Крупозная правосторонняя пневмония история болезни
Õàðàêòåðèñòèêà ïóòåé çàðàæåíèÿ êðóïîçíîé ïíåâìîíèåé. Àíàëèç àíàìíåçà æèçíè áîëüíîãî, èçó÷åíèå äàííûõ îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà “êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ”, õàðàêòåðèñòèêà ïðîãíîçà ðàçâèòèÿ è ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»
Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà Èíôåêöèîííûõ Áîëåçíåé è ÎÇÇ.
Äèñöèïëèíà
«Èíôåêöèîííûå áîëåçíè»
À Ê À Ä Å Ì È × Å Ñ Ê À ß
È Ñ Ò Î Ð È ß Á Î Ë Å Ç Í È
Âûïîëíèëà ñòóäåíòêà V êóðñà
Ãðóïïû ËÄ2-Ñ14À Êóëàãèíà Å.À.
Ïðåïîäàâàòåëü Ðîäèîíîâà Í.Â.
Îáíèíñê 2018 ã.
1.Îáùèå ñâåäåíèÿ
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 27.12.2018ã
Äèàãíîç
Ïðè íàïðàâëåíèè: ÎÐÂÈ. Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì.
Ïðåäâàðèòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: ÄÍ I ñòåïåíè
Îêîí÷àòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè
2. Àíàìíåç áîëåçíè
Âåäóùèå æàëîáû: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,6° 4ûé äåíü, ñóõîé êàøåëü, íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå.
Îáùåãî õàðàêòåðà: ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü.
Ìåñòíûå: ïîêðàñíåíèå ãîðëà.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà íàñìîðê, ñíèæåííûé àïïåòèò.
Çàáîëåë 24.12, ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî. Ds: ÎÐÂÈ. Ïðèíèìàë ëèçîáàêò, ñèíåêîä, öèêëîôåðîí, öåôåïèì, ñóïðåêñ, íîðìîáàêò. Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü. Ó÷àñòêîâûé ïåäèàòð íàïðàâèë íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
3. Àíàìíåç æèçíè
1. Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä. Áåðåìåííîñòü 2, ðîäû 2 â 40 íåäåëü. Ó ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îæèðåíèå 1 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Óñëîâèÿ òðóäà è æèçíè áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ñáàëàíñèðîâàííîå. Ïî ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ïðèíèìàëà êîìïëåêñ âèòàìèíîâ äëÿ áåðåìåííûõ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïóòü çàðàæåíèÿ âîçäóøíî-êàïïåëüíûé. Èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäïîëîæèòåëüíî ÿâëÿåòñÿ êîíòàêòèðîâàíèå ñ áîëüíûìè äåòüìè. Æèëèùíî – áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò.
ïíåâìîíèÿ êðóïîçíûé ëå÷åíèå
4. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïîâûøåíèå àïïåòèòà è îáùåå îæèâëåíèå ðåá¸íêà. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå: êîíñòèòóöèîííûé òèï íîðì0ñòåíè÷åñêèé, ðîñò- 110 ñì, ìàññà òåëà- 16,5 êã. Òåìïåðàòóðà-36.4 Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ãëàäêàÿ è òåïëàÿ íà îùóïü, âûñûïàíèé íåò. Òóðãîð ñîõðàí¸í.
Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ïðàâèëüíî. Óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà. Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è òîíóñ ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó ðåáåíêà.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà. Ôîðìà ãîëîâû ïðàâèëüíàÿ. Øâû è ðîäíè÷êè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñóñòàâû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ðàçâèòèþ ðåáåíêà. Îòåêîâ, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Çàïàäåíèå èëè îòñòàâàíèå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò.
Äûõàíèå æ¸ñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íåçíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ïåðêóññèè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
ÑÊË | VI ìåæðåáåðüå | |
ÏÏË | VII ìåæðåáåðüå | VII ìåæðåáåðüå |
ÑÏË | VII-VIII ìåæðåáåðüå | VIII-IX ìåæðåáåðüå |
ÇÏË | IX ìåæðåáåðüå | IX ìåæðåáåðüå |
ËË | IX-X ìåæðåáåðüå | IX-X ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû íà âûäîõå â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñåðäå÷íàÿ îáëàñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | II ðåáðî |
Ëåâàÿ ãðàíèöà | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ÑÊË |
Ïðàâàÿ ãðàíèöà | Ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü
Âåðõíèé êðàé | III ðåáðî |
Ëåâûé íàðóæíûé êðàé | Ìåæäó ëåâîé êëþ÷è÷íîé è ïàðàòñåðíàëüíîé ëèíèÿìè, áëèæå ê ÑÊË |
Ïðàâûé âíóòðåííèé êðàé | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Àóñêóëüòàöèÿ.
Òîíû ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè ðèòìè÷íàÿ. Ïóëüñàöèÿ ëó÷åâûõ àðòåðèé ðèòìè÷íàÿ, îäèíàêîâàÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ×ÑÑ 98 óä/ìèí. ÀÄ 107/65ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.
Ãóáû ðîçîâûå, áåç èçúÿçâëåíèé è òðåùèí. Ðîòîâàÿ ïîëîñòü ðîçîâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ çàïàõîâ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû ðîçîâûå. Çåâ ñ ïîêðàñíåíèåì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà Ñòðàæåñêî êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì (âàðèàíò íîðìû)..
Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Îñìîòð: îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, ãèïåðåìèÿ êîæè îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü îáû÷íàÿ, áåç âûïÿ÷èâàíèÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåííîå.
Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ëîáêîâîãî ñèìôèçà, áåçáîëåçíåííî.
Ïåðêóññèÿ: Ñèíäðîì Ïàñòåðíàöêîãî îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íà 1,5 ñì âû ëîáêà.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, êîíñèñòåíöèÿ íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòè ãëàäêàÿ, íåìíîãî áóãðèñòàÿ, ïîäâèæíîñòü ïðè ãëîòàíèè ñîõðàíåíà, ãëàçíûå ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíûå.
Àóñêóëüòàöèÿ: íàëè÷èå ñîñóäèñòîãî øóìà íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé îòñóòñòâóåò.
Ïðèçíàêè ãèïåð- è ãèïîôóíêöèè ïîëîâûõ æåëåç, ãèïîôèçà, íàäïî÷å÷íèêîâ íå îòìå÷àþòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Çðà÷êè ðàñøèðåíû, æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû, ïàðàëè÷è è ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò.
5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
– æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;
– äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;
– äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ùåëî÷íóþ ôîñôàòàçó, ÀËÒ, ÀÑÒ, ÑÐÁ, àìèëàçó, æåëåçî, îáùèé áåëîê, ìî÷åâèíó.
4. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 2õ ïðîåêöèÿõ
5. ÝÊÃ
6. Êàë íà ÿéöà ãëèñò
7.Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 27.12.2018
WBC 10,94
RBC 4,54
HGB 121
HCT 36,0
PLT 239
MCV -79,3
MCH – 26.7%
MPV 8.2
PDW – 13.6
LYM 8,48%
PCT 0,195
LYM 0,93
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç, ëèìôîïåíèÿ àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018
WBC 10,02
RBC 4,51
HGB 128
HCT 34,44
GRA 8,07
PLT 333
MCV -76,3
MCH – 28.36%
MPV 7.97
PDW – 17.28
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 77%
Ýîçèíîôèëû 0%
LYM 13,81%
Ìîíîöèòû 2%
Ëèìôîöèòû 19
ÑÎÝ 62 ìì/÷
PCT 0,27
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç ïðåèìóùåñòâåíííî çà ñ÷¸ò íåéòðîôèëèè è îòíîñèòåëüíîé ëåìèôîöèòîïåíèè, ðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 06.01.2018
WBC 7,588
RBC 4,46
HGB 122
HCT 34,76%
GRA 4,01
PLT 514
MCV -77,92
MCH – 27.35%
MPV 7.01
PDW – 21,11%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%
Ýîçèíîôèëû 4%
LYM 42, 76%
Ìîíîöèòû 6%
Ëèìôîöèòû 26%
ÑÎÝ 20 ìì/÷
PCT 0,36
Çàêëþ÷åíèå: ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, ïîâûøåíèå óðîâíÿ òðîìáîöèòîâ, íåðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 28.12.2018
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Ïðîçðà÷íîñòü – ìóòíàÿ
Áåëîê – 0,15 ã/ë
Ãëþêîçà – íåò
Ëåéêîöèòû 5-7 â ïîëå çðåíèÿ
Ñîëè – óðàòû (+)
Çàêëþ÷åíèå: ïîÿâëåíèå â ìî÷å áåëêà, ëåéêîöèòîç ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 30.12.2018
Öâåò æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Áåëîê – íåò
Ãëþêîçà – íåò
Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 31.12.2018
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Áåëîê – íåò
Ãëþêîçà – íåò
Ëåéêîöèòû 10-1 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018
Ãëþêîçà – 5,6
ÀËÒ 16
ÀÑÒ 42
Êðåàòèèíêèíàçà ÌÂ 32
Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà 344
ÑÐÁ 57,33
ËÄÃ 584
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïîêàçàòåëåé, îñîáåííî ÑÐÁ ãîâîðèò îá îñòðîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.
Èññëåäîâàíèå êàëà íà ýíòåðîáèîç îò 28.12.18
ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 28.01.2018
Îïðåäåëÿåòñÿ èíòåíñèâíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Çàòåìíåíåíà ïî÷òè âñÿ äîëÿ. Èíôèëüòðàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ìåæäîëåâîé ïëåâðû, íà å¸ ôîíå ìåñòàìè âèäíû ïîëîñêè âîçäóøíûõ áðîíõîâ. Êîðåíü ë¸ãêîãî ðàñøèðåí.  ëåâîì ë¸ãêîì áåç èçìåíåíèé. Ñåðäöå íå óâåëè÷åíî.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïî òèïó êðóïîçíîé.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 03.01.2019
Îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè. Èíôèëüòðàöèÿ ñòàëà çíà÷èòåëüíî ìåíüøå è ñëàáåå ïî èíòåíñèâíîñòè. Êîðåíü ë¸ãêîãî ñòàë ñòðóêòóðíûì.  îñòàëüíîì êàðòèíà ïðåæíÿÿ.
Çàêëþ÷åíèå: íåïîëíîå îáðàòíîå ðàçâèòèå ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
ÝÊÃ îò 29.12.18
Ðèòì ñèíóñîâûé, òàõèêàðäèÿ. ×ÑÑ 140 óä/ìèí. ÝÎÑ âåðòèêàëüíàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàê íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå. Èçìåíåíèÿ áîêîâîé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
8.Äíåâíèê
09.01.2019 ã
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,4°, ×ÑÑ 118 óä/ìèí. Äûõàíèå ñìåøàííîå, íå çàòðóäíåíî. Çåâ êðàñíûé. Âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà. Àïïåòèò óìåðåííûé, ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
10.01.2019 ã
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ðåáåíîê àêòèâíûé. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,87°, ×ÑÑ 112 óä/ìèí. Äûõàíèå æ¸ñòêîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò óìåðåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
11.01.2019 ã
Æàëîáû îòñóòñòâóþò. Îòìå÷àåòñÿ ïðåêðàùåíèå íàñìîðêà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5°, ×ÑÑ 110 óä/ìèí. Äûõàíèå æåñòêîå, â ëåãêèõ íå âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò õîðîøèé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 3 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
9.Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè
Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
– æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;
– äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;
– äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;
– äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé: â îáùåì àíàëèçå êðîâè óâåëè÷åíèå ëåéêîöèòîâ, ëèìôîïåíèÿ è ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèå ÑÎÝ, â îáùåì àíàëèçå ìî÷è ïîÿâëåíèå áåëêà, â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå ïîâûøåíèå çíà÷åíèé, îñîáåííî âûðàæåíî ïîâûøåíèå ÑÐÁ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé âåðõíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ïî òèïó êðóïîçíîé. Íà ÝÊà ïðèçíàêè íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå.
10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëåì áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ïíåâìîêîêêè I, II, III è IV òèïîâ; â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âûçûâàåòñÿ äèïëîáàöèëëîé Ôðèäëåíäåðà.
Ïàòîãåíåç. Âîçíèêíîâåíèå êðóïîçíîé ïíåâìîíèè îáúÿñíÿþò ðàçâèòèåì ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íåìåäëåííîãî òèïà íà “òåððèòîðèè” ðåñïèðàòîðíûõ îòäåëîâ ëåãêîãî, âêëþ÷àþùèõ àëüâåîëû è àëüâåîëÿðíûå õîäû. Ñóùåñòâóþò äâå òî÷êè çðåíèÿ î ðàííèõ ýòàïàõ ïàòîãåíåçà êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî ïåðâîé, ïíåâìîêîêêè ïîïàäàþò â âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè è âûçûâàþò ñåíñèáèëèçàöèþ ìàêðîîðãàíèçìà. Ïðè äåéñòâèè ðàçðåøàþùèõ ôàêòîðîâ (ïåðåîõëàæäåíèå è äð.) ïðîèñõîäèò àñïèðàöèÿ âîçáóäèòåëÿ â àëüâåîëû è íà÷èíàåòñÿ ãèïåðåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ðàçâèòèåì êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî âòîðîé òåîðèè, âîçáóäèòåëü èç íîñîãëîòêè ïðîíèêàåò â ëåãî÷íóþ ïàðåíõèìó, îðãàíû ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû (ãäå ðàçâèâàþòñÿ èììóííûå ðåàêöèè), à çàòåì â êðîâîòîê. Íàñòóïàåò ñòàäèÿ áàêòåðèåìèè. Ïðè ïîâòîðíîì ïîïàäàíèè ïíåâìîêîêêîâ â ëåãêèå ñ êðîâüþ îíè âçàèìîäåéñòâóþò ñ àíòèòåëàìè, êîìïëåìåíòîì. Ïðîèñõîäèò èììóíîêîìïëåêñíîå ïîâðåæäåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà àëüâåîë ñ õàðàêòåðíîé ýêññóäàòèâíîé òêàíåâîé ðåàêöèåé.
 íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííàÿ ýêññóäàöèÿ. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ýòîì èãðàþò ãåìîëèçèíû, ãèàëóðîíèäàçà è ëåéêîöèäèí, âûäåëÿåìûå ïíåâìîêîêêàìè è óñèëèâàþùèå ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü.
11. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
1. Ñòîë- ÿñåëüíûé
2. Ðåæèì – ïàëàòíûé
3. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
à) Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.S. Â/ì ïî 800 ìã 2 ð/ä â äåíü.
á) Rp: Sumamedi 0,5
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
Â) Rp: Clarithromycini 0,25
S: 125 ìã 2 ðàçà â äåíü.
ã) Rp.:Bifidobacteriibifidi¹5
D.S. Ñîäåðæèìîå êàïñóëû ñìåøàòü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû 1 ðàç â äåíü.
ä) Ìèêñóðà ñ ýóôèëëèíîì 5 ìë 3 ð/ñóò.
12. Ýïèêðèç
Øàôðûãèí Ñåì¸í Þðüåâè÷, 27.12.2018ã ïîñòóïèë â äåòñîêå îòäåëåíèå ÊÁ¹8 27.012.2018ã â 19:50, íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì: ÎÐÂÈ.Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì. Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4 ñóòîê, íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåáåíîê àêòèâíûé. Êîæà è ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòìå÷àåòñÿ íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.
Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå, ïîäòâåðæäåíà ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ.
Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðè àóñêóëüòàöèè õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ, íàñìîðê ïðîøåë.
13. Ðåêîìåíäàöèè
1. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ðåáåíêà.
2. Ïðèåì âèòàìèíà D
3. Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ, ïðîãóëêè íà ñâåæåì âîçäóõå, çàêàëèâàíèå.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Í. Ï. Øàáàëîâ «Ïåäèàòðèÿ – ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ» 2003ã;
2. Í.Ï. Øàáàëîâ «Äåòñêèå áîëåçíè òîì 1» 2002ã;
3. Ä.Â. Ñûðîìÿòíèêîâ «Áèîõèìè÷åñêèå íîðìû â ïåäèàòðèè» 2006ã;
4. Ðà÷èíñêèé Ñ. Â. «Áîëåçíè îðãàíîâ äûõàíèÿ ó äåòåé» 2002ã;
5. Ë.À. Áàëûêîâà «Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïåäèàòðèè»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî, åãî îáùåå ñîñòîÿíèå, îñìîòð, ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è, R-ãðóäíîé êëåòêè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà è ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô.È.Î
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êóðàòîð:
ãîðîä 2010
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 12.10
Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00
Îòäåëåíèå Ïóëüìîíîëîãèè ïàëàòà ¹511
Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»
Ô.È.Î:
×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 14.10.1980 âîçðàñò 28ëåò
Ãðàæäàíñòâî: Ìåñòî ðàáîòû: ñòðîèòåëü
Ìåñòî æèòåëüñòâà:
Íàïðàâëåí: Îáëàñòíîé áîëüíèöåé ã.Æèòîìèðà
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: Óòî÷íåíèå äèàãíîçà è êîððåêöèÿ ëå÷åíèÿ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Æàëîáû
Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESISMORBI)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 1 ìåñÿö íàçàä ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà, îçíîá, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò.
Áûë îñìîòðåí â îáëàñòíîé áîëüíèöå. Ïðèíèìàë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Íà ñíÿòîé Rãð ÎÒÊ ñî ñëîâ ïðàâîñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò.
Íàïðàâëåí â ÍÖÊÈÒ íà óòî÷íåíèå Äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESISVITAE)
1) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: ñòðîèòåëü
3) Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
4) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Íàñâàé, êóðèò 2ìåñÿöà
5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ «À»
8) Íàñëåäñòâåííîñòü: Íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî
(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.
2. Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
3. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
4. Òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêîå,
5. Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.9
6. Âåñ 103êã, ðîñò 181ñì
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
– Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé
– Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ.
– Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.
– Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.
– Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
– Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.
– ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 20
– Ðèòì ïðàâèëüíûé
Ïàëüïàöèÿ:
– Áåçáîëåçíåííàÿ.
– Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
– Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
-Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | 7 øåéíûé ïîçâîíîê |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
2 | Ïî ñðåäèííî – êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî êîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 |
Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåííîå ñïðàâà. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé
ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Àáñîëþòíîé òóïîñòè |
Ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå 0.5 – 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå) |
Âåðõíÿÿ | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå | 4 ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: – ðèòìè÷íûå
-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 68 óä/ìèí
-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 140/100 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Îáû÷íîé ôîðìû
· Ñèììåòðè÷åí.
· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà – Ñòðàæåñêî:
· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà – Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9-11 ñì.
· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 7-9 ñì.
· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîì íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò – îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè, âûñòàâëÿåòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè, Îáùèé àíàëèç ìî÷è
R ãðóäíîé êëåòêè (êîíòðîëüíûé)
ÝÊÃ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
· Hb = 178ã/ë
· Ýðèòðîöèòû = 5,1*1012/ë
· Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=1,0
· Ëåéêîöèòû = 6,6*109/ë
Íåéòðîôèëû
· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=3%
· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%
· Ýîçèíîôèëû=4%
· Ìîíîöèòû=5%
· Ëèìôîöèòû=30%
· ÑÎÝ = 3ìì/÷
 ñâÿçè ñ ïðîæèâàíèå áîëüíîãî â ãîðíîé ìåñòíîñòè ã.Íàðûí ïîêàçàòåëè Hb áóäóò ñîñòàâëÿòü íîðìó. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè òîæå â íîðìå
ÝÊà ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 62 óä/ìèí
R ãðóäíîé êëåòêè îò 28.11.08
 ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ – ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.
Èç àíàìíåçà: 1ìåñÿö íàçàä ïåðåîõëàæäåíèå.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: Âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû íèæå óãëà ëîïàòêè ñïðàâà. Äûõàíèå îñëàáëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.
Èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ: R ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà.
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç â äåíü
-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Äíåâíèê
1äåíü
×ÑÑ- 65, ÀÄ – 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,8°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.
Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè
Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.
5äåíü
×ÑÑ- 62 ÀÄ – 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,7°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
10äåíü
×ÑÑ- 62, ÀÄ – 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Ô.È,Î
1980.14.10 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ . ïî . ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:
Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.
Àíàìíåç: Ñî ñëîâ áîëüíîãî ïðîñòóäèëñÿ ìåñÿö íàçàä. Ïèë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ,ÝÊÃ, R ãðóäíîé êëåòêè .
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç/äåíü
-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü
-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü
Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé
(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).
Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ
Ðåêîìåíäàöèè:
1) Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
2) Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.
 çäîðîâûé ïåðèîä äåëàòü óïðàæíåíèÿ ïî çàêàëèâàíèþ îðãàíèçìà.
3) Íå óïîòðåáëÿòü ñèãàðåòû
Источник