Лечение пневмоцистной пневмонии при вич
Главная
Венерология
Лечение пневмоцистной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)
Пневмоцистная пневмония (возбудитель гриб Pneumocystis carinii) остается самой распространенной оппортунистической инфекцией при СПИДе несмотря на то, что антиретровирусная терапия и медикаментозная профилактика снизили заболеваемость ею и смертность. Болезнь, по-видимому, развивается в результате реактивации латентных очагов инфекции, занесенной ранее через дыхательные пути.
Пневмоцистная пневмония начинается подостро, симптомы нарастают на протяжении нескольких недель. Отмечаются лихорадка, одышка, сухой кашель, чувство тяжести в груди, возможны утомляемость и похудание. При физикальном исследовании обнаруживают лихорадку и тахипноэ, но аускультация и перкуссия грудной клетки патологии не выявляют. На рентгенограмме грудной клетки видны двусторонние изменения – сетчатая перестройка легочного рисунка или ограниченные затемнения легочных полей. Возможны также множественные очаговые тени, круглые тени, полости. Рентгенологических изменений может совсем не быть.
Пневмоцистная пневмония не характерна для ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 выше 200- 250 в мкл. Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев увеличивается активность ЛДГ, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении ГАК иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение Р(А-а)О2 и респираторный алкалоз, но нормальные результаты исследования пневмоцистной пневмонии не исключают. Характерный признак инфекции снижение РаО2 при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжен с тяжелыми побочными эффектами, необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Для отделения мокроты проводят ингаляцию гипертонического раствора NaCl с помощью распылителя. Если все сделано правильно, то чувствительность метода превышает 90%, что приближается к чувствительности бронхоскопии. Если возбудитель не найден, прибегают к бронхоскопии. Чувствительность бронхоальвеолярного лаважа колеблется от 79 до 98%, а в комбинации с трансбронхиальной биопсией легкого – от 94 до 100%. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние больного ухудшается, проводят повторную бронхоскопию или открытую биопсию легкого.
Существует несколько способов лечения пневмоцистной пневмонии. Хорошие результаты дает триметоприм/сульфаметоксазол, 15/75-20/100 мг/кг/сут внутрь или в/в в 3-4 приема в течение 21 сут. Это предпочтительная схема для начала лечения. Побочные эффекты часты и включают лихорадку, сыпь, нейтропению, поражение печени. Вместо триметоприма/сульфаметоксазола можно использовать пентамидин, 4 мг/кг/сут в/в (доза вводится в течение 1 ч). Этот препарат тоже часто оказывает побочное действие в виде поражения почек, гипогликемии или гипергликемии, артериальной гипотонии, лихорадки и нейтропении. Пентамидин желательно вводить в/в, поскольку в/м инъекции очень болезненны и приводят к асептическим абсцессам.
Еще одна схема лечения комбинация из триметоприма (15-20 мг/кг/сут в 3-4 приема) идапсона (100 мг/сут); оба препарата принимают внутрь. При легком и среднетяжелом течении пневмоцистной пневмонии эта схема столь же эффективна, как и триметоприм/сульфаметоксазол, но легче переносится. К побочным эффектам дапсона относятся сыпь, тошнота, метгемоглобинемия. У больных с недостаточностью Г-6-ФД дапсон вызывает гемолитическую анемию.
Хорошо зарекомендовала себя комбинация из клиндамицина, 1800-2400 мг/сут внутрь или в/в в 3-4 приема, и примахина, 15 мг/сут (в пересчете на основание) внутрь. Побочное действие: сыпь, понос, нейтропения, метгемоглобинемия. Примахин противопоказан при недостаточности Г-6-ФД.
При непереносимости триметоприма/сульфаметоксазола назначают атоваквон. Препарат менее эффективен, чем триметоприм/сульфаметоксазол, но вызывает меньше побочных эффектов. Рекомендуемая доза 750 мг внутрь 2 раза в сутки. Всасывание атоваквона улучшается при одновременном приеме с жирной пищей.
Триметрексат, антагонист фолиевой кислоты, назначают при среднетяжелом и тяжелом течении пневмоцистной пневмонии, если другие схемы лечения оказались неэффективными или непереносимыми. Препарат применяют в виде в/в инфузий, 45 мг/м2/сут в течение 60-90 мин. Триметрексат, как и атоваквон, менее эффективен, но переносится лучше, чем триметоприм/сульфаметоксазол. Для уменьшения токсического действия триметрексата на костный мозг вместе с ним назначают фолинат кальция. Самые частые побочные эффекты нейтропения и тромбоцитопения.
При среднетяжелом и тяжелом течении пневмоцистной пневмонии в дополнение к антибактериальным средствам назначают глюкокортикоиды, что снижает смертность и противодействует развитию дыхательной недостаточности. Показаниями к назначению глюкокортикоидов служат РаО2 менее 70 мм рт. ст. или Р(А-а)О2 выше 35 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом на момент постановки диагноза. Рекомендуемая схема: преднизон внутрь, 40 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут, затем 20 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут, затем 20 мг/сут в течение 11 сут.
Повысить эффективность лечения, снизить побочные эффекты и непереносимость препаратов позволяет применение эндолимфатической терапии (введение препаратов в лимфатическую систему).
Проф. Д. Нобель
“Лечение пневмоцистной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)” – статья из раздела Венерология
Дополнительная информация:
- Осложнения СПИДа (ВИЧ-инфекции)
- Лечение бактериальной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Пневмония при ВИЧ является опасным для жизни пациента сопутствующим заболеванием. Она сложна для диагностики и лечения, а тяжелое течение болезни сильно ухудшает и без того неудовлетворительное состояние больного с ВИЧ. Исключить такой тандем диагнозов поможет пожизненная профилактика и грамотная антиретровирусная терапия.
Причины пневмонии при ВИЧ
Пневмония при ВИЧ встречается у 80% больных. Обусловлен такой высокий процент следующими факторами:
- главная функция легких – дыхание: вместе с воздухом в них попадают мельчайшие частички пыли, бактерии и вирусы, таким образом, концентрация возбудителей различных заболеваний в легких выше, чем в других органах;
- лёгкие не имеют местного иммунитета, то есть за их защиту отвечает только общий иммунитет организма, который при ВИЧ ослаблен и не может справляться с инфекционными агентами, попавшими в лёгкие;
- помимо внешних микроорганизмов «из воздуха» в легких существует микрофлора, не опасная для здорового человека, но в силу угнетенного иммунитета, и эти безобидные бактерии или грибы способны спровоцировать развитие пневмонии.
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных
Возбудителями пневмонии у пациента с ВИЧ могут стать:
- пневмококки
- аспергиллы (плесневые грибы)
- палочки Коха
- кишечные палочки
- стафилококки
- стрептококки
- микоплазмы
- грибы рода Candida
Чаще всего пневмония при ВИЧ-инфекции бывает вызвана условно-патогенным микроорганизмом – Pneumocystis carinii. Этот дрожжеподобный гриб выявляется практически у всех здоровых людей в легочной ткани, но не вызывает воспаления и не приносит никакого вреда. Возбудителем пневмоцистной пневмонии он становится только у ВИЧ-инфицированных больных, что является условным индикатором ослабления иммунитета и возможного перехода ВИЧ в СПИД.
В процессе размножения и жизнедеятельности пневмоцисты приводят к следующим изменениям в легочной ткани больного с ВИЧ:
- отек и утолщение межальвеолярных перегородок;
- уменьшение просвета альвеол;
- заполнение альвеол и мелких бронхов слизью;
- усиление выработки сурфактанта (специальная пленка, препятствующая слипанию альвеол при выдохе), которым «питается» грибок, что приводит к заполнению альвеол отработанным сурфактантом с высоким содержанием токсинов;
- отек, слизь, уменьшение просвета альвеол – все это приводит к выключению больших зон легких из процессов дыхания;
- нарушение газообмена, кислородное голодание, дыхательная недостаточность.
Для диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ существует несколько стандартных анализов и методов обследования:
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
- компьютерная томография органов грудной клетки с оценкой воздушности легочной ткани и насыщения кислородом артериальной крови;
- посев мокроты для определения возбудителя;
- бронхоскопия с биопсией легочной ткани;
- исследование крови на наличие антител к Pneumocystis carinii;
- исследование крови для определения уровня CD4-лимфоцитов.
Клинические проявления
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных больных может иметь размытую клиническую картину, что обычно связано с наличием других сопутствующих инфекций или общим тяжелым состоянием пациента.
Инкубационный период после заражения легких пневмоцистами у ВИЧ-инфицированного может продолжаться до 15 недель, когда происходит активное размножение грибка, но при этом отсутствуют какие-либо клинические проявления.
Первые признаки пневмоцистной пневмонии при ВИЧ можно спутать с ОРЗ или простудой: слабость, утомляемость, сонливость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38 градусов. Из-за такого неспецифичного начала болезни ее чаще всего диагностируют уже на поздних стадиях.
В среднем через месяц от начала недомогания появляются легочные симптомы:
- одышка при физических нагрузках, проходящая в покое;
- сухой непродуктивный кашель, который не переходит на влажный из-за высокой вязкости мокроты;
- боль в грудной клетке, которая зачастую мешает больному сделать полноценный вдох;
- проявления дыхательной недостаточности и кислородного голодания: синюшность пальцев, губ, кончика носа; бледность кожных покровов; учащенное дыхание и сердцебиение.
Помимо признаков поражения органов грудной клетки усиливаются симптомы интоксикации организма: ночная потливость, снижение массы тела, лихорадка, кахексия, головные боли.
Методы лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основной целью лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных является антиретровирусная терапия и максимально возможное восстановление иммунитета – при увеличении уровня CD4-лимфоцитов пневмоцисты перестают размножаться без специфического медикаментозного воздействия.
При СПИДе активизировать иммунитет практически невозможно, поэтому больному назначают комплексную терапию:
- антибиотики широкого спектра действия (Бисептол, Ко-тримоксазол);
- противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды – Дексаметазон, Преднизолон);
- отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (Бромгексин, Карбоцистеин);
- антигистаминные средства (Супрастин, Диазолин);
- бронхорасширяющие препараты (Эуфиллин);
- кислородные маски для насыщения крови кислородом.
Если не лечить пневмоцистную пневмонию при СПИДе, то в 100% случаев это приведёт к летальному исходу из-за глубокой дыхательной недостаточности и в первую очередь из-за гипоксии головного мозга.
Профилактика пневмонии при положительном статусе ВИЧ должна продолжаться на протяжении всей жизни. При снижении уровня CD4-лимфоцитов менее 300 в мм кубическом необходим приём Бисептола (1 раз в 3 дня). Если пациент уже перенёс пневмоцистную пневмонию, то Бисептол принимают каждый день.
Помимо лекарственной профилактики необходимы соблюдение диеты и режима, отказ от вредных привычек и регулярные визиты к лечащему врачу.
Источник
Индикатор ВИЧ-инфекции
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных является индикаторным заболеванием данного иммунодефицита, так как эта патология встречается преимущественно только у этой категории больных. Здоровые люди этой патологией не болеют. Без ВИЧ-инфекции она встречается только у недоношенных детей из-за незрелости иммунитета и у пациентов с онкологией или принимающих иммуносупрессивные препараты.
Что такое пневмоцистоз
Пневмоцистная пневмония при ВИЧ-инфекции представляет собой воспаление легочной ткани, вызванное паразитированием в альвеолах пневмоцист – микроорганизмов Pneumocystis jiroveci. По своей структуре они являются чем-то средним между простейшими и грибами.
Распространены в природе широко, выявляются не только у людей, но и у животных. Но для человека патогенен только один вид пневмоцист, паразиты животных ему не страшны.
Для здорового человека пневмоцисты не опасны
Сезонности у этого заболевания нет. Так как на его возникновение влияет только состояние иммунитета. А распространенность и численность этих микроорганизмов в природе в зависимости от сезона особой роли не играет.
По этой же причине не возникает эпидемий данной болезни. Все случаи ее возникновения – спорадические. Но в коллективах вероятность заражения у лиц из группы риска возрастает, так как возможность контактирования с носителями пневмоцист в таких ситуациях выше.
Механизм развития пневмоцистоза
Это заболевание передается воздушно-капельным путем. Именно так пневмоцисты попадают в бронхи и альвеолы. Там они прикрепляются к их стенкам, чем вызывают их повреждение и интерстициальный отек.
На этом этапе слизь заполняет просветы альвеол и мелких бронхов, что приводит к появлению дыхательной недостаточности.
Пневмоцисты передаются воздушно-капельным путем
В дальнейшем пневмоцисты активно размножаются, используя для своей жизнедеятельности сурфактант – специальное вещество, защищающее альвеолы от спадения (слипания) при выдохе. В ответ на это организм усиливает его выработку, но весь он также идет на обеспечение жизненных процессов паразитов.
В результате легкие оказываются заполнены альвеолярной пеной (отработанным сурфактантом), содержащей большое количество токсических веществ.
При пневмоцистозе альвеолы заполнены слизью
Нехватка сурфактанта и отек альвеол приводит к нарушению газового обмена и выключению из дыхания больших участков легких. За счет чего нарастают явления дыхательной недостаточности, которые могут быть очень выраженными и привести к летальному исходу.
Как проявляется болезнь
Течение пневмоцистной пневмонии чаще всего стертое. Симптомы не выражены, медленно нарастают, поэтому правильный диагноз нередко ставится на поздних стадиях болезни.
Инкубационный период после заражения, в среднем, длится 10 дней. Но может затягиваться до 12-14 недель.
Первыми проявлениями заболевания становятся слабость, быстрая утомляемость, сонливость, нарушения аппетита. Температура чаще всего остается в пределах нормы, но может быть субфебрилитет – повышение до 37,5-38 градусов.
Выраженного интоксикационного синдрома при этой форме болезни обычно не бывает. Но в случае присоединения другого вида инфекции, что у ВИЧ-инфицированных бывает нередко, интоксикация может проявиться в виде высокой температуры и плохого самочувствия.
У ВИЧ-инфицированных при пневмоцистозе высокая температура встречается редко
В течение 3-5 недель появляются симптомы со стороны легких:
- одышка;
- кашель (сначала сухой, потом влажный);
- болезненность в груди.
Одышка
Одышка – самый первый симптом. Сначала она возникает только при ощутимых физических нагрузках, но со временем не проходит и в покое. Одышка может долгое время быть единственным проявлением пневмоцистоза.
Одышка – первый симптом пневмоцистной пневмонии
Кашель
Спустя 2-3 недели после появления одышки к ней присоединяется сухой кашель. Он возникает преимущественно утром. Но затем отмечается в любое время суток. Характер кашля постепенно меняется на влажный. Появляется прозрачная вязкая мокрота, которая откашливается с большим трудом.
Боли в груди
По мере прогрессирования процесса больные начинают жаловаться на боли в грудной клетке. Они могут быть незначительные. А могут быть настолько сильными, что пациенты начинают дышать поверхностно, чтобы уменьшить боль. Это приводит к еще большему усилению дыхательной недостаточности.
Параллельно с этими симптомами у больных отмечается снижение веса, бледность кожи с акроцианозом (посинение кончика носа, пальцев рук и ног), учащение дыхания и пульса.
Диагностика
Диагноз этого заболевания поставить сложно, так как нет яркой клинической картины. Большинство симптомов общие, не позволяют заподозрить пневмонию на начальных стадиях. Поэтому не нужно их игнорировать и списывать на усталость. Лучше сразу обратиться в больницу для обследования.
Схема 1. Алгоритм обследования при подозрении на пневмоцистоз
Врач назначит:
- общий анализ крови и биохимический;
- анализ на количество CD4-лимфоцитов в крови;
- иммунологическое исследование крови на наличие антител к пневмоцистам;
- микроскопию и бактериологический анализ мокроты, смыва с бронхов или биоптата;
- рентген грудной клетки;
- КТ и МРТ.
Таблица 1. Возможные результаты иммунологического анализа на антитела к пневмоцистам:
| Результаты анализов | Диагноз |
| IgM−, IgG− | Заражения пневмоцистами нет |
| IgM−, IgG+ | Носительство пневмоцист |
| IgM+, IgG− | Пневмоцистная пневмония |
| IgM+, IgG+ | Обострение пневмоцистоза или начало формирования долговременного иммунитета при первичном заражении |
На диагноз пневмоцистоза врача может натолкнуть снижение количества CD4-лимфоцитов менее 200 в мкл крови, что соответствует стадии СПИДа. Пневмония при СПИДе возникает у 90% больных, поэтому такое резкое уменьшение CD4-лимфоцитов является важным диагностическим признаком этого заболевания.
Также о развитии пневмоцистоза говорит несоответствие рентгенологической картины легких и клинических проявлений. Обнаружение паразитов в мокроте и бронхиальной слизи позволит точно подтвердить диагноз.
Для подтверждения диагноза всегда назначается рентген
Лечение
Лечение пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно осуществляется в условиях стационара. Терапевтическая инструкция в данном случае требует назначения антибактериальных препаратов, антиретровирусных средств, муколитиков и отхаркивающих, противовоспалительных лекарств, мер по лечению и профилактике дыхательной недостаточности.
Антибактериальная терапия
Лечение пневмоцистной пневмонии начинают с назначения антибиотиков широкого спектра, так как чаще всего у ВИЧ-инфицированных больных выявляются не только пневмоцисты, но и другие инфекции.
Врачи отдают предпочтение следующим препаратам:
- Бисептолу;
- Пентамидину;
- Триметоприму и др.
Все они токсичны, могут угнетать функции печени, почек и системы кроветворения.
Антиретровирусная терапия
В разных странах подход в этом вопросе различается – одни врачи назначают антиретровирусную терапию одновременно с антибиотиками, другие предпочитают подождать. В любом случае, для предотвращения еще большего угнетения иммунитета необходим прием препаратов, влияющих на клетки самого вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
При пневмоцистной пневмонии средством выбора становится ДФМО (дифторметилорнитин), так как он не только угнетает РНК-вирусы (включая ВИЧ), но и предотвращает дальнейшее размножение пневмоцист. Однако у этого препарата есть существенный минус – его цена.
Другие антиретровирусные средства представлены на фото ниже.
Эффективные средства против вируса иммунодефицита человека
Противовоспалительная терапия
В данном случае с целью уменьшения воспалительных явлений в легких назначают не противовоспалительные средства, а гормональные. Нестероидные глюкокортикостероиды справляются с поставленной задачей эффективнее и быстрее.
Но данные препараты обладают выраженными побочными эффектами и тоже могут угнетать иммунитет, поэтому их нельзя применять длительно.
Улучшение дренажной функции
С целью улучшения дренажной функции назначаются муколитические и бронхолитические средства. Они разжижают мокроту, способствуя ее более легкому отхождению. Это особенно актуально в случае пневмоцистоза, так как при этом заболевании мокрота очень вязкая и густая.
Профилактика и лечение дыхательной недостаточности
С целью восстановить уровень оксигенации организма больным пневмоцистной пневмонией назначают кислородотерапию – вдыхание О2 через маску под небольшим давлением. Пациентов без сознания или с выраженной дыхательной недостаточностью временно переводят на искусственную вентиляцию легких с использованием кислородной смеси.
Профилактика
Так как пневмоцистная пневмония и СПИД (последняя стадия ВИЧ) – практически неразрывные патологии, при выраженном снижении CD4-лимфоцитов всем ВИЧ-инфицированным больным рекомендуется профилактика пневмоцитоза. С этой целью им назначается антибиотикотерапия до достижения уровня CD4-лимфоцитов выше 200 в мкл крови. Также она рекомендуется тем, кто уже перенес это заболевание, во избежание рецидива (вторичная профилактика).
Таблица 2. Профилактическая антибиотикотерапия у ВИЧ-инфицированных:
| Первичная профилактика | Вторичная профилактика |
|
|
При достижении уровня CD4-лимфоцитов выше 200 в мкл крови и сохранении таких показателей на протяжении трех месяцев профилактический прием антибиотиков можно прекратить. Дополнительно таким пациентам нужно придерживаться полноценной диеты, соблюдать правила личной гигиены, ежедневно проводить влажную уборку помещений и часто их проветривать, регулярно проходить осмотры у врача. Подробнее о способах профилактики пневмоцистоза у ВИЧ-больных можно узнать из видео в этой статье.
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных больных без лечения приводит к смерти в 100% случаев. Только своевременная диагностика и лечение способны свести этот показатель к минимуму. Поэтому с таким тяжелым заболеванием важно найти грамотного врача и регулярно у него наблюдаться, выполняя все назначения и рекомендации. Это позволит максимально продлить жизнь человеку с ВИЧ и сохранить ее качество.
Источник