Лечение ожогов в жидкой среде

Ожоги являются одним из наиболее распространенных и тяжелых видов травмы с массивным повреждением тканей, а при значительной площади и глубине они сопровождаются ожоговым шоком, выраженной интоксикацией. Последствия ожогов нередко приводят к стойкой рубцовой деформации кожи и мягких тканей, контрактурам суставов. Несмотря на обилие лекарственных средств и раневых покрытий, предназначенных для лечения ожогов, пока не создан универсальный препарат, действующий во все стадии раневого процесса, способствующий заживлению ран и предотвращающий образование грубой рубцовой ткани. Современное лечение обожженных является высокозатратным, длительным, требует дорогостоящих лекарственных препаратов и перевязочных материалов.

В последнее время произошло активное замещение тактики ведения ожоговых ран под сухим струпом на технологии лечения в более физиологичных условиях. Одним из таких условий является создание влажной среды на поверхности раны. В физиологичной влажной среде создаются оптимальные условия для пролиферации клеток, восстановления тканей и уменьшения зоны паранекротических изменений. Имеющиеся в настоящее время технологии обеспечивают поддержание влажной среды в ране за счет гидрофильных наружных средств либо разнообразных раневых покрытий. Благодаря современным технологиям поддерживается влажная среда во все фазы раневого процесса: воспаления, образования грануляционной ткани и заживления. Однако до настоящего времени ни одно раневое покрытие не приближается по своим свойствам к идеальному. В результате нередко усугубляется интоксикация, увеличивается зона паранекроза, происходят инфицирование и образование грубой рубцовой ткани. Существенным недостатком покрытий является дополнительная травматизация ожоговой раны в процессе перевязки. Немаловажна также высокая стоимость современных раневых покрытий.

Одним из возможных перспективных направлений комбустиологии представляется создание искусственной жидкой среды на ожоговой поверхности [2]. Известно, что смена повязок под водой или физиологическим раствором практически безболезненна, сам физиологический раствор не раздражает ткани, широко используется в комбустиологии. Репарация в жидкой среде происходит в условиях, приближенных по своим физико-химическим свойствам к внутренней среде организма [9, 10]. Особенности репарации тканей в искусственных жидких средах активно изучали в Ивановской медицинской академии [1, 3, 4, 7, 8]. Система лечения ожоговых ран в собственной жидкой среде с помощью полиэтиленовых повязок была разработана Р.Ш. Брейтманом, В.А. Мензулом и соавт. [6]. Существуют публикации, посвященные использованию серебросодержащих кремов и полиэтиленовых перчаток при ожогах кистей рук [5].

Цель нашего исследования — оценка результатов местного лечения ожоговых ран на основе создания физиологичных условий влажной среды.

В ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» (ПФМИЦ) Минздрава России была разработана технология лечения ожоговых ран посредством создания влажной среды на поверхности ожоговой раны путем изоляции обожженной поверхности специальным контейнером с раствором натрия хлорида. Все исследования проводились после получения одобрения Локального этического комитета ПФМИЦ в соответствии с положениями Хельсинкской декларации 1975 г., пересмотра 2008 г.

Описание метода. Предварительно были проведены доклинические исследования метода на экспериментальных животных (крысах) с ожоговыми ранами, показавшие позитивные изменения функциональных параметров микроциркуляции, биохимических показателей крови, патоморфологических данных и результатов планиметрии ожоговых ран при длительном нахождении в изотоническом растворе натрия хлорида по сравнению с контрольной группой, получавшей лечение стандартным методом. Вторым этапом работы были исследования длительного контакта непораженной кожи здоровых добровольцев с физиологическим раствором, продемонстрировавшие безопасность постоянного воздействия раствора на интактную кожу.

Только после получения доклинических данных о безопасности и эффективности разрабатываемого метода и получения одобрения Локального этического комитета он был апробирован у пациентов с ожоговыми ранами. В исследование были включены пациенты с ожогами I, II, III степени (в соответствии с МКБ-10) без наличия сформированного струпа, подписавшие информированное согласие. Критериями исключения являлись возраст до 18 лет, заболевания кожи в области ожоговой раны, наличие хронических заболеваний, приводящих к иммунодефицитному состоянию, а также нарушению микроциркуляции, тяжелое общее состояние, отсутствие комплаентности, у женщин — наличие беременности.

Всего местное лечение ожогов в условиях влажной среды, созданной раствором натрия хлорида, получили 23 пациента, находившихся на лечении в клинике ПФМИЦ. Среди больных были 4 женщины и 19 мужчин в возрасте от 21 года до 74 лет (средний возраст 40,8 года). Преобладали пациенты с термическими ожогами II степени (12 человек), у 4 был ожог I степени и у 7 — ожог III степени. Общая площадь поражения варьировала от 1 до 55% поверхности тела (в среднем 15,8%). У 17 пациентов имелись ожоги пламенем, у 5 — паром и горячими жидкостями, 1 пациент поступил на лечение с контактным ожогом.

Местное лечение ран начинали непосредственно после поступления пострадавших в стационар. Всем пациентам после общепринятой первичной хирургической обработки ран конечность с ожогом I, II, III степени помещали в стерильный прозрачный гибкий полиэтиленовый контейнер с 0,9% раствором натрия хлорида. Контейнер фиксировали к телу пациента липкой лентой, разрешенной к медицинскому применению. Таким образом добивались полной изоляции пораженной ожогом части тела от внешней среды и обеспечивали физиологичную влажную среду на поверхности раны за счет изотонического раствора натрия хлорида. Площадь ран, локализованных на конечностях, помещенных в условия влажной среды, составила в среднем 2,5%. Визуальный осмотр ран проводили через стенку прозрачного контейнера 2 раза в сутки, ежедневно производили перевязку с заменой контейнера на стерильный и раствора на аналогичный. Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, а также эпителизации ожоговых поверхностей. Во время перевязок проводили фотографирование ран, исследование микроциркуляции, микробной контаминации ран с определением вида вегетирующих микроорганизмов, а также оценивали ряд лабораторных параметров использованного раствора — рН, количество белка. Ежедневно оценивали выраженность болевого синдрома в баллах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Группу контроля составили пациенты, у которых местное лечение ожогов проводили под повязками Fibrocold Ag. Всего в контрольную группу вошли 12 пациентов, леченных в I ожоговом отделении (взрослых) ПФМИЦ. Среди больных были 2 женщины и 10 мужчин в возрасте от 26 до 74 лет (средний возраст 47 лет). У 6 пациентов был ожог II степени, 6 пациентов госпитализированы с ожогами III степени. Общая площадь поражения составила в среднем 9,3% (от 2 до 15% поверхности тела). У 7 пациентов имелись ожоги пламенем, у 5 — кипятком. В 7 наблюдениях имели место ожоги верхних конечностей, в 5 — нижних конечностей. Лечение ран начинали непосредственно после поступления пациентов в стационар. Площадь ран конечностей, для лечения которых применяли повязки Fibrocold Ag, составила в среднем 3,9% поверхности тела (от 1 до 6%). Во время перевязок, выполняемых ежедневно либо через день, проводили фотографирование ран, исследование микрофлоры ран с определением вида вегетирующих микроорганизмов. Выраженность болевого синдрома оценивали по шкале ВАШ в баллах.

В ходе исследования установлено, что сразу после помещения ожоговой раны в контейнер с раствором натрия хлорида значительно уменьшалась или полностью прекращалась боль. Практически безболезненными становились и ежедневные перевязки. Оценка болевого синдрома по ВАШ в 1-е сутки составила 3,82 балла в основной и 4,08 балла в контрольной группе, затем наблюдалось снижение показателей ко 2-м суткам до 3,75 балла в группе с использованием физиологического раствора и 2,7 балла в группе с применением гидроколлоидных повязок, к 3-м суткам до 3,06 и 2,5 балла соответственно.

Гибкий контейнер не ограничивал движение в пораженном сегменте конечности и позволял пациентам передвигаться, стенка контейнера не прилипала к ранам за счет наличия жидкой среды. Пациенты отметили удобство лечения и сохранение подвижности в пораженном сегменте, а врачи положительно оценили возможность контроля за состоянием раны через прозрачный контейнер, уменьшение продолжительности перевязок и их упрощение. К конструктивным недостаткам можно отнести отсутствие на этом этапе промышленно производимых контейнеров, а также незначительную потерю лекарственного раствора при недостаточной герметизации.

У пациентов с ожогами I—II степени заживление ран отмечено в среднем через 4,5 сут лечения. У 5 пациентов с ожогами III степени в среднем через 9,4 сут произведена пластика остаточных глубоких ран расщепленным кожным лоскутом. Ни у одного пациента не было клинических признаков инфекционных осложнений раневого процесса. Лишь у 4 (17,3%) пациентов лечение было прекращено до наступления эпителизации раны из-за жалоб на дискомфорт либо вследствие развития алкогольно-интоксикационного делирия. Пациенты были выписаны из стационара в среднем через 13,4 сут. У пациентов контрольной группы с ожогами II степени частичная либо полная эпителизация ран отмечена в среднем к 6-му дню лечения. У 6 пациентов с ожогами III степени спустя в среднем 6 сут произведена пластика ожоговых ран расщепленным кожным лоскутом. В результате пациенты, входившие в контрольную группу, были выписаны из стационара в среднем на 17-е сутки.

Анализ использованного раствора показал преобладание слабощелочной реакции (рН варьировал от 6,0 до 8,0 и в среднем составлял 7,12), количество белка зависело от глубины повреждения тканей и составило от 4 до 88,3 г/л (в среднем 38 г/л).

Исследование микробиологической обсемененности ран в условиях влажной среды выявило наличие следующей микрофлоры: преобладала Acinetobacter у 7 пациентов, у 5 отмечен рост Staphylococcus aureus, в 4 клинических наблюдениях была выявлена Klebsiella pneumoniae, в 2 — Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis, у 1 пациента — Moraxella lacunata.

При лечении с помощью гидроколлоидных повязок выявлен следующий характер микрофлоры: преобладал Staphylococcus aureus у 7 пациентов; Staphylococcus epidermidis отмечен в 5 наблюдениях, Acinetobacter — в 2, Enterococcus faecalis — в 2, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus warneri, Enterobacter cloacae и Klebsiella pneumoniae — в 1 наблюдении. Не дали роста 3 посева раневого отделяемого. Все пациенты получали системную антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

Таким образом, результаты первого опыта лечения ожоговых ран в условиях влажной среды, созданной раствором натрия хлорида, позволяют продолжать использование метода и его дальнейшее развитие. Особо значимыми являются аналгезирующий эффект влажной среды, особенно в 1-е сутки лечения, а также снижение интенсивности боли в последующие дни. Благодаря использованию прозрачных контейнеров врач имеет возможность осуществлять постоянный клинический мониторинг состояния ожоговой раны, что наиболее важно при пограничных ожогах для принятия решения о необходимости оперативного лечения. К недостаткам лечения пациентов контрольной группы можно отнести отсутствие возможности визуального наблюдения за состоянием раны без проведения перевязки. Лечение ожоговых ран в условиях влажной среды в полиэтиленовых контейнерах позволяет сохранять функциональную активность верхних и нижних конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.