Лечение ожогов и их последствий юденич

Автор проекта:

Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Подробнее

Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Подробнее

Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории

Подробнее

Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.

Подробнее

В задачу восстановительной и пластической хирургии входит возможное восстановление нарушений формы и функции части тела или органа, связанных с ожогом.

К восстановительным и пластическим операциям приступают после проведения больному в течение года комплекса консервативных мероприятий, направленных на рассасывание гипертрофированных и келоидных рубцов и снятие неприятных ощущений, связанных с их ростом. Для этой цели назначают пирогенал (30 инъекций в течение месяца по 250—500МПД, 2—3 курса в год). В промежутках между курсами пирогенала применяют физиотерапевтические процедуры: ультразвук, электрофорез лидазы, а также магнитотерапию.

Основными осложнениями, подлежащими хирургической коррекции, являются грубые послеожоговые рубцы, обезображивающие или вызывающие нарушение функции в связи с ростом келоидов, изъязвлением, развитием деформаций, контрактур и анкилозов. Восстановительные операции по поводу последствий ожогов имеют весьма разнообразный характер, и при их осуществлении используется весь арсенал методов пластической хирургии, ортопедии и травматологии.

Наиболее часто при корригирующих операциях применяется кожная пластика, которая имеет следующие виды: 1) пластика местными тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке (индийский, итальянский методы); 3) пластика с использованием трубчатого стебля; 4) свободная кожная пластика расщепленным аутодермотрансплантатом.

При проведении пластических операций необходимо соблюдать ряд правил, способствующих уменьшению операционной травмы и сохранению жизнеспособности пересаживаемых тканей. Линию разреза надо выбирать таким образом, чтобы она не совпадала с главным направлением сокращения мышц, а была по возможности перпендикулярна им, иначе рана будет заживать с образованием гипер-

77.

Направления разрезов при коррекции послеожоговых рубцовых деформаций (схема).

а — при продольном разрезе в направлении тяги сокращающихся мышц, как правило, образуется гипертрофированный рубец; б — при разрезе под острым углом к направлению сокращения мышц также можно ожидать появление гипертрофированного рубца; в — поперечный разрез дает лучшие результаты заживления.

Отсасывающий дренаж (схема).

а — дренажную трубку проводят через дополнительный разрез кожи; б — пластмассовый баллончик, служащий вакуумом; в — дренажная трубка укреплена подшиванием к коже.

79.

Различные приемы закрытия дефектов кожи (схема).

а — дефект неправильной или округлой формы превращают в четырехугольный и иссекают. Рядом выкраивают кожную ленту, которую смещают на дефект за счет клинообразного иссечения наружных краев; б — перемещение кожи для закрытия дефекта, которому придана треугольная форма; в — дугообразное перемещение кожи.

трофированного рубца. Особенно часто такие рубцы образуются при продольных разрезах в области суставов (рис. 77).

Важную роль после пластических операций в ряде случаев играет хорошее дренирование. Дренажную трубку соответствующего диаметра устанавливают в самой нижней точке раны и выводят через отдельное отверстие, сделанное в коже скальпелем. Дренажная трубка должна быть подключена к отсосу, иначе она быстро закупоривается сгустками крови и перестает функционировать. Наиболее простым отсасывающим устройством может служить резиновая груша или эластический пластмассовый баллончик, герметически соединенный с дренажной трубкой (рис. 78).

80.

Z-образная пластика (схема).

а, б — иссечение стягивающего рубца; в, г — нанесение дополнительных разрезов и перемещение лоскутов.

Устранить незначительные дефекты кожи, образовавшиеся в ходе операции, иногда удается с помощью послабляющих разрезов и разнообразных приемов, направленных на мобилизацию кожи вокруг дефекта (рис. 79, а, б, в).

Z-пластику используют для коррекции рубцов, имеющих нерациональное направление, а также для устранения стягивающих рубцов путем перемещения симметричных треугольных лоскутов (рис. 80, а, б, в, г).

Выкраивать кожные лоскуты в области ожоговых рубцов почти всегда трудно из-за малоподвижности патологически измененной кожи. Эффективность этого вида пластики снижается в связи с возможностью омертвения острых углов кожных лоскутов, поэтому их следует выкраивать по возможности с захватом здоровой кожи с достаточным слоем подкожной клетчатки, избегая образования острых углов.

Гораздо большее применение находят лоскуты на постоянной питающей ножке, выкраиваемые по соседству с дефектом (индийский метод), а также на временной питающей ножке, создаваемые в отдаленных от дефекта областях тела (итальянский метод).

Существуют различные варианты лоскутной кожной пластики, выбор которых определяется индивидуальной особенностью случая.

Различают три типа кожных лоскутов на питающей ножке: мостовидный, имеющий две ножки; лоскут на одной ножке и лоскут, содержащий артерию (рис. 81, а, б, в; 82). Жизнеспособность лоскута устанавливается соотношением его длины и ширины.

На лице, имеющем систему конечных артерий, длина кожного лоскута может в несколько раз превышать ширину питающей ножки, совпадающей с ходом одного из основ-

83.

Соотношение длины и ширины кожного лоскута, обеспечивающее его жизнеспособность, в разных областях тела.

ных питающих сосудов. На туловище длина лоскута, выкроенного по ходу питающих сосудов, может быть в два раза больше ширины, но если лоскут выкроен против хода артерий, то его длина не должна превышать ширины питающей ножки. Это правило сохраняется и для верхней конечности (рис. 83). Отслоение кожных лоскутов надежнее производить над мышечной фасцией. Если местные ткани

патологически изменены, то в качестве пластического материала используют кожу других областей. Для успеха таких операций необходимо предварительно приблизить пораженный участок к предполагаемой донорской поверхности, предусмотреть возможность хорошего прилегания лоскута и фиксации сближенных областей тела. Дефект на лице может быть замещен кожным лоскутом, образованным на руке. Дефект тканей руки можно закрыть кожей живота. Закрытие дефектов на голени, стопе, пятке можно произвести за счет кожи другой ноги. Недостатком метода является необходимость длительной (до 3 нед) фиксации конечностей в неудобном положении (рис. 84—86).

Варианты итальянской пластики при дефектах кожи в области голени и стопы.

Для закрытия раны, образовавшейся на месте отслоенной кожи, пользуются различными приемами ее зашивания, а также закрывают свободным аутодермотрансплантатом. При необходимости основание плоского кожного лоскута можно свернуть в трубку или создать двухслойный лоскут, а потом развернуть его и распластать на дефекте. Иногда удобно применить опрокидывающийся лоскут (рис. 87, 88). Еще больших возможностей можно достичь с помощью кожной пластики, используя мигрирующий стебель на круглой ножке по методу В. П. Филатова. Филатовские стебли могут быть сформированы в разных областях тела, однако чаще всего их выкраивают на коже передней и боковых поверхностей груди и живота (рис. 89).

При планировании операции надо учитывать ход питающих сосудов, необходимый размер стебля и этапы его миграции. Существует много способов выкраивания кожи для стебля, все они направлены на то, чтобы отдалить линию швов самого стебля после сворачивания его в трубку от швов, стягивающих рану материнского ложа, откуда был выкроен стебель. Мы не особенно стремимся к этому и пользуемся самым простым методом: делаем два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки, оставляя между ними полоску кожи немного больше размеров дефекта, подлежащего коррекции. Края кожи несколько отслаиваем в стороны, одновременно отслаиваем и выкроенный лоскут. Толщина подкожной клетчатки будущего стебля зависит от ширины выкроенного лоскута: чем шире лоскут, тем больше он может вместить подкожной клетчатки после сворачивания его в трубку. Если лоскут неширокий, то жировую клетчатку надо удалить настолько, чтобы, свернув лоскут, можно было сшить его края без особого натяжения (рис. 90, 91).

На дефект кожи под стеблем накладывают швы, на линию швов — спиртовую повязку, параллельно стеблю по сторонам кладут ватно-марлевые валики, чтобы оградить стебель от давления извне.

Через 2 нед один из концов стебля, предназначенный для перемещения, начинают сдавливать резиновым жгутом или специальным зажимом, начиная от 3—5 мин и доводя эти сеансы за 2—3 нед до 1 ч и более. Если стебель, пережатый в течение часа, не бледнеет и кровообращение в нем хорошее, то один конец его отсекают и переносят или сразу в область дефекта, или на руку для последующего перемещения на отдаленную область (рис. 92). После приживления стебля на руке и соответствующей тренировки отсекают его другой конец и подшивают в области дефекта.

При необходимости закрытия относительно большой раневой поверхности стебель рассекают по рубцу, где были сшиты его края, делают продольные радикальные разрезы, стебель распластывают, иссекают рубцовые тяжи, образовавшиеся в подкожной жировой клетчатке, а иногда удаляют всю клетчатку и производят пластику только дермальным лоскутом. Иссечение подкожной клетчатки обычно не нарушает питания лоскута. Расстройство питания кожного стебля чаще возникает в процессе его формирования в связи с чрезмерным натяжением швов, сближающих края кожи. В таких случаях швы следует распустить, омертвевшие ткани иссечь, а образовавшуюся рану закрыть свободным расщепленным аутодермотрансплантатом.

Автор проекта:

Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Подробнее

Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Подробнее

Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории

Подробнее

Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.

Подробнее

Больные, у которых можно с уверенностью диагностировать ожог I степени, в лечении не нуждаются.

При решении вопроса о госпитализации или амбулаторном лечении больных с ожогами II степени надо учитывать площадь поражения, его локализацию и возраст больного. Дети и лица пожилого возраста хуже переносят глубокие ожоги, даже ограниченные по площади. В общем можно считать, что взрослые могут лечиться амбулаторно при ожогах II степени на площади не более 10% поверхности тела, если не поражена кожа лица, нижних конечностей или промежности.

Для профилактики столбняка всем обожженным вводят подкожно 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Без- редке трехкратно, а в другой участок тела из другого шприца —0,5 мл столбнячного анатоксина (предварительно следует узнать, не вводили ли противостолбнячную сыворотку перед этим).

Если у обожженного нет картины ожогового шока, то после введения какого-либо обезболивающего средства (1 мл 2% раствора промедола; 1 ампула 50% раствора анальгина, малые дозы кетамина- 1—2 мл 0,25% раствора дро- перидола) или под общим обезболиванием с применением азеотропной смеси, закиси азота с кислородом и др. производят первичный туалет области поражения. Эта манипуляция заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и протирания антисептическими растворами (этакрина лактат, фурацилин и др.). Область ожога освобождают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе новокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или слабым раствором йода (1—0,5%), после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое (рис. 20). У пострадавших, находящихся в состоянии ожогового шока, туалет ран откладывают до ликвидации шока. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе фурацилина, этакрина лак-

20.

После обмывания обожженной поверхности пузыри подрезают у основания и жидкость удаляют.

тата, новокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, прополисовой мазью и др.

Открытый метод лечения применяют чаще только при ожогах лица, шеи, промежности. Для предупреждения образования плотных ссыхающихся корок пораженные места смазывают несколько раз в сутки стерильным вазелиновым маслом или синтомициновой эмульсией.

При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать редко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура, усиливаются боли в ране, повязка промокает гноем и приобретает неприятный запах, ее заменяют. Промокание повязки серозным отделяемым является естественным течением раневого процесса и требует лишь подбинтовывания.

Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения—за 2—3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечения не имеет существенного значения. При перевязках надо щадить рану и стараться не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязки следует отмочить раствором фурацилина или какого-либо антисептика. Это особенно следует иметь в виду при лечении ожогов ША степени, когда идет островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ожоги ША степени заживают медленнее ожогов II степени. Ускорению процесса зажив-

21.

Ожог I, II и ША степени.

а — через 6 ч после травмы;

ления способствует освобождение ожоговой поверхности от некротических тканей (рис. 21, а, б, в).

Этапное удаление влажного некротического струпа, имеющего вид коричневой корки, можно начать уже через неделю после ожога в тех местах, где наметилась демаркационная линия, стараясь при этом не срезать вместе со струпом жизнеспособные участки кожи, являющиеся источником эпителизации.

Сухой струп начинает терять свою связь с подлежащими тканями уже через 2 нед после термической травмы, под ним образуются участки скопления гноя в виде пчелиных сот. По линии нагноения струп обычно довольно легко удалить с помощью пинцета и ножниц.

После удаления струпа на ожоговую рану накладывают мазевую повязку. В зависимости от состояния ожоговой раны и степени ее нагноения местно применяют антибиотики, выбор которых зависит от чувствительности микрофлоры.

Поверхностные ожоги могут заживать под сухим струпом без нагноения. В этих случаях на месте отторгшейся некротической корки, что бывает приблизительно на 3-й неделе после ожога, выявляется эпителизировавшаяся поверхность. Процесс заживления ожога ША степени на

площади менее 10% поверхности тела длится до 3—5 нед.

Положительный эффект на ожоговую рану оказывает УФ-облучение, которое препятствует образованию влажного некротического струпа и развитию микрофлоры, уменьшает отделяемое, подсушивает рану, оздоровляет грануляции и ускоряет процесс заживления.

Больной не должен лежать на ожоговых ранах, это способствует увлажнению струпа, развитию нагноения и углублению некроза.

При глубоких ожогах ШБ —IV степени в течение первых 2—3 сут формируется ожоговый струп, который может иметь различную окраску и консистенцию. При ожогах горячей

жидкостью или паром в первые дни кожа может быть белесого цвета, иногда на ней образуются пузыри, наполненные темной жидкостью.

При ожогах пламенем чаще формируется сухой плотный струп, приобретающий буро-коричневый цвет с рисунком просвечивающихся тромбированных подкожных вен, нечувствительный к болевым раздражителям (рис. 22).

Дальнейшее течение раневого процесса проходит стадии отторжения некротического струпа путем нагноения и расплавления его по демаркационной линии (рис. 23). Очистившаяся от некротических тканей и гноя рана постепенно выполняется грануляциями, после чего возможна аутодермопластика (рис. 24, 25). Процесс отторжения струпа и очищения раны длится несколько недель, и интенсивность его зависит от локализации и площади глубокого ожога. При глубоких ожогах, локализующихся в области тела с поверхностно расположенными сухожилиями и костями, процесс очищения раны затягивается, особенно долго отторгается остеонекроз. Немаловажное значение имеют общее состояние организма и его репаративные возможности. При ограниченных глубоких ожогах самостоятельное заживление идет путем эпителизации и концентрического рубцевания с образованием рубцовых деформаций и контрактур (рис. 26). Гранулирующие раны площадью более 2— 3% поверхности тела самостоятельно полностью эпители- зироваться не могут. Процесс заживления в этих случаях ограничивается краевой эпителизацией. Длительно не заживающие раны на площади более 10% поверхности тела способствуют постоянной потере через раневую поверхность белков и всасыванию продуктов распада, что может привести к развитию ожогового истощения. Поэтому лечение глубоких ожогов в первую очередь должно быть направлено к возможно полному заживлению ожоговых ран в самые ранние сроки.

Для местного лечения ожоговых ран пока нет какого- либо единого средства. Особенности раневого процесса и его динамика требуют индивидуального подхода к выбору терапии, тем не менее наиболее целесообразной является следующая методика.

При влажном струпе с самого начала применяют влажно- высыхающие повязки, пропитанные антисептическими растворами. На сухой струп лучше наложить сухую асептическую повязку.

При развитии нагноения, когда через 7—10 дней начинает плавиться струп, опять-таки целесообразно применить влажные всасывающие повязки со слабыми растворами антисептиков и антибиотиков (фурацилин, хлорацид, этакрин лактат, 3—5% раствор хлорида натрия).

22.

Когда рана очистится от некротических тканей, желательно делать повязки с мазевыми эмульсиями, оказывающими сберегательное действие на грануляции. Мази слабораздражающего действия (мазь Вишневского) усиливают рост грануляций и увеличивают их гидрофильность.

В период очищения ожоговой раны весьма желательно помещать больного в ванну с температурой воды 35—36°С (рис. 27). В воду можно добавлять калия перманганат или детергенты типа «Новость».

27.

Очищение ожоговых ран в ванне.

В качестве средств, ускоряющих расплавление струпа и отторжение некротических тканей, применяют органические и неорганические кислоты, вещества, разрыхляющие белок струпа, а также ферменты, разрушающие структуру белка. К ним относятся трипсин и химотрипсин. В последнее время предложены препараты, содержащие ферменты и антибиотики, как, например, отечественный препарат леграферм.

Однако расплавление распространенного ожогового струпа следует производить не сразу на всей его поверхности, а на отдельных участках, чтобы не вызвать превращения сухого струпа во влажный и не обострить нагноительный процесс, что может ухудшить и без того тяжелое состояние больного. Некролитическую терапию лучше проводить в период очищения гнойно-некротической раны при наличии остатков омертвевших тканей после удаления основной массы некроза. Хороший эффект в этот период оказывает ируксоловая мазь. При ограниченных глубоких ожогах некролитическую терапию можно начинать значительно раньше.

Большое значение придается новым антимикробным препаратам, с их помощью можно свести к минимуму

28.

Вид ожоговой раны при обсеменении ее синегнойной палочкой.

инфицирование ожоговой раны и тем снизить показатели летальности при ожоговом сепсисе. Такие препараты, как 5—10% сульфамилоновый крем, 10% раствор мафенида, 1% раствор сульфадиазина серебра, гентамициновое покрытие, повидон йод, оказались эффективными в подавлении раневой инфекции, в частности грамотрицательной микрофлоры (В. К. Сологуб и др 1977: McMillan, 1975; Lowbury, 1975).

Традиционным средством борьбы с инфекцией, вызванной синегнойной палочкой, является повязка с 2—3% раствором борной кислоты и полимиксином.

Появление в ране палочки сине-зеленого гноя определяется по специфической зеленоватой окраске повязки и сладковато-приторному запаху раны и повязки (рис. 28). Повязку и постель больного в таких случаях следует посыпать порошком борной кислоты.

Оздоровлению грануляционного покрова, уменьшению отечности и воспалительных явлений в ране способствуют мази, содержащие глюкокортикоиды (преднизолон, окси- корт, фторокорт, синалар и др.), или аэрозольные эмульсии, в состав которых входят, атибиотики и глюкокортикоиды (оксикорт).

29.

Некрэктомия с помощью ножниц и пинцета.

Большое значение для нормального течения раневого процесса имеют благоприятные физические условия содержания больного. Для уменьшения давления на ожоговые раны предложены водяные матрацы, а также матрацы, состоящие из отдельных мелких сегментов, в которых периодически изменяется давление воздуха, тем самым достигается своеобразный массаж и периодическое ослабление давления на отдельные участки ран, если на них лежит обожженный. С той же целью желательно почаще менять положение больного в постели, при первой же возможности следует сажать его в постели, класть на бок, подвешивать конечности на гамаках или с помощью спиц, проведенных через соответствующие части скелета. Во время перевязок следует облучать раны кварцевой лампой.

Для предупреждения образования пролежней при каждой возможности протирают камфорным спиртом спину, область крестца, крупные суставы, подкладывают под эти места резиновые круги, ватно-марлевые «бублики», используют гамачки и скелетное подвешивание.

Во время перевязок при наличии некротического струпа производят этапную бескровную некрэктомию, которая заключается в удалении тех участков струпа, которые потеряли

прочную связь с подлежащими тканями. Этапную некрэкто- мию выполняют обычно с помощью ножниц. В сомкнутом виде их заводят под струп в том участке, где он начинает отторгаться, и разведением бранш стараются отслоить струп. Потягивая пинцетом за край струпа и осторожно работая ножницами в демаркационном слое, удаляют отслаивающийся струп, по возможности не вызывая кровотечения (рис. 29).

В течение 3 нед при целенаправленной общей и местной терапии обычно удается подготовить если не всю ожоговую поверхность, то достаточно большую ее часть для аутодермопластики.

Ожоговая рана, готовая к пересадке аутокожи, должна быть покрыта мелкозернистыми яркими упругими, не склонными к кровотечению, со скудным отделяемым грануляциями, на которых после снятия повязки остается видный отпечаток сетки марли. При этом обычно наблюдается хорошо выраженная краевая и островковая эпителизация (рис. 30, 31).

В настоящее время более эффективным считается открытый метод лечения обширных ожогов. Для его осуществления требуются соответствующие условия: раздельное содержание больных в абактериальной среде со стерильным воздухом при температуре 29—30° С и влажностью 16%. Больные лежат обнаженными на воздушных матрацах, покрытые стерильной простынью. Ежедневно получают лечебные ванны, способствующие отторжению струпа. Ожоговая поверхность смазывается сульфамилоновым кремом или раствором сульфадиазина серебра. Эти покрытия водорастворимы.

Высушивание ожоговой поверхности в абактериальной ?