Критерии выписки ребенка в детский сад при пневмонии
Карантин в детских учебных заведениях – вынужденная мера, которую применяют в исключительных случаях. Причинами изоляции группы детского сада или класса могут быть разные инфекционные заболевания, в том числе пневмония. В этой статье мы подробно расскажем о вирусной внебольниичной пневмонии в детском саду и школе.
Что это за недуг?
Пневмония (воспаление легких) – это воспалительное заболевание инфекционного характера нижней части легких. Спровоцировано оно может быть разными факторами:
- грибковыми инфекциями;
- грамположительными бактериями (стрептококками, стафилококками и пневмококками);
- вирусами (гриппа, герпеса и другими);
- микоплазмами;
- грамотрицательными бактериями (энтеробактериями, гемофильной палочкой и другими);
- неинфекционным поражением (травмой, интоксикацией и другими).
Симптомы пневмонии зависят от формы и тяжести заболевания.
| Основные | Сопутствующие | Атипичные |
|
|
|
Так как это заболевание чаще всего передается воздушно-капельным путем, то заразится можно от прямого контакта с больным или от вещей, с которыми он контактировал.
Лечение пневмонии будет зависеть от ее формы. Во время терапии назначают следующие препараты:
- антибиотики (при любой форме болезни);
- серосодержащие препараты (в случае грибковой инфекции);
- противовирусные лекарства (при инфекционном поражении).
При отсутствии своевременного лечения пневмония может привести к нежелательным последствиям, таким как:
- астма;
- образование рубцов на легких;
- абсцесс (загноение тканей легкого);
- нарушение работы сердца;
- отдышка;
- летальный исход.
Внебольничное вирусное воспаление легких
Внебольничная пневмония – форма заболевания, при которой не требуется госпитализация. Лечение в этом случае проходит амбулаторно. Эта форма воспаления легких чаще всего возникает на фоне вирусных инфекций, при своевременном лечении протекает легко и не дает осложнений.
В каких случаях вводится карантин и как это должно происходить читайте в отдельном материале.
В каких случаях и как закрывают школы и детские сады?
Закрытие школ и детских садов на карантин происходит на основании приказа руководителя организации. Поводом к этому становится заболевание более 20% детей по всему учреждению или выявление 2-х и более больных детей в группе. Родителям в этом случае сообщаются сроки и необходимые меры профилактики.
В СанПиНе четко прописаны правила проведения мероприятий в школах и детских садах во время карантина по пневмонии.
В них входит:
- выявление заразившихся путем обследования всех находившихся в зоне риска у инфекциониста и педиатра;
- госпитализация или изоляция всех, у кого выявлены любые инфекционные заболевания легких и верхних дыхательных путей;
- выявление лиц с хроническими заболеваниями легких;
- проведение профилактических мер со всеми детьми, находящимися в контакте с больными;
- полная дезинфекция помещений, вентиляционных ходов, водопровода;
- усиленный режим кварцевания;
- проведение информационной работы с родителями, детьми и педагогами;
- запрет на кабинетную систему;
- дополнительное обучение медицинских работников, закрепленных за учреждением;
- пересмотр меню и оценка работы пищеблока;
- установление факторов, спровоцировавших формирование очага заболевания.
Какие мероприятия проводятся?
Во время карантина по пневмонии проводится ряд мероприятий, направленных на уничтожение инфекции и на профилактику заболевания.
В них входит:
- проведение вакцинации;
- проверка наличия медицинских книжек у педагогов и обслуживающего персонала;
- дезинфекция всех помещений учреждения;
- организация назначения всем контактным лицам витаминных и иммуномоделирущих препаратов;
- гигиеническая оценка помещений, предназначенных для длительного пребывания детей (группы, классы).
Сколько дней длится?
Пневмония – инфекционное заболевание с небольшим инкубационным периодом – до 3 дней. Развитие болезни происходит довольно стремительно. Для выявления всех заразившихся требуется немного времени, поэтому карантин по пневмонии длится 7 дней.
Обязательно ли ребенок заболеет?
Пневмония передается воздушно-капельным путем, поэтому вероятность того, что ребенок, посещающий учебное учреждение, заразится, очень высока.
Заражение не произойдет в том случае, если ребенку проводилась вакцинация или контакт не был близким и длительным.
Ходят ли малыши в сад?
Если руководством детского сада было принято решение закрыть все учреждение, то посещать его можно будет только после окончания карантина. В том случае, если закрыта только 1 группа, то никаких ограничений для детей, посещающих другие группы, нет.
К ограничениям, для закрытой на карантин группы, относятся:
- запрет на участие в массовых мероприятиях;
- все занятия, в том числе музыкальные и физкультурные, проводятся в группе;
- прогулки осуществляются только на площадке, закрепленной за группой.
Могут ли отказать в выдаче листка нетрудоспособности?
На основании федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ отказать в предоставлении больничного на время карантина в поликлинике не имеют права.
Можно ли посещать кино, магазин, театр?
Посещать с ребенком общественные места во время вспышки пневмонии и карантина крайне не рекомендуется. Так как, даже если ребенок не заболел, он может являться носителем инфекции. Но не стоит беспокоиться, если ребенок во время выявления первого заболевшего не посещал детский сад. В этом случае, никакой опасности для окружающих он не представляет.
Меры профилактики в ДОУ
Чтобы уберечь себя и своего ребенка от заражения пневмонией следует соблюдать меры профилактики.
К ним относятся:
- регулярная гигиена рук;
- соблюдение здорового образа жизни;
- полноценное питание;
- занятия физической культурой на свежем воздухе;
- своевременная вакцинация;
- соблюдение режима дня;
- регулярное проветривание и влажная уборка помещений;
- использование медицинской маски в случае контакта с больным;
- промывание/полоскание носа и рта специальными препаратами (например, «Аква») минимум 1 раз в день.
Чтобы избежать такого заболевания как пневмония, достаточно соблюдать меры профилактики и внимательно следить за здоровьем ребенка. Даже при малейшем недомогании, необходимо обратиться за медицинской помощью. Следует помнить, что самолечение может привести к нежелательным последствиям.
Источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014
Категории МКБ:
Врожденная пневмония (P23), Неонатальные аспирационные синдромы (P24)
Разделы медицины:
Неонатология, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года
Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка [3].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Врожденная пневмония
Код протокола:
Р 23 Врожденная пневмония.
Р 23.0. Вирусная врождённая пневмония.
Р 23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.
Р 23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.
Р 23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В
Р 23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherihia coli)
Р 23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas
Р 23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma, Стрептококком, за исключением группы B
Р 23.8 Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями
Р 23.9. Врождённая пневмония неуточнённая
Р 24 Неонатальные аспирационные синдромы.
Сокращения, используемые в протоколе:
АБТ – антибиотикотерапия
БЛД – бронхолегочная дисплазия
ВАП – Вентилятор ассоциированные пневмонии
ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
ИМН – изделия медицинского назначения
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КОС – кислотно-основное состояние
КТГ – кардиотокограмма плода
ЛИ – лейкоцитарный индекс
НСГ – нейросонография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СРБ – реактивный белок
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СГБ – стрептококк группы Б
СРАР – continious рositive аirway рressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях
ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2014 года.
Категория пациентов: новорожденные.
Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, врачи общей практики.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II б – польза-эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности:
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клиническая классификация
Классификация пневмонии новорожденных [3,4]
• Пневмония у новорождённых может быть бактериальной, вирусной, грибковой или вызвана другими возбудителями (токсоплазма, сифилис);
• Бактериальная пневмония у новорождённых может быть ранней (до 72 часов после рождения) и поздней (после 72 часов после рождения);
• Бактериальная пневмония может быть микробиологически подтверждена (когда в наличии есть положительный посев из трахеи) или микробиологически не подтверждена (когда нет положительного посева из трахеи);
• Постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения либо в стационаре (роддоме, отделении патологии новорожденных) – нозокомиальные пневмонии или дома – «уличные», «домашние» приобретенные пневмонии;
• Вентилятор ассоциированные пневмонии;
• Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• Рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК;
• определение группы крови и резус фактора;
• рентгенография органов грудной клетки;
• биохимический анализ крови;
• газы крови;
• бактериологический посев крови;
• бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам;
• посев аспирата из трахеи (если новорождённый на ИВЛ).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАМ;
• НСГ;
• ЭКГ.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Жалобы и анамнез
Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
• наличие острой инфекции у матери;
• колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);
• преждевременные роды (<37 недель гестации);
• преждевременное отхождение околоплодных вод (≥ 18 часов);
• повышение температуры матери во время родов ≥ 38° C;
• бактериурия матери во время этой беременности;
• хорионамнионит;
• нарушение КТГ плода;
• недоношенный ребенок, маловесный при рождении;
• инвазивные процедуры;
• перекрестная инфекция родителей и медперсонала;
• неадекватная АБТ;
• хирургическое лечение новорожденного;
• плохое мытье рук медперсонала.
Физикальное обследование:
• нестабильная температура (>37,9c или <360c);
• десатурация;
• учащенное дыхания >60/мин или эпизоды апноэ;
• экспираторный стон;
• сильное втяжение податливых участков грудной клетки;
• аускультация легких: ослабленное дыхание, выслушиваются крепитирующие хрипы;
• асимметрия дыхательных шумов и экскурсий грудной клетки;
• вялость, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания;
• сонливость или изменения неврологического состояния;
• вздутие живота;
• не усвоение пищи;
• тахикардия> 180 уд/мин;
• увеличение параметров ИВЛ;
• гнойное содержимое из трахеи.
Лабораторные исследования:
• общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, ЛИ -> 0,2- 0,3, нейтропения. ускоренное СОЭ;
• биохимический анализ крови: увеличение СРБ, гипогликемия;
• газы крови –респираторный ацидоз, повышение уровня лактата;
• бактериологическое исследование крови: рост бактерий;
• бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам;
• ПЦР крови на врожденные инфекции;
Инструментальные исследования:
• рентгенография грудной клетки: неонатальной пневмонии характерно двустороннее снижение прозрачности легочной ткани с рентген прозрачными зонами, образованными воздухом в главных дыхательных путях («воздушные бронхограммы»);
• объем легких новорожденного в норме; возможен плевральный выпот;
• поражения асимметричны и локализованы;
• пневматоцеле (заполненные воздухом полости) встречаются при стафилококковой пневмонии.
Показания для консультации узких специалистов:
• консультация хирурга с целью исключения плеврита, врожденной патологии легких;
• консультация кардиолога с целью исключения кардита.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика: нет.
Лечение
Цели лечения:
• купирование симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):
• Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного;
• Кормление грудным молоком;
• Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Антибактериальная терапия.
Антибиотики назначаются незамедлительно, при подозрении на то, что новорождённый инфицирован.
Эмпирическое лечение ранней бактериальной пневмонии:
полусинтетические пенициллины + гентамицин.
Эмпирическое лечение поздней бактериальной пневмонии:
Ванкомицин + Цефатоксим. При получении антибиотикограммы, лечение корригируется с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Продолжительность лечения 7 – 10 дней.
• пенициллин флакон по 0,5 -1,0
• бактериемия – 25000-50000ЕД/кг/доза в/в (в течение 15мин);
• менингит – 75000-100000 ЕД/ кг/доза в/в (в течение 30мин);
• СГБ- 200000ЕД /кг/в сутки в/в;
• СГБ менингит – 450000 ЕД/кг/в сутки в/в;
• цефатоксим – 50 мг/кг/доза в/в течение 30 мин. флакон по 0,5;
• ампициллин 50мг/кг;100 мг/кг (сепсис, менингит) медленно в/;
• ванкомицин 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза) каждые 12 часов, вводится в растворе глюкозы в течение 1 часа;
• гентамицин 4-5 мг/кг в/в течение 30 мин, через 48 час, ампулы по 2,0 мл – 80,0 мг.
Этиотропная терапия внутриутробной пневмонии
, развившейся на фоне аспирационного синдрома должна включать антибактериальные препараты, ингибирующие анаэробную флору (предпочтение отдается комбинации, включающей «защищенные» аминопенициллины или карбопенемы в виде моно терапии).
При пневмонии, вызванной хламидиями и микоплазмами
, показана внутривенная медленная (в течение 60 мин) инфузия эритромицина из расчёта: разовая доза 5-10 мг, каждые 6 часов.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• раствор натрия хлорида 0,9% -100,0 мл;
• декстроза 10%- 100,0 мл;
• флуканозол – 5-10 мг/кг, в/в.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
• оксигенотерапия через маску или носовые канюли;
• респираторная терапия – СРАР, ИВЛ;
• перкуссионный (дренажный) массаж.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
• при осложнении с развитием плеврита проводят пункцию и дренаж плевральной полости;
• пневмоторакс – активный аспиратор (дренаж по Бюлау).
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
• профилактика больничных инфекций, обработка рук до и после контакта с больным, использование одноразового ИМН;
• раннее прикладывание к груди матери;
• профилактическое ведение антибиотиков матерям в родах;
• профилактическое назначение противогрибковых препаратов;
• минимальное проведение инвазивных манипуляций;
• тщательное соблюдение асептики при подготовке растворов для введения;
• совместное пребывание матери и ребенка;
• обучение персонала знаниям инфекционного контроля;
• обучение матерей обработке рук;
• привлечение матери к уходу за ребенком;
• постоянный мониторинг больничных инфекций в отделении.
• поддерживающий уход за ребенком (см протокол «Уход за новорожденным»);
• грудное вскармливание;
• выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 – 37,5̊ с), хорошем сосательном рефлексе и прибавка в массе тела и отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности;
• после выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, врача общей практики, фельдшера, медицинской сестры с соблюдением протокола «Уход за здоровым новорожденным».
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• исчезновение симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности;
• отсутствие осложнений (ВАП, БЛД, ретинопатия недоношенных).
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(J01) Противомикробные препараты для системного применения
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная):
Показания для экстренной госпитализации:
• интоксикация (вялость, приступы апноэ, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания);
• дыхательные нарушения (учащение дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, стонущее, кряхтящее дыхание, акроцианоз и разлитой цианоз);
• гемодинамические нарушения (тахикардия, глухость тонов, артериальная гипотония, отечность);
• неврологические нарушения (гипотония, срыгивание, может отмечаться беспокойство, возбуждение).
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Неонатология. Национальное руководство/ под ред. Акад. РАМН Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2013. – 896 с.
2. Сухих Г.Т., Байбарина Е.Н., Шувалова М.П., Письменская Т.В. Российские тенденции снижения перинатальных потерь с учетом перехода на международные критерии регистрации рождения детей // Акушерство и гинекология, 2013.- № 12.- С.85-89.
3. Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. М.; 2011: 249–307.
4. Jobe A.H. What is RDS in 2012? Early Hum. Dev. 2012; 88(suppl. 2): S 42–4.
5. Горячев А.С., Савин И.А. Основы ИВЛ издание 3-е издание: – М., ООО «МД», 2013. – 258 с.
6. Баранова А.А., Володина Н.Н и др. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний в 2 томах. – М., 2007.
7. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей / под ред. Л.Г. Кузьменко. М.: МДВ, 2010. – С. 152.
8. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор. Ру. —2009. —№ 2. —С.7-13.
9. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. —2005. —V. 5. —Р.90-94.
10. Lorenz J.M. Fluid and electrolyte management of extremely premature newborn / In Columbia Seminar in Salzburg on Neonatology. — May 2002.
11. Черняховский О.Б, Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска // Российский вестник перинатологии и педиатрии.2009. № 1. С. 80-88.
12. Thomas E. Young, Barry Mangum. Antibiotics in Neofax 2011, p.1-89.
13. Renie JM, editor. Roberton’s textbook of neonatology, 4th ed. Edinburg: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
- 1. Неонатология. Национальное руководство/ под ред. Акад. РАМН Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2013. – 896 с.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Павловец Лариса Павловна – главный внештатный неонатолог города Астаны, главный врач ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны
2. Макалкина Лариса Геннадьевна – Исполняющая обязанности заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник