионосителей. Неспецифическая профилактика пневмококковой пневмонии складывается из изоляции больных, повышения общей сопротивляемости инфекциям, своевременного лечения ОРВИ.
Источник
Воспаление легких, вызванное пневмококком, называется пневмококковой пневмонией. Пневмококковая пневмония является самой часто выявляемой разновидностью острых внебольничных воспалений легких у детей и взрослых.
Ежегодно в мире регистрируется до 0,5 млн случаев заболевания пневмонией, вызываемой этим возбудителем. По данным медицинской статистики, пневмококк вызывает воспаление легких у 70-90% больных пневмонией разной этиологии.
- Начальная стадия пневмонии
- Стадия красного уплотнения
- Стадия бурого уплотнения
- Стадия разрешения
- Диагностика
- Режим и питание при пневмококковой пневмонии
- Антибиотикотерапия пневмококковой пневмонии
- Патогенетическая терапия пневмонии
- Детоксикация
- Симптоматическое лечение
- Немедикаментозное лечение
Причины и факторы риска заболевания
Пневмококковая пневмония вызывается грамположительными микроорганизмами Streptococcus pneumoniae (пневмококк), источниками которых являются больные или носители. Носительство пневмококка обнаруживается у четверти взрослого населения и у половины детей, которые посещают организованные коллективы (детские сады, школы).
Также высокий процент носительства этого микроба наблюдается среди работников медицинских учреждений, крупных промышленных предприятий, лиц, проживающих в казармах и лагерях.
Основными путями заражения человека пневмококком являются воздушно-капельный и контактный. Контактным путем чаще всего заражаются дети и медицинские работники, обслуживающие больных пневмококковой пневмонией, а воздушно-капельным – все остальные люди. Вероятность заражения воздушно-капельным путем во много раз возрастает в холодное время года.
К факторам, ухудшающим прогноз для здоровья и жизни пациентов с пневмококковой пневмонией, относятся:
- бактерии (обнаружение возбудителя в крови),
- обширное поражение легкого (более одной доли),
- большой опыт курильщика,
- злоупотребление алкоголем,
- вредные производственные факторы (охлаждающий микроклимат, токсические вредные вещества),
- сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся застойными явлениями в малом круге кровообращения,
- хронические врожденные и обструктивные заболевания дыхательной системы,
- хронические патологии носо- и ротоглотки, придаточных пазух носа,
- сопутствующие хронические болезни (почек, печени, сердца),
- физическое истощение,
- ослабленный иммунитет,
- пожилой или детский (до двух лет) возраст.
Пневмококк обладает высокой тропностью к легочной ткани, но он способен вызвать не только воспаление легких, но и инфекции других органов и систем:
- верхних дыхательных путей (риниты, синуситы),
- отиты,
- менингиты,
- сепсис.
Восприимчивость человека к пневмококкам очень высока. Это объясняется особенностью строения их клеточной стенки – в ней содержится антифагин. Антифагин является специфическим веществом, вырабатываемым пневмококками, которое препятствует распознаванию и фагоцитированию бактерий макрофагами человеческой иммунной системы.
Клиническое течение пневмококковой пневмонии
Патологический процесс, вызываемый пневмококками в легких, у половины пациентов протекает тяжело. Согласно данным медицинской статистики, при пневмококковой пневмонии около 50% больных требуют госпитализации в связи с ее тяжелым течением.
Пневмококк обычно вызывает долевую (крупозную), реже – очаговую пневмонию.
В клинической картине пневмококковой пневмонии различают четыре стадии:
-
Очаговая
Начальную (отека, накопления экссудата).
- Красного уплотнения.
- Бурого уплотнения.
- Разрешения (выздоровления).
Клиническая картина пневмококковой пневмонии у детей может отличаться от таковой у взрослых. Пневмококковая пневмония у детей, как правило, протекает более тяжело и часто с выраженными признаками интоксикации, поэтому требует госпитализации.
Инкубационный период при пневмококковой пневмонии непродолжительный и составляет в среднем 2-3 дня.
Начальная стадия пневмонии
Заболевание начинается остро. Первыми признаками пневмококковой пневмонии являются:
-
Однократный озноб (перед повышением температуры), - Внезапное повышение температуры до 38-40°С,
- Боль в грудной клетке на стороне поражения при дыхании,
- Сухой кашель.
Длительность начального периода составляет от 12 до 72 часов. Пневмококк в легких способен вызывать реактивное кровенаполнение сосудов легких, в результате чего в просвет альвеол массивно выходят лейкоциты и плазма. Таким образом, в альвеолах накапливается серозный экссудат, содержащий большое количество возбудителей.
При физикальном обследовании в начальной фазе определяются:
- При простукивании (перкуторно) – притупление звука над очагом,
- При выслушивании (аускультативно) – сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, жесткое дыхание с удлинением выдоха.
Стадия красного уплотнения
Эта стадия также длится около 12-72 часов. Характеризуется она тем, что в просвет альвеол большого участка легкого, заполненный серозным экссудатом, из кровеносного русла в результате диапедезного кровоизлияния попадает большое количество эритроцитов. Экссудат становится плотным, безвоздушным.
С наступлением этой стадии клиническая картина дополняется такими клиническими симптомами:
- одышкой (вследствие «,выключения», большого участка легкого),
- учащением дыхания,
- влажным кашлем,
- выделением мокроты, которая имеет слизисто-гнойный характер, и содержит прожилки крови,
- нарастают симптомы интоксикации: общая слабость, боли в мышцах, ломота в теле, снижение аппетита.
В патологический процесс при пневмонии, кроме собственно альвеол, вовлекаются интерстициальная ткань, плевра, лимфоузлы средостения.
При перкуссии над зоной поражения определяется тупой звук, а при аускультации – усиленное голосовое дрожание, бронхофония, при вовлечении плевры – шум трения плевры.
Стадия бурого уплотнения
Продолжительность этой стадии составляет в среднем 2-6 суток. В экссудат попадает большое количество лейкоцитов, а эритроциты, находящиеся в нем, распадаются. В результате этого цвет содержимого альвеол (мокрота) меняется с красного на серо-бурый.
Именно благодаря такому цвету экссудата эта стадия получила такое название (у некоторых авторов – стадия серого опеченения). Остальные симптомы не отличаются от таковых при предыдущей стадии.
Стадия разрешения
В стадии разрешения воспалительный процесс постепенно стихает, экссудат в легких рассасывается под влиянием макрофагов. Клинические проявления также уменьшаются.
Аускультативно в этой стадии определяются:
- мелкопузырчатые хрипы,
- жесткое дыхание с переходом в везикулярное,
- крепитация.
О переходе пневмонии в фазу разрешения говорит нормализация температуры тела и уменьшение количества выделяемой мокроты. Боли в грудной клетке стихают, уменьшается одышка.
Диагностика
Диагноз «,пневмококковая пневмония», ставят на основании данных опроса, осмотра, перкуссии и аускультации, а также результатов дополнительных методов исследования.
Основными диагностическими методами при подозрении на пневмонию являются:
Лабораторные анализы. Общий анализ крови (значительное повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение количества эозинофилов, увеличение СОЭ), биохимический анализ крови (повышение белков воспаления, фибрина, серомукоида), микроскопия мокроты (определение цепочек пневмококков в мазках, окрашенных по Граму).
Также проводят бактериологический анализ мокроты с определением антибиотикочувствительности (пневмококки плохо культивируются на средах, поэтому этот анализ редко дает положительные результаты), иммунологический анализ крови (нарастание титров антител к пневмококку).- Инструментальные методы. Рентгенография (интенсивное затемнение участка легкого), бронхоскопия (при необходимости), компьютерная или магнитно-резонансная томография (при необходимости), УЗИ органов грудной полости (при подозрении на скопление экссудата в плевральной полости).
Компьютерная или магнитно-резонансная томография, как правило, для постановки диагноза не применяются в связи с высокой стоимостью таких исследований. Они дают высокоточные результаты, по которым можно провести дифференциальную диагностику пневмонии с другими заболеваниями органов грудной полости (туберкулезом, раком легкого).
Лечение пневмококковой пневмонии
После постановки диагноза «,пневмококковая пневмония», врач должен определиться, нужна ли госпитализация больному. Госпитализации подлежат дети, люди старше 65 лет, а также пациенты:
- с сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями,
-
с иммунодефицитными состояниями, - с нарушениями сознания,
- с подозрением на вдыхание рвотных масс или аспирацию других жидкостей,
- с выраженной тахикардией (свыше 30 дыханий в минуту),
- в шоковом состоянии,
- с вовлечением в патологический процесс более, чем одной доли легкого,
- с отсутствием эффекта от антибиотикотерапии в течение трех дней.
Лечение пневмококковых пневмоний должно быть комплексным и обязательно включать:
- лечебный режим,
- диетотерапию,
- антибиотикотерапию,
- патогенетическое лечение,
- детоксикационную терапию,
- симптоматическое лечение,
- лечение сопутствующих заболеваний,
- физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж.
Режим и питание при пневмококковой пневмонии
В течение лихорадочного периода больному назначается постельный режим. Помещение, где находится больной, должно ежедневно проветриваться и подвергаться влажной уборке.
Питание пациентов должно быть полноценным по содержанию белков, жиров и углеводов и их соотношению.
В начале заболевания необходимо отдавать предпочтение легкоусвояемым продуктам, бульонам, жидким кашам. В течение всего периода болезни пациент должен пить много жидкости – до 2,5-3 л в сутки.
Антибиотикотерапия пневмококковой пневмонии
Антибиотикотерапию при пневмококковой пневмонии назначают эмпирически, то есть без результатов чувствительности бактерий к антибиотикам.
Ждать этих результатов нецелесообразно, поскольку:
- пневмококки редко высеваются при бактериологическом анализе мокроты,
- результаты анализа на антибиотикочувствительность обычно готовы не ранее, чем через пять суток с момента посева отобранного материала, а это является неоправданной потерей времени.
Поэтому результаты бактериологического анализа мокроты обычно являются подтверждением правильности постановки диагноза, а не основанием для выбора антибиотиков.
Антибактериальными препаратами выбора при пневмококковой пневмонии являются:
- пенициллины (Амоксиклав, Ампициллин),
- макролиды (Эритромицин, Азитромицин),
- цефалоспорины (Цефазолин, Цефтриаксон).
Способ введения, дозировка антибиотиков и длительность их назначения зависит от тяжести течения пневмонии. При лечении пневмонии у детей предпочтение следует отдавать пероральному способу применения антибактериальных препаратов.
Патогенетическая терапия пневмонии
Патогенетическая терапия пневмококковой терапии зависит от течения заболевания и выраженности легочных и системных проявлений и включает:
- бронхолитические препараты (Атровент, Беродуал),
- отхаркивающие средства (Лазолван, Бромгексин),
- муколитические препараты (Мукалтин, Ацетилцистеин, Калия йодид),
- бронхорасширяющие средства (Эуфиллин),
- антиоксидантное лечение (витамины Е, С, Рутин, поливитаминные препараты),
- иммуномодуляторы (Тималин, Натрия нуклеинат, Декарис).
Восстановление дренажной функции бронхов играет главную роль в патогенетическом лечении пневмонии, поскольку без удаления экссудата не может начаться выздоровление пациента. При сухом кашле его важно увлажнить, для этого применяются муколитики и отхаркивающие препараты.
Большое количество свободных радикалов, образующееся при воспалительном процессе, вызывает повреждение мембран альвеолоцитов и сосудов, поэтому антиоксидантная терапия также очень важна в комплексной терапии пневмонии.
Детоксикация
Объем дезинтоксикационной терапии зависит от тяжести пневмонии и выраженности интоксикационного синдрома.
Детоксикация обязательно включает инфузионную терапию с контролированным диурезом (Фуросемид):
- солевые растворы (Рингера, физиологический),
- раствор глюкозы,
- гемодез,
- коферменты (Кокарбоксилаза, Липоевая кислота).
При очень сильной интоксикации пациентам может проводиться плазмаферез, гемосорбция, а при газовом алкалозе – кислородотерапия.
Симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение предусматривает купирование выраженных симптомов, которые вызывают дискомфорт или болевые ощущения у больных:
- противокашлевые средства (Кодтерпин, Либексин, Тусупрекс) – при болезненном, но сухом кашле,
- нестероидные противовоспалительные средства (Парацетамол, Аспирин, Вольтарен, Индометацин) – при выраженных болях в грудной клетке, для уменьшения отека интерстициальной ткани,
- сердечные средства (Камфорное масло, Кордиамин, Строфантин) – для улучшения сократительной функции миокарда.
Немедикаментозное лечение
Физиотерапевтические методы назначаются на стадии выздоровления для ускорения рассасывания экссудата, улучшения микроциркуляции, стимуляции иммунитета. Самыми эффективными при пневмонии являются:
- ингаляции с Биопароксом, Ацетилцистеином,
- аэроионотерапия,
-
электрофорез Кальция хлорида, Калия йодида, Магния сульфата, - ультравысокочастное электрическое поле (УВЧ),
- индуктотермия,
- сверхвысокочастотное электромагнитное поле (СВЧ),
- аппликации (парафиновые, озокеритные, грязевые),
- иглорефлексотерапия.
Лечебную физкультуру (ЛФК) назначают на второй-третий день после нормализации температуры (вместе с отменой антибиотиков). Занятия ЛФК увеличивают жизненную емкость легких, улучшают вентиляцию в них, нормализуют дренажную функцию бронхов, улучшают микроциркуляцию в тканях.
Массаж показан на любой стадии пневмонии. Приемы массажа при этом отличаются в зависимости от стадии. С помощью массажа улучшается дренажная функция бронхов и микроциркуляция в тканях легких.
Прогноз при пневмонии, вызываемой пневмококками, вполне благоприятный. При своевременной диагностике и лечении выздоровление наступает в течение 4 недель. Актуальность пневмококковой пневмонии в последние годы уменьшилась вследствие активного применения антибиотиков новых поколений и вакцинирования, однако в первые 5 дней заболевания смертность пациентов продолжает сохраняться на уровне 5%.
С 2014 года стало возможным осуществлять медикаментозную профилактику пневмококковой пневмонии, которая заключается в специфической вакцинации против пневмококковой инфекции. Для вакцинации применяются вакцины Синфлорикс, Превенар и Пневмо 23. Вакцинирование от пневмококка позволяет снизить уровень носительства пневмококка среди населения, таким образом, уменьшить вероятность заражения ним.
Проведение общей вакцинации населения и своевременное обращение пациента к врачу при появлении первых признаков пневмонии значительно улучшает прогноз для здоровья и жизни пациента.
Загрузка…
Источник