Лечение беременных с гриппом и пневмонией
Пневмония у беременных представляет серьёзную угрозу не только для здоровья женщины, но и для будущего ребёнка. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пневмонии: уютные палаты с центральной вентиляцией, оснащённые кондиционерами, позволяющими поддерживать комфортный температурный режим, внимательное и уважительное отношение персонала к пациентам, индивидуальное полноценное питание.
Лечат беременных с пневмонией кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, ведущие специалисты в области пульмонологии. Обследование беременных женщин проводят на высокотехнологичных аппаратах. Для лечения пациенток применяют современные эффективные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов. Врачи при составлении индивидуальной схемы терапии учитывают особенности течения пневмонии во время беременности.
Факторы риска развития пневмонии у беременных
Воспаление лёгких у беременных чаще развивается в холодное время года. Провоцирующим фактором является переохлаждение. Эпидемии гриппа способствуют учащению случаев пневмоний, вызванных вирусами. Воспаление лёгких развивается под воздействием следующих факторов:
- курение;
- злоупотребление спиртными напитками;
- приём наркотиков;
- анемия беременных;
- ВИЧ-инфекция;
- муковисцидоз;
- бронхиальная астма;
- приём глюкокортикоидов.
Во время беременности в организме женщины происходят изменения, влияющие на клинические проявления пневмонии и действие лекарственных препаратов, используемых для лечения заболевания. Отмечаются гиперемия и отёк слизистой оболочки верхних дыхательных путей, повышение секреции слизи, что обусловлено повышенным уровнем эстрогенов. Течение и лечение пневмонии у беременных в третьем семестре имеет свои особенности. Поперечный размер грудной клетки у беременной женщины увеличивается, диафрагма поднимается на 4см, при этом сохраняется функция грудных мышц. Имеют место изменения в показателях функции внешнего дыхания, уменьшается остаточная ёмкость лёгких. Это приводит к снижению дыхательного резерва выдоха на 20 %, повышению ранней обструкции дыхательных путей и снижению содержания кислорода в крови. На 30-50% повышается минутная вентиляция лёгких без изменения частоты дыхания, что приводит к возрастанию потребления кислорода на 20 %. Вследствие воздействия эстрогенов на дыхательный центр беременные ощущают нехватку воздуха. Во время беременности вследствие повышенного содержания в крови кортизола и прогестерона снижается уровень иммунитета, что способствует развитию пневмонии, особенно во II и III триместрах.
Причины пневмонии у беременных
Воспаление лёгких у беременных преимущественно вызывает пневмококк. Причиной вирусной пневмонии у беременных часто становятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и вирус ветряной оспы. Нередко заболевание развивается вследствие комбинации пневмококка, вирусов, гемофильной палочки и золотистого стрептококка. Пневмонии на основе сниженного иммунитета чаще наблюдаются у ВИЧ-инфицированных беременных. Причиной воспаления лёгких у них является пневмококк, пневмоциста или синегнойная палочка.
Возбудитель пневмонии может проникнуть в респираторные отделы лёгких экзогенным и эндогенным путём. Внешнее инфицирование характерно для респираторных вирусов, хламидий, микоплазм, легионелл, некоторых видов высоковирулентных пневмококков, стафилококков и стрептококков. Они попадают в лёгкие либо с вдыхаемым воздухом, либо путём микроаспирации слизи, обсеменённой возбудителем, из носоглотки и ротоглотки. Эндогенный путь характерен для клебсиеллы, кокковой флоры, протея, синегнойной и кишечной.
Диагностика пневмонии
Пневмония у беременных проявляется следующими общими симптомами:
- острое начало заболевания;
- лихорадка 38оС и выше;
- интоксикация;
- одышка.
Пациентки предъявляют жалобы на наличие сухого или влажного кашля, боли в грудной клетке, кровохарканья. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания. Во время перкуссии врачи определяют притупление перкуторного звука над поражёнными воспалительным процессом отделами лёгких. Аускультативно выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. Иногда клиническая картина пневмонии у беременных при ограниченном очаговом поражении лёгких может проявляться стёртой симптоматикой и протекать под маской острого респираторного заболевания.
Особенно неблагоприятно протекает воспаление лёгких у беременных вследствие вирусной инфекции. Пациенток беспокоит выраженная одышка и кашель, боли в грудной клетке. У них имеет место кровохарканье, лихорадка, выраженная дыхательная недостаточность, развивается респираторный дистресс-синдром. В анализе крови определяется повышенное содержание лимфоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Для подтверждения вирусной природы пневмонии врачи Юсуповской больницы выполняют электронную микроскопию или используют метод полимеразной цепной реакции.
Объём поражения лёгких определяют при помощи рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях. Во время обследования используют защитный свинцовый фартук. Для уточнения локализации поражения и структуры лёгких делают спиральную компьютерную томографию. Ультрасонография лёгких позволяет уточнить локализацию и определить объём плеврального выпота.
Возбудитель выявляют при помощи микроскопии мокроты. После посева материала на питательную среду определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Для того чтобы определить общее состояние организма, беременным делают клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, определяют кислотно-основное равновесие и газы артериальной крови.
Лечение пневмонии у беременных
Лечение воспаления лёгких у беременных проводят в клинике терапии. Не позже четырёх часов после установления диагноза врачи назначают антибиотики. Выбор антибиотика основывается на его вероятной эффективности лечения пневмонии. Пульмонологи Юсуповской больницы учитывают тяжесть течения и предполагаемый возбудитель, а также доказанную безопасность применения антибактериального препарата во время беременности.
Хороший профиль безопасности имеют бета-лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы). Они свободно проходят через плаценту, проникают в грудное молоко. Макролиды плохо проникают через плаценту, их концентрация в крови плода не превышает 6 % от концентрации в крови матери. Наиболее эффективным и безопасным антибиотиком при беременности считается спирамицин.
При тяжёлом течении пневмонии у беременных, в случаях выявления устойчивых к бета-лактамам стрептококков и стафилококков используют гликопептиды и оксазолидиноны. При беременности противопоказаны антибиотики класса фторхинолонов, тетрациклины и котримоксазол. Из противовирусных препаратов у беременных используется осельтамивир при постгриппозной пневмонии и ацикловир при развитии воспаления лёгких на фоне ветряной оспы. При микозных пневмониях предпочтение отдают амфотерицину. Лечение пневмонии при беременности во 2 триместре проводят в клинике терапии.
Для купирования надсадного непродуктивного кашля назначают противокашлевые препараты (либексин, глаувент). Улучшают отхождение мокроты муколитики, мукорегуляторы (сироп термопсиса, алтея, подорожника). Их принимают внутрь. Лазолван назначают в виде ингаляций через небулайзер, вводят внутривенно или рекомендуют принимать внутрь. Восстанавливают проходимость бронхов бета 2-агонисты (вентолин). Через назальную канюлю или лицевую маску проводят оксигенотерапию. При неэффективности внешней вентиляции лёгких или развитии острого респираторного дистресс-синдрома беременных переводят на искусственную вентиляцию лёгких.
Тактика ведения беременных с пневмонией
Пневмония не является противопоказанием для дальнейшего вынашивания беременности. При тяжелом течении заболевания вопрос решается индивидуально. Если воспаление лёгких развилось на фоне гриппа или других вирусных инфекций в начале первого триместра, существует высокий риск врождённых аномалий плода. В этом случае вопрос пролонгации беременности решают совместно с гинекологами.
При пневмонии накануне родов следует отсрочить родовую деятельность по причине возможности утяжеления основного заболевания и вызванных им осложнений. Пациенткам назначают гинипрал или бриканил. Если беременность недоношена, пациентке внутривенно капельно вводят 10% раствор сульфата магния на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида. При тяжелом течении пневмонии, осложнённой дыхательной недостаточностью, женщину родоразрешают.
Если на фоне пневмонии началась родовая деятельность, роды ведут через естественные родовые пути, осуществляя мониторинг за состоянием матери и плода. Во втором периоде родов при наличии опасности развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности выполняют кесарево сечение. По показаниям производят вакуум-экстракцию или накладывают акушерские щипцы. В качестве анестезиологического пособия используют методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.
Беременным женщинам следует внимательно относиться к состоянию своего здоровья. При подозрении на пневмонию звоните по телефону клиники. В Юсуповской больнице работают врачи, имеющие опыт ведения беременных с воспалением лёгких.
Источник
Пневмония при беременности опасна вдвойне, ведь речь в этом случае идет о здоровье не одного человека, а сразу двоих. Поэтому будущим родительницам следует соблюдать предельную осторожность. При обнаружении простудных симптомов немедленно идти к врачу. Ведь воспаление легких для беременной может обернуться самыми непредсказуемыми последствиями.
В чем опасность пневмонии?
Зона риска не определяется сроком беременности, в связи с чем важно вдумчиво относиться к своему самочувствию ближайшие 9 месяцев. Совершенно неприемлемо невнимательное отношение к собственному здоровью, которое может стать причиной трагедии.
К примеру, воспаление легких на первых месяцах беременности может обернуться выкидышем. А на последних – спровоцировать начало схваток и, как итог, вызвать преждевременные роды. Однако и отчаиваться совсем уж тоже не следует – заболевание не считается показанием, чтобы прерывать вынашивание плода. Грамотное и своевременно начатое лечение – залог успешного избавления от всех признаков и изменений в женском организме. Причем такого, что течение беременности вновь вернется в нормальное русло. Для этого просто требуется быть бдительной и вовремя заметить появление патологического процесса, начать лекарственную терапию.
Вернуться к оглавлению
Что вызывает воспаление легких?
Пневмония – это процесс воспаления, развивающийся в тканях легкого. И зачастую его природа инфекционна. То есть главными виновниками воспаления в легких выступают грибы, вирусы, бактерии. К примеру, пневмония у беременных может явиться следствием воздушно-капельного проникновения в организм пневмококков, стрептококков, микоплазмов, стафилококков, грибов Кандида, респираторных и грипповых вирусов. Благоприятным фоном для этого становится ослабленная иммунная система. Инфекция перетекает из верхних дыхательных путей на слизистую в бронхах и на легочную ткань.
Нечасто воспаление легких бывает первично по своей природе. Обычно пневмония проявляется как осложнение иного заболевания из категории ОРВИ (бронхит, ринит, ларингит и др.).
На возможность заболеть пневмонией влияют провоцирующие факторы:
- зависимость от вредных привычек (табакокурения, алкоголизма, наркотиков);
- наличие хронической болезни органов дыхания;
- патологии в эндокринологии;
- иммунодефицитные состояния;
- проблемы с сердцем;
- операции на грудине либо на области брюшины;
- долгое пребывание в положении лежа.
Однако наиболее распространенным фактором риска является переохлаждение организма. В связи с чем риск приобрести коварную болезнь существенно увеличивается в межсезонье и зимой. Уберечься от недуга помогут простые советы по грамотному подбору верхней одежды для прогулок. Также стоит исключить длительное нахождение на морозе. Для беременных свойственна подверженность микроплазматической пневмонии.
Вернуться к оглавлению
Каковы симптомы заболевания беременной?
Признаки воспаления легких определяются радиусом тканевого повреждения и типом возбудителя.
Общими сигналами болезни у беременных могут явиться признаки:
- патологии в органах дыхания (не влажное покашливание, болезненность в грудине);
- респираторных изменений (одышка, бледность кожи, цианоз на носогубном треугольнике);
- интоксикации (головные боли, миалгия, утомляемость, озноб, поднятие температуры тела).
Заболевание у женщины в положении может проявиться на любом месяце беременности и даже в постродовой период. Нередко не полностью пролеченная болезнь принимает неблагоприятный характер после того, как малыш родится на свет.
Какие возможны осложнения? Осложнения при пневмонии могут возникнуть вне легких и в легких. С этим связано протекание, прогноз и результат болезни. Вне легких возникают: острая сердечно-легочная недостаточность, миокардит, эндокардит, инфекционно-токсический шок, психозы, менингит, сепсис, менингоэнцефалит.
В легких может развиться: гангрена, экссудативный плеврит, острая дыхательная недостаточность, абсцесс, обструктивный синдром.
Вернуться к оглавлению
Как диагностируют заболевание?
Будущая родительница, заметив у себя симптомы пневмонии (лихорадочное состояние, кашель) должна забить тревогу и пойти на осмотр к врачу.
Он подтвердит диагноз, назначив:
- Микроскопическое обследование мокроты с окраской по Граму.
- Посев мокроты на определение питательных сред.
- Анализы крови (на биохимию и общий).
- Анализы крови на состав газов.
Точным методом диагностирования воспаления в легких признана рентгенограмма грудины. Поскольку радиация губительна для плода, о наличии беременности следует обязательно сообщить на приеме у рентгенолога. Тогда живот можно будет уберечь от облучения, воспользовавшись специальным металлическим экраном.
Вернуться к оглавлению
Какое лечение назначается беременной при воспалении легких?
Будущим мама, которые страдают от пневмонии, неотложную помощь в первый раз должен оказать участковый терапевт. Если болезнь приняла тяжелый характер, доктор привлечет для помощи и прочих специалистов-медиков, в том числе пульмонолога.
Для беременной больной домашнее лечение не исключается. Однако лишь при строгом соблюдении ею некоторых требований. Первое – будущая мама не должна иметь прочих хронических болезней. Второе – бороться дома возможно только с начальной стадией легочного заболевания. Третье – пациентка в положении получит надлежащий санитарный уход и каждодневное наблюдение врача.
При невозможности выполнить все эти требования борьба с воспалением легких для беременной будет происходить в условиях стационара. Причем первая половина срока – повод отправления пациентки в интересном положении в стационарную палату терапевтического отделения. После же 22-х недельного срока беременности ее положат в стационар по акушерскому профилю.
Тяжелое течение недуга предполагает направление роженицы в реанимационное отделение интенсивной терапии. Помимо терапевта и пульмонолога за беременной женщиной будет закреплен и врач-гинеколог для наблюдения за положением плода и протеканием беременности.
Обратите внимание: незавершенная пневмония не считается основанием для прерывания беременности. Последнее для больной беременной даже противопоказано, поскольку может повлечь ухудшение ее состояния. При заболевании не проводят и процедуры досрочного родовспоможения.
Особенности антибиотикотерапии для будущей роженицы состоят в следующем:
- Препарат выбирают тот, который менее всего воздействует на плод.
- Объем и целевое направление медикаментов выбирает врач в зависимости от тяжести болезни.
- Назначение лекарственных препаратов зависит от специфики инфицирования и отсутствия других патологий.
- Медикаментозное средство назначают после того, как определен клинический диагноз.
- Спустя два дня от начала лечения врач оценивает клинический эффект от антибиотикотерапии. Если отмечено благоприятное влияние, лечение данным лекарством не отменяют. При выявлении бесполезности медикамента (не дает эффекта) его заменяют на другой. Тяжелое состояние – повод назначения целой серии лекарственных средств.
- Когда пневмония протекает тяжело, антибиотики выписывают для внутривенного введения. По прошествии 3-4 суток и достижения стабильности антибиотики начинают принимать перорально.
Лечащий врач при необходимости может прописать и иммуностимуляторы, средства для разжижения мокроты, дезинтоксикационную терапию, антигистаминные препараты, медикаменты для снятия воспаления (стероидные и нестероидные).
Для беременных пациенток, страдающих пневмонией, роды предусматриваются естественные, то есть выход ребенка вагинальным путем.
Пациенткам оказывается помощь в обезболивании, проводится оксигенотерапия. За роженицами наблюдает терапевт (пульмонолог) и обязательно акушер-гинеколог.
Пик болезни является противопоказанием для кормления грудным молоком, дабы исключить инфицирование новорожденного. Можно приступать к кормлению лишь тогда, когда состояние матери нормализуется. При этом лекарственные она все еще может принимать.
Как защититься будущей маме?
Действенный метод защиты от пневмонии для беременных – ответственное отношение к образу жизни.
Правильное питание (с овощами, соками и фруктами), дыхательные упражнения снижают риск развития патологии.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Пневмония при беременности – это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.
Пневмония у беременных и рожениц – патология, нередко встречающаяся в акушерской практике – представляет серьезную опасность для матери и ребенка. Даже в последние годы это заболевание является одной из причин материнской смертности в Украине. Перенесенная во время беременности, пневмония приводит к увеличению частоты преждевременных родов, дистресса плода, рождения детей с низкой массой тела.
Возникновение, течение, исход пневмонии в значительной мере определяются двумя факторами – возбудителем заболевания и состоянием макроорганизма. Однако возможности этиологической верификации пневмонии, особенно на ранних этапах болезни, значительно ограничены. Вместе с тем в результате больших эпидемиологических исследований установлено, что при возникновении пневмонии в определенных условиях выявляется абсолютно конкретное и достаточно ограниченное число возбудителей. Это дало возможность разработать классификацию пневмоний с учетом условия инфицирования. Ее использование позволяет эмпирически, до получения результатов бактериологических исследований, проводить рациональную инициальную антибактериальную терапию.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Причины пневмонии при беременности
Среди хронических сопутствующих заболеваний наиболее неблагоприятное влияние на течение пневмонии при беременности оказывают хронические обструктивные заболевания легких, бронхоэктатическая болезнь, кифосколиоз, сахарный диабет, тяжелые пороки сердца, застойная сердечная недостаточность, иммунодефицитные заболевания/состояния, в том числе ятрогенные (длительная терапия глюкокортикостероидами, иммуносупрессантами и т. п.).
К факторам, повышающим вирулентность микроорганизмов (что приводит к антибиотикорезистентности), усиливающим риск аспирации, патологической колонизации верхних дыхательных путей, отрицательно влияющим на защитные силы организма, то есть к модифицирующим факторам, относятся: постельный режим, особенно в положении лежа на спине, прерывание беременности или роды, операции на органах малого таза, брюшной полости, грудной клетки, длительное пребывание в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), искусственная вентиляция легких, трахеостомия, нарушение сознания, терапия бета-лактамными или другими антибиотиками широкого спектра действия, проводимая в течение последних трех месяцев, табакокурение, алкоголизм, психоэмоциональный стресс.
[8], [9], [10]
Симптомы пневмонии при беременности
Клинические симптомы пневмонии при беременности включают общие проявления (слабость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка), локальные респираторные признаки (кашель, отделение мокроты, одышка, боль в груди), физикальные данные (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация). Выраженность этих симптомов зависит от состояния женщины к началу заболевания, тяжести течения пневмонии, объема и локализации поражения легочной ткани. У почти 20 % больных симптомы пневмонии могут отличаться от типичных или совсем отсутствовать.
Для пневмонии характерен также лейкоцитоз (свыше 10*109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (свыше 10 %). При рентгенографии органов грудной клетки определяется очаговая инфильтрация легочной ткани.
Пневмония у беременных женщин не имеет принципиальных отличий ни по характеру возбудителя, ни по клиническим проявлениям. Может развиться в любые сроки беременности и послеродовом периоде. Родоразрешение на фоне пневмонии не снижает риска для здоровья женщины, В случае незавершившейся пневмонии после родов заболевание часто приобретает крайне неблагоприятное течение и может приводить к смерти родильницы.
Классификация пневмонии при беременности
- негоспитальная (внебольничная, амбулаторная, домашняя);
- нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная);
- аспирационная,
- пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный
- иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Помимо вышеприведенных форм пневмонии по клиническому течению выделяют тяжелое и нетяжелое заболевание.
Критерии тяжелого течения пневмонии: нарушение сознания; частота дыхания свыше 30 в 1 мин; гипотермия (до 35 “С) или гипертермия (свыше 40 °С); тахикардия (свыше 125 в 1 мин); выраженный лейкоцитоз (свыше 20*109/л) или лейкопения (до 4*109/л); двустороннее или полисегментарное поражение легких, полости распада, плевральный выпот (по данным рентгенологического исследования); гипоксемия (8аО, 2.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Диагностика пневмонии при беременности
Диагностика пневмонии у беременных предполагает детальный сбор анамнеза, в том числе эпидемиологического, физикальное обследование, лабораторное исследование (анализ крови общий с лейкоцитарной формулой, определение в крови креатинина, мочевины, электролитов, ферментов печени), коагулограмму, рентгенологическое исследование легких, бактериоскогшческое и бактериологическое исследование мокроты. При симптомах дыхательной недостаточности необходимо проведение пульс оксиметрии или определение показателей насыщения крови кислородом другим способом.
[18], [19], [20]
Лечение пневмонии во время беременности
Первую медицинскую помощь беременным с пневмонией как правило, оказывают участковые терапевты. К диагностике заболевания в тяжелых, сложных случаях необходимо привлекать наиболее квалифицированных специалистов, в том числе пульмонологов.
Беременные без хронических заболеваний и с нетяжелым течением пневмонии при условии обеспечения надлежащего ухода и ежедневного врачебного наблюдения могут лечиться в домашних условиях. Во всех других случаях после установления диагноза пневмонии беременные нуждаются в наблюдении и лечении в условиях стационара. В первой половине беременности целесообразно госпитализировать больную в стационар терапевтического профиля, после 22-й недели – только в акушерский стационар. Женщины с тяжелым течением пневмонии нуждаются в госпитализации в ОРИТ. Независимо от места пребывания наблюдение за больной должны проводить совместно терапевт (пульмонолог) и акушер-гинеколог. Кроме терапевтического обследования, направленного на диагностику пневмонии и оценку состояния женщины, необходим контроль течения беременности и состояния плода, для чего используются любые современные диагностические методы.
Незавершившаяся пневмония не является показанием к прерыванию беременности ни в раннем, ни в позднем сроке. Напротив, прерывание беременности противопоказано, так как может усугубить состояние беременной. Тяжелое течение пневмонии не требует досрочного родоразрешения. Более того, тяжелое состояние женщины, обусловленное пневмонией, является противопоказанием к родоразрешению вследствие опасности усугубления течения пневмонии и генерализации инфекции.
Роды у больных с незавершившейся пневмонией по возможности следует вести через естественные родовые пути. При тяжелом течении болезни, наличии дыхательной недостаточности показано укорочение потуг путем операции наложения акушерских щипцов Кесарево сечение на фоне пневмонии потенциально опасно.
Во время родов больные нуждаются в тщательном обезболивании, оксигенотерапии, продолжении антибактериальною лечения, симптоматической терапии.
Родильницам, больным пневмонией, необходимо тщательное наблюдение терапевта (пульмонолога) и акушера-гинеколога, лечение в условиях стационара,
Грудное вскармливание противопоказано на пике болезни, что обусловливается тяжестью состояния матери и возможностью инфицирования ребенка. Вместе с тем подавлять лактацию не следует. После нормализации состояния родильницы на фоне проведения лечения пневмонии кормление ребенка грудью возможно, Риск перехода в молоко и отрицательного влияния на ребенка большинства антибактериальных и других препаратов, используемых для лечения пневмонии, существенно ниже, чем польза от естественного вскармливания.
Основа лечения пневмонии при беременности – антибиотики.
Эмпирическая антибактериальная терапия госпитальной пневмонии у беременных
Особенности пневмонии | Препарат выбора | Альтернативные препараты |
Ранняя либо поздняя с нетяжелым течением, ранняя с тяжелым течением при отсутствии сопутствующей хронической патологии и модифицирующих факторов | Цефтриаксон или | Другой цефалоспорин III-IV генерации + гентамицин, Азтреонам + клиндамицин |
Ранняя либо поздняя с нетяжелым течением и наличием сопутствующей хронической патологии и/ или модифицирующих факторов | Цефтазидим или цефоперазон, или цефепим или цефоперазон / сульбактам | Защищенный аминопенициллин + ванкомицин |
Ранняя с тяжелым течением и сопутствующей хронической патологией или наличием модифицирующих факторов либо поздняя с тяжелым течением | Цефоперазон / сульбактам или цефепим + гентамицин | Карбапенем |
Этиотропную терапию проводят согласно таким принципам:
- антибиотик назначается эмпирически тотчас после установления клинического диагноза, не дожидаясь идентификации возбудителя;
- характер и объем антибиотикотерапии определяется исходя из особенностей инфицирования, тяжести болезни, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии;
- антибиотик подбирается с учетом его воздействия на эмбрион, плод и новорожденною;
- антибиотик назначается в терапевтических дозах, с соблюдением необходимых временных интервалов;
- через 48 ч после начала антибиотикотерапии осуществляют оценку ее клинической эффективности: в случае положительного результата от стартовой терапии ее продолжают без смены антибиотика, при отсутствии эффекта антибиотик меняют, а при тяжелом состоянии больной назначают комбинацию антибиотиков;
- в случае тяжелого течения пневмонии антибиотик начинают вводить внутривенно, по достижении стабильного результата через 3-4 дня переходят на пероральный прием (ступенчатая терапия).
Наиболее объективными и общепризнанными в мире ориентирами, определяющими возможность применения лекарственных средств, в том числе и антибиотиков, при беременности являются рекомендации, разработанные администрацией по контролю качества лекарств и пищевых продуктов в США (FDA).
Согласно классификации FDA, все лекарственные средства делятся на 5 категорий – А, В, С, D, X.
Основанием для отнесения лекарственных средств к определенной группе служат результаты экспериментальных и клинических наблюдений, устанавливающие безопасность или вред лекарственного средства относительно эмбриона и/или плода как в I триместре, так и в более поздние сроки беременности.
- К категории А, то есть безопасным лекарственным средствам, которые могут применяться без ограничения в любые сроки беременности, а также к категории X – вредным лекарственным средствам, категорически противопоказанным во время беременности, не принадлежит ни один антибиотик.
- К категории В (условно безопасные лекарства, могут использоваться по соответствующим показаниям) относятся все пенициллины (природные и полусинтетические), цефалоспорины I-IV генерации, монобактамы, макролиды (кроме кларитромицина), карбапенемы, фосфомицина трометамол, нифуроксазид.
- К категории С (потенциально опасные, ограниченно используются при невозможности найти адекватную замену) принадлежат рифампицины, имипенем, гентамицин, кларитромицин, ванкомицин, нитрофураны, сульфаниламидные препараты, триметроприм, нитроксолин, метронидазол, изониазид, пиразинамид, этамбутол.
- К категории D (опасные, используются в период беременности только по жизненным показаниям, не могут применяться в I триместре) относятся аминогликозиды (кроме гентамицина), тетрациклины, фторхинолоны, хлорамфеникол.
В период грудного вскармливания наиболее безопасным является прием пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. При необходимости, без отказа от лактации, назначаются ванкомицин, аминогликозиды, рифампицины и другие противомикобактериальные средства. Хотя имипенем и меропенем попадают в грудное молоко в незначительном количестве, достаточных доказательств их безопасности в настоящее время не существует. Противопоказаны во время кормления грудью тетрациклины, фторхинолоны, хлорамфеникол, линкозамиды, метронидазол, сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, спектиномицины, полимиксины. В случае их использования от лактации целесообразно отказаться.
При нетяжелом течении заболевания без сопутствующей патологии и наличия модифицирующих факторов основными возбудителями пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а также внутриклеточные возбудители – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (удельный вес последних превышает 50 %). Препаратом выбора выступает макролид (спирамицин) или амоксициллин, используемые перорально; альтернативный препарат – другой макролид или амоксициллин / клавуланат. Наряду с указанной микрофлорой в генезе заболевания приобретают определенное значение грамотрицательные энтеробактерии, Staphylococcus aureus, а также такой внутриклеточный возбудитель, как Legionella spp. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат и/или макролид (спирамицин), используемые per os или парентерально. Альтернативные препараты – макролид и цефалоспорины И-III генерации, назначаемые внутрь или парентерально.
При тяжелой негоспитальной пневмонии возбудителями заболевания могут быть как внеклеточные грамположительные и грамотрицательные организмы, так и внутриклеточные патогены, особенно Legionella spp. Препараты выбора – внутривенные амоксициллин / клавуланат и макролид или цефалоспорины II генерации и макролид. Альтернативная терапия – внутривенно цефалоспорин IV генерации + макролид или карбапенем + макролид.
При подозрении на инфицирование Pseudomonas aeruginosa терапию начинают цефтазидимом и гентамицином; альтернатива – меропенем и амикацин.
Учитывая, что в возникновении небольничной пневмонии весьма часто играет роль внутриклеточная микрофлора, особо важное место в лечении беременных с этой патологией принадлежит макролидам. Это единственная группа антибиотиков, безопасная для беременных (категория В), которая обладает антимикробным эффектом как относительно внеклеточных, так и внутриклеточных патогенов. Из числа макролидов спирамицин является препаратом, наиболее безопасным для беременных, что подтверждает 50-летний опыт его использования.
Наиболее частые возбудители госпитальной пневмонии при беременности – грам?