Критерии госпитализации при внебольничной пневмонии
Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) не потеряла своей актуальности. Это связано с увеличением за последние годы частоты заболеваемости, высокими цифрами летальности, изменением этиологической структуры пневмонии и увеличением частоты резистентных микроорганизмов.
С каждым годом увеличивается количество случаев заболеваемости и процент госпитализированных больных с ВП. Ежегодно в развитых странах ВП заболевает 1,5% населения. По данным Национального института здоровья США, ежегодно свыше 4 млн. американцев переносят пневмонию. В России ежегодно болеют более 3 млн. человек, из которых более четверти нуждаются в стационарном лечении
Следует отметить, что на протяжении последних лет в нашей стране возросло число ВП с тяжелым и затяжным течением. Во–первых, это связано с изменением этиологической структуры ВП (увеличение частоты встречаемости стафилококков, легионелл и грамотрицательных микроорганизмов, которые приводят к более тяжелому течению заболевания); во–вторых, с увеличением в популяции частоты антибиотикорезистентных штаммов возбудителей; в–третьих, с увеличением лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями, преимущественно в старшей возрастной группе.
Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, отмечается увеличение летальности больных от пневмонии, особенно при тяжелом течении. Уровень летальности в среднем колеблется от 2–3 до 25%, а среди больных старше 60 лет достигает 40%
В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная оценка тяжести состояния больных позволяет определить прогноз заболевания и вероятность летального исхода.
Неотъемлемой частью медицины, основанной на доказательствах, становятся согласительные рекомендации по ведению больных с теми или иными заболеваниями. Вероятно, это объясняется тем, что они являют собой удачный синтез огромного объема информации в рамках одного документа, предоставляя практическому врачу детальный, накопленный годами и десятилетиями клинический и научно–практический опыт. С момента своего опубликования они становятся своеобразными стандартами оказания медицинской помощи. В этом контексте особый интерес представляет сравнительный анализ критериев госпитализации больных с внебольничной пневмонией в соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционистов, Европейского респираторного общества, Британского торакального общества и Российских стандартов.
В желании оптимизировать перечень диагностических исследований и подходы к антибактериальной терапии ВБП с начала 90–х годов XX века стали создаваться и активно популяризироваться многочисленные согласительные рекомендации по ведению пациентов с ВБП – Канадского общества инфекционных болезней – КОИБ (1993), Американского торакального общества (1993), Британского торакального общества (1993), Американского общества инфекционных болезней – АОИБ (1998), Европейской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1998) и др.
Приверженность практических врачей подобным рекомендациям способствует минимизации стоимости лечения, сокращению сроков стационарного лечения и сопровождается снижением летальности.
Очевидно, что подобные рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу, которую предлагалось понимать лишь как разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных, хорошо организованных контролируемых исследований. Принципиально важным является разделение пациентов на амбулаторных, то есть тех, кого следует лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и стационарных, то есть тех, которые в силу тяжести основного заболевания или социальных условий требуют госпитализации. На основе этого разделения меняется объем диагностических исследований и тактика антибактериальной терапии.
Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у взрослых выпускались Американским обществом инфекционистов в 1998 и 2000 гг. В связи с ростом устойчивости к антимикробным препаратам рекомендации стали обновляться каждые 2–3 года.
Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT), предложенная M.J. Fine в 1997 г. На основании данной шкалы был сформирован алгоритм, позволяющий предсказывать летальность больных в течение последующих 30 дней. Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания.
В соответствии с прогностическими критериями внебольничной пневмонии больных можно разделить на пять классов риска.
Больные, соответствующие I–II классам риска, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, соответствующие III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации. Больные IV и V классов риска, безусловно, требуют госпитализации.
К сожалению, прогностические критерии M.J. Fine оставляют без внимания ряд важных аспектов, таких как социальный (возможность терапии и ухода в домашних условиях) и медицинский (наличие сопутствующих заболеваний). В то время как значительное число пациентов с ВП оказывается в стационаре именно в связи с обострением сопутствующей патологии (25–50% от числа всех госпитализируемых). Кроме того, подсчет суммы баллов требует много времени.
В соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (2001) пациенты с внебольничной пневмонией, подлежащие госпитализации, должны соответствовать следующим основным критериям:
• возраст 50 лет и старше
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний,
• мочевина крови >7 ммоль/л
• частота дыхательных движений грудной клетки >30/мин.
• артериальное давление: систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое < 60 мм рт.ст.,
а также имеют значение дополнительные критерии:
• гипоксемия –SO2<92%
• двухстороннее или мультилобулярное поражение легочной ткани на рентгенограмме органов грудной клетки
При анализе критериев госпитализации пациентов с ВП British Thoracic Society не учитываются как социальные аспекты, так и медицинские аспекты, учитываемые при госпитализации пациентов старшей возрастной группы ( наличие сопутствующей патологии и т.д.), т.к. они были разработаны в первую очередь для оценки тяжести и прогноза заболевания. Кроме того, использование этих критериев предусматривает проведение комплексного обследования больного (газы артериальной крови, биохимический анализ крови), малодоступного в амбулаторных условиях. Поэтому ряд экспертов предлагают использовать некоторые более простые критерии. Например, Европейское респираторное общество предложило ряд клинических критериев, делающих госпитализацию необходимой.
Клинические критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар (рекомендации Европейского респираторного общества):
• Наличие болей в грудной клетке
• Число сердечных сокращений >125 уд/мин.
• Температура тела <35°C или>40°С
• Число дыхательных движений >30/мин.
• Цианоз
• Артериальное давление <90/60 мм рт.ст.
• Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования
Кроме того, госпитализация необходима в тех случаях, когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у больного рвоты, бедность и низкая социальная защищенность, нарушения памяти и интеллекта, при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций). Во всех вышеуказанных случаях больному показана госпитализация в стационар, а при наличии состояний, перечисленных ниже – госпитализация в ОИТ.
Лабораторные и клинические критерии
госпитализации больного в ОИТ (рекомендации Европейского респираторного общества)
Выраженная дыхательная недостаточность:
• число дыхательных движений >30 /мин;
• PaO2/FiO2<250 мм рт.ст. (или <200 при наличии хронических обструктивных заболеваний легких);
• потребность в искусственной вентиляции легких;
• быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 ч).
Нестабильность гемодинамики:
• артериальное давление <90/60 мм рт.ст.;
• потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 ч;
• диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).
Метаболические и гематологические критерии:
• ацидоз (рН<7,3);
• ДВС–синдром;
• острая почечная недостаточность, необходимость гемодиализа;
• выраженная недостаточность других органов и систем.
Одновременно эксперты Европейского респираторного общества выделяют несколько групп больных с относительными показаниями к госпитализации:
1. Больные, у которых первоначально назначенный антибиотик оказался неэффективным.
2. Больные с высоким риском инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами или резистентными штаммами пневмококка (возраст старше 65 лет; пациенты из интернатов и домов для престарелых; лица, страдающие алкоголизмом, наличие у больного ХОБЛ, сердечной недостаточности, неврологических расстройств, сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности; больные, недавно перенесшие острые вирусные инфекции дыхательных путей; пациенты с аспирацией содержимого ротоглотки; пациенты, которые недавно госпитализировались или получали антибиотики).
3. Пациенты с факторами риска развития тяжелой пневмонии.
Эти группы пациентов должны проходить тщательное клинико–лабораторное обследование. При выявлении в ходе обследования какого–либо из критериев, перечисленных ниже, показана госпитализация в стационар.
Лабораторные и рентгенологические критерии госпитализации больного с пневмоний
в стационар (рекомендации Европейского
респираторного общества)
• Лейкопения (<4000 л/мл) или выраженный лейкоцитоз (>20 000 л/мл); анемия (гемоглобин <9 г/100 мл).
• Почечная недостаточность (мочевина сыворотки крови >7 ммоль/100 мл, креатинин >1,2 мг/100 мл).
• Ацидоз (рН<7,3).
• Нарушения коагуляции, указывающие на развитие ДВС–синдрома. Увеличение уровня тромбопластина и протромбинового времени, тромбоцитопения, присутствие продуктов деградации фибрина.
• Наличие на рентгенограмме поражения более чем одной доли легкого, плевральный выпот, абсцедирование.
В соответствии с Российскими стандартами разработаны критерии для госпитализации больных внебольничной пневмонией, которых следует лечить амбулаторно.
Госпитализировать больных необходимо по следующим показаниям:
• Возраст старше 70 лет
• Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней
• Спутанность или снижение сознания
• Возможная аспирация
• Число дыханий более 30 в 1 минуту
• Нестабильная гемодинамика
• Септический шок
• Инфекционные метастазы
• Многодолевое поражение
• Экссудативный плеврит
• Абсцедирование
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз >20 000
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л
• Социальные показания
На основании анализа различных рекомендваций для госпитализации ВП, нами был предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм, который включает в себя оценку критериев, тяжести течения и формулировку диагноза на уровне приемного отделения. Это позволяет принять решение о госпитализации в терапевтическое отделение или в отделение реанимации (ОР).
Лечение госпитализированных больных ВП осуществляется по схемам, которые включают в себя разделение больных на 4 группы (табл. 1).
Обращает на себя внимание обязательное добавление макролидных антибиотиков (азалиды) в схемы лечения ВП при более тяжелом течении заболевания. Это связано с высокой активностью препаратов в отношении «атипичных» микроорганизмов и приводит к улучшению прогноза заболевания. При этом достигается снижение длительности лихорадочного периода, госпитализации, показателя летальности и уменьшения стоимости лечения. Например, один из представителей этой группы – азитромицин (Азитрус, ОАО «Синтез» Курган) является высокоэффективными антибактериальным средством с высоким профилем безопасности. Препарат обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками – высокой степенью накопления в тканях (внутриклеточная депозиция), превышающей уровни в плазме крови в 10–100 раз. Максимальная концентрация азитромицина отмечается в легочной ткани. Кроме того, препарат действует длительно (Т1/2 = 2–4 дня.) с наличием постантибиотического эффекта (поддержание эффективных концентраций в очаге инфекции в течение 3–5 дней после отмены препарата) против S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, причем по продолжительности постантибиотического действия по отношению к H. in¬flu¬enzae, L. pneumophila азитромицин превосходит кларитромицин. В последнее время считается, что макролиды чаще, чем
Источник
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для использования в работе алгоритм оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями, разработанный совместно с главным внештатным специалистом пульмонологом Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Н. Авдеевым.
Просим довести указанный алгоритм до медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, а также организовать обучение медицинских работников по вопросам оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями в соответствии с алгоритмом.
О принятых мерах доложить в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 20 марта 2020 г.
Приложение: указанное на 13 л. в 1 экз.
Алгоритм оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную пневмонию (НП).
Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.
ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящего методического письма.
Тяжелая ВП – это особая форма заболевания, характеризующаяся развитием дыхательной недостаточности (ДН) и/или признаками сепсиса и органной дисфункции. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР).
Для выявления лиц, нуждающихся в неотложной госпитализации в ОАР, используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (ATS/IDSA).
В случае госпитализации прогностически важным является быстрое, не позже 4 часов после постановки диагноза, начало антибактериальной терапии (АБТ). В случае развития тяжелой ВП это время следует сократить до 1 часа.
Подозрение на пневмонию у врача должно возникать при:
1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38°С и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:
– в сочетании с жалобами на кашель;
– одышку;
– ЧД 20/мин и выше;
– отделение мокроты;
– и/или при появлении боли в грудной клетке при дыхании.
Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5°С), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями (см. ниже), появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).
Всем таким пациентам должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (не флюорография!), а также проведен общий анализ крови и биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРВ, креатинина и мочевины).
Наличие в общем анализе крови – лейкоцитоз > 10 х 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3 х 109/л или лейкоцитоз > 20 х 109/л являются прогностически неблагоприятными признаками.
Физикальные признаки пневмонии:
– укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого;
– локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
– усиление бронхофонии и голосового дрожания;
– локальные звучные мелкопузырчатые хрипы/крепитация.
У ряда пациентов (например, у пожилых) объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных проявлений заболевания или отсутствовать вовсе.
Рентгенологическая картина ВП:
Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение инфильтративных изменений в легких.
При подтверждении диагноза пневмонии следует определить степень тяжести пневмонии:
Нетяжелое течение пневмонии – больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических),
Тяжелое течение пневмонии – больные лечатся только в стационаре, требуется неотложная госпитализация в ОАР.
Примечание: Самым важным является определение наличия органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной, церебральной недостаточности), при которой пациент немедленно должен быть госпитализирован в ОАР.
Для определения степени выбора места лечения необходимо использовать шкалу CURB-65.
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией,
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л,
3) тахипноэ
30/мин,
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического
60 мм рт.ст.,
5) возраст больного
65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
Группы CURB-65:
I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5%) 0-1 балл: Амбулаторное лечение;
II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2%) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;
III группа (тяжелое течение, летальность 22%) >3 баллов: Неотложная госпитализация.
У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям1:
Наличие одного “большого” или трех “малых” критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в ОАР.
При наличии 0-1 баллов по шкале CURB-65 и отсутствии критериев тяжелой ВП следует учитывать наличие других прогностически неблагоприятных факторов, которые могут определять целесообразность госпитализации больного:
– Возраст >60 лет,
– Гипетрермия > 390С
– ЧД >24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
– Сатурация кислорода <93% при пульсоксиметрии
– лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 х 109/л) или гиперлейкоцитоз (> 25.0 х 109/л), гематокрит < 30% или анемия (гемоглобин < 90 г/л),
– данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течении ближайших 2-х суток,
– наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХБП, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.
Примечание: при нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях:
1) неэффективность стартовой антибиотикотерапии,
2) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях,
Пациент также может быть госпитализирован в стационар.
Всем больным ВП тяжелого течения рекомендовано выполнение компьютерной томографии.
Показаниями для компьютерной томографии также являются:
1) отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии,
2) выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.),
3) рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (> 4 недель).
Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях
(Федеральные клинические рекомендации по внебольничной пневмонии, 2019 г.)
В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмоний, не требующие госпитализации.
Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:
1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (
2-х дней)
2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания
3. Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.
АБ у больных без факторов риска:
1. Амоксициллин 1000 мг внутрь 3 раза в день
АБ выбора у больных с факторами риска:
1) Амоксициллин/клавуланат внутрь 1000 мг 2 раза в день
2) Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день
3) Левофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день
Примечание: все пациенты с температурой тела выше 38,00С должны на протяжении всего эпидимического сезона по заболеваемости ОРВИ и гриппа рассматриваться как потенциально страдающие высокопатогенным гриппом H1N1, коронаровирусной или вирусной пневмонией.
Отличительные особенности вирусных пневмоний:
1. На старте – типичная картина ОРВИ, минимальные аускультативные изменения, минимальные изменения при рентгенографии органов грудной клетки
2.”Стремительный” характер ухудшения течения заболевания
3. Развитие острого респираторного дистресс-синдром (ОРДС),
4. Отсутствие лейкоцитоза и значимого повышения СРБ.
Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо:
1) уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней,
2) исследовать методом ПЦР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации)
Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп, рекомендовать госпитализацию.
Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) – выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения).
В случае отказа пациента от госпитализации (отказ фиксируется в медицинской документации и пишется рукой самого пациента!), назначить пациенту противовирусную и антибактериальную терапию внутрь:
1. Осельтамивир – 75 мг 2 раза в сутки,
2. Амоксициллин 1000 мг 3 раза в день, Амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раза в день или левофлоксацин 500 мг 2 раза в день (критерии выбора конкретного препарата см. выше)
Частота клинических осмотров больного пневмонией участковым терапевтом
Критерии эффективности антибактериальной терапии.
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии.
Основными критериями эффективности в эти сроки являются:
– снижение температуры,
– уменьшение симптомов интоксикации и выраженности основных симптомов пневмонии.
– Если у пациента сохраняется высокая температура тела и симптомы интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то такого пациента следует госпитализировать в стационар.
– Порядок действий при оказании помощи больному с пневмонией:
– Бригада скорой медицинской помощи (далее – БСМП) или терапевт, направляющий больного в приемное отделение, сообщает по телефону в приемное отделение о прибытии пациента с признаками пневмонии. В талоне БСМП обязательно указывается сатурация на момент транспортировки.
– Получив информацию, диспетчер приемного отделения вызывает врача-терапевта, а при необходимости – врача анестезиолога-реаниматолога.
Показания для вызова врача анестезиолога – реаниматолога:
– ЧСС
125 в минуту,
– ЧДД
30 в минуту,
– SpО2 (на воздухе) < 90%,
– температура тела > 39.50С или < 35,5 0С,
– САД < 90 мм. рт. ст. или ДАД < 60 мм. рт. ст.
Врач анестезиолог-реаниматолог, получив информацию о прибытии пациента, прибывает в приемное отделение в течение 10-15 минут и ожидает пациента. Врач-терапевт также прибывает в приемное отделение сразу после получения информации и ожидает пациента. Бригада скорой медицинской помощи по прибытии в приемное отделение передает документы диспетчеру, а пациента – врачу-терапевту и врачу анестезиологу-реаниматологу.
При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое – врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.
Если состояние пациента стабильное – врач-терапевт оценивает состояние пациента, выписывает назначение на исследование крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, ACT, общий белок, билирубин, СРБ, RW), и передает назначение медицинской сестре приемного отделения. Затем врач-терапевт осуществляет сбор анамнеза, производит осмотр пациента, измеряет сатурацию и делает назначение на рентгенографию органов грудной клетки. SpО2 в обязательном порядке фиксируется в медицинской документации, в том числе при первичном осмотре.
В то время как врач-терапевт собирает у пациента анамнез заболевания, медицинская сестра проводит забор крови и доставляет пробирки в клинико-диагностическую лабораторию.
Пациенту в стабильном состоянии проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После получения описание рентгенограммы врач-терапевт оценивает необходимость назначения дополнительных исследований КТ, ЭХО-КГ, фибробронхоскопия) и консультаций узких врачей-специалистов.
Врач-терапевт на основании рентгенограммы, результатов исследования крови и дополнительных исследований (если они проводились) принимает решение о клиническом диагнозе и госпитализирует пациента в стабильном состоянии в отделение, а при наличии критериев тяжелого течения пневмонии – в АРО.
Лечение пациентов с пневмонией в отделении терапевтического профиля
При госпитализации пациента в терапевтическое отделение следует разделять больных на группы с учетом факторов риска:
Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:
1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (
2-х дней)
2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания
3. Недавняя госпитализация (<3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.
1. АБ терапия у пациентов без факторов риска:
1.1. АБ выбора: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день.
1.2. Альтернатива:
Левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день
2. АБ терапия у пациентов с факторами риска:
2.1. АБ выбора: Амоксициллин/клавуланат 1,2 гр в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день, например, цефтриаксон 2,0 г в/в 1-2 раз в день или цефотаксим 2,0 г в/в 2-3 р/день), Левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день;
2.2. Альтернатива: Цефтаролин 600 мг 2 раза в день
При наличии показаний, всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться противовирусные препараты в соответствии с принятыми стандартами.
Оценивать эффективность антибактериальной терапии следует через 48-72 часа.
Контроль OAK, СРБ производится на 3-й сутки, при улучшении, далее на 10-14 сутки, перед выпиской.
Контроль СРБ производится только количественно (!).
Контрольная рентгенография органов грудной клетки выполняется при клиническом ухудшении больного немедленно
Критериями для выписки больного из стационара служат:
– Стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток),
– Отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в OAK,
– Значимое снижение уровня СРБ (>50% от исходного)
– Убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии)
Примечание: в случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.
При поступлении пациента в терапевтическое отделение необходимо выполнить общий анализ мокроты и бактериоскопию на БК, культуральное исследование мокроты, ЭКГ, по показаниям – ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, УЗДГ вен нижних конечностей
Оценка состояния пациента проводится: в 1-е сутки каждые 3 часа, далее – 2 раза в день, контролируются следующие показатели:
– сатурация кислорода,
– температура тела,
– артериальное давление,
– ЧДД
– ЧСС
– уровень сознания.
В случае ухудшения состояния пациента медицинская сестра отделения немедленно вызывает врача-терапевта.
Условием для вызова врача-терапевта являются следующие показатели:
– температура тела
38°С,
– артериальное давление
95/65 мм.рт.ст.,
– ЧСС>115/мин,
– любое нарушение сознания.
– цианоз
– ЧДД> 30/мин,
Врач-терапевт, получив вызов от палатной медицинской сестры, оценивает состояние пациента, назначает или корректирует лечение, а в случае необходимости вызывает врача анестезиолога-реаниматолога.
Показания для вызова бригады ОАР:
– САД
90 мм.рт.ст.,
– ДАД
60 мм.рт.ст.
– температура тела
35,5 или
40°С,
– ЧСС > 125 ударов в минуту,
– сатурация кислорода
90% (у беременных
92%),
– ЧДД > 30 в минуту,
– любое нарушение сознания.
Получив вызов, врач анестезиолог-реаниматолог прибывает в отделение и выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций. При наличии показаний, пациент госпитализируется в отделение ОАР.
При госпитализации больного в ОАР выбор режима антибактериальной терапии зависит от наличия следующих факторов риска инфицирования P. aeruginosa:
– муковисцидоз, бронхоэктазы,
– длительная терапия системными ГКС,
– недавний прием системных АБ (особенно нескольких курсов)
При переводе в ОАР важны своевременные переводы на ИВЛ и применение протективных режимов вентиляции. Коррекция лечения проводится по согласованию с реаниматологом.
Протокол ведения в АРО
——————————
1 Могут учитываться дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.
2 Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л.
Минздрав определил порядок оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями. Перечислены признаки заболевания.
Источник