Контрактура голеностопного сустава после ожога

Контрактурой сустава в современной медицине называют ограничение естественного объема движений. Такое заболевание появляется из-за изменения структуры рубцовой ткани, мышц, сухожилий и сосудов. Симптомы патологии голеностопного сустава схожи с прочими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, поэтому для назначения эффективного лечения необходима точная постановка диагноза.

Особенность патологии

Словосочетание «контрактура голеностопного сустава» приходится слышать 50% людей, которые обращаются с жалобами на скованность в районе сочленения голени.

Тугоподвижность сустава проявляется ограниченностью амплитуды движений, плоскостопием или искривление здоровой стопы. При хронической форме происходит удлинение стопы.

Из-за регулярной нагрузки, голеностоп наиболее подвержен контрактуре. Дефект может возникнуть при подворачивании ноги, переломе или перегрузке. Воспаления в суставе могут привести к деформации хрящевых тканей.

Прикладывать силу для выпрямления сустава запрещено, потому что могут повредиться околосуставные ткани и это приведет к необратимым последствиям. Одна из причин, провоцирующих развитие заболевания – ущемление нерва в пояснице.

Классификация контрактур суставов

Неоднородность данного заболевания породило большое количество классификаций. Контрактуры могут подразделяться на неврогенные и структурные, а также быть врожденным или приобретенным заболеванием.

По причине развития контрактура голеностопного сустава бывает:

1. Артрогенная – причиной тугоподвижности является патология сустава. Чаще всего появляется вследствие перелома, некоторых видов артрозов и артритов.
2. Миогенная – причинной скованности движений выступает патология мышечной ткани.
3. Дерматогенная – причиной заболевания становятся рубцы на кожных покровах, возникающие после ожогов, ран или гнойных процессов в области голеностопного сочленения.
4. Ишемическая – контрактура может возникнуть из-за перелома, который сопровождался ограничением кровоснабжения.
5. Иммобилизационная – проявляется после длительной неподвижности конечности (наложение шин, гипса и т.д.).
6. В некоторых классификациях выделяются изменения в суставах после огнестрельных ранений.

Ограничение подвижности в голеностопном суставе неврогенного характера подразделяется на:

• Центральные неврогенные – они возникают вследствие нарушения работы головного и спинного мозга. Причиной могут выступать серьезные травмы, инсульт, энцефалит, опухоли и нарушения кровообращения.
• Периферические неврогенные – причина появления обуславливается вынужденным ограниченным положением стопы. Такая ситуация возникает при болевых ощущениях, длительном раздражении нерва и вегетативной иннервации.
• Психогенные – возникает по причине нервных срывов.

Профилактика заболевания

В связи с тем, что в большинстве случае контрактура голеностопного сустава образуется вследствие механических повреждений и воспалений, при шинировании необходимо проводить профилактические мероприятия.

При накладывании шины необходимо учитывать, что стопа должна располагаться под углом 95-100 градусов к голени. Для этих целей идеально подходят легкие пластмассовые шины. В то время, когда шина снята, стопа должна упираться в стену или другую ровную поверхность.

Несмотря на то что в некоторых источниках можно встретить, что ранние движения в голеностопе нежелательны, применять их под врачебным наблюдением необходимо. Это связано с тем, что длительная фиксация сустава может повлечь более тяжелые последствия, чем небольшие разминочные движения.

Диагностика контрактуры голеностопного сустава

Если пациент отмечает у себя изменение амплитуды движений в голеностопном суставе, то рекомендуется незамедлительно обратиться в поликлинику.

Данное заболевание имеет несколько стадий:

1. Первая стадия характеризуется ограниченностью движений, но некоторая подвижность сустава остается;
2. Вторая стадия – сустав малоподвижен. Измерить амплитуду движения можно только с помощью специальных методик.
3. Третья стадия – сустав полностью неподвижен.

Первоначально врач выслушивает жалобы и производит визуальный осмотр поврежденной конечности. В случае контрактуры нейрогенного характера дополнительно потребуется консультация невролога. Для наиболее точной диагностики назначаются:

• Компьютерная томография и МРТ;
• Рентгенография;
• Физикальное обследование.

Консервативное лечение патологии

Первоначально лечение контрактуры любого сустава проводится консервативно. Успех данной терапии зависит от сложности течения болезни.

Выбор метода лечения зависит от степени иммобилизации. Если неподвижность сустава сохранялась больше трех недель, то достаточно будет проведения несложной гимнастики для восстановления тонуса мышц.

При более сложном проявлении патологии применяется:

1. Лечебная физкультура, массажи и физиопроцедуры, которые направлены на улучшение кровообращения в поврежденной конечности, устранение застоев и восстановление тонуса мышц;
2. Мануальная терапия;
3. Лекарственная блокада и применение медикаментов. Поврежденный участок обезболивают новокаином или лидокоином. Во время обезболивания возобновляется мышечный тонус. При тяжелой стадии заболевания врачи назначают Румалон и Афлутоп.

Хирургическое лечение контрактуры голеностопного сустава

Если консервативное лечение не дает положительных результатов, а также в случаях, когда суставные и мышечные ткани сильно повреждены, необходимо хирургическое вмешательство. Вид операции определяется после проведения тщательной диагностики и выявления причины патологии.

Современные клиники применяют лечение ударно-волновой терапией. Она способствует разрушению рубцов и улучшению кровообращения.

Исходя из типа суставных повреждений, назначается:

• Эндопротезирование – поврежденный сустав заменяется протезом, имитирующим голеностопное сочленение;
• Артроскопия – для возвращения подвижности сустава рассекаются спайки;
• Тенотомия – во время хирургического вмешательства удлиняют сухожилия;
• Фибротомия – во время операции иссекается мышечная ткань;
• Остеотомия – для устранения патологии рассекается кость.

После проведения операции пациенту необходимо будет пройти длительную реабилитацию.

Рубцы в зоне голеностопного сустава часто превращаются в патовызывает ссадины, превращающиеся в гнойно-некротические очаги и длительно не заживающие раны и язвы. Чаще всего они захватывают область лодыжек, имеют различную форму и величину, не поддаются консервативному лечению и сочетаются со сгибательно-разгибательной контрактурой голеностопного сустава. Свободная пластика гранулирующих язв, как и экономное их иссечение, дает кратковременный эффект.

Несмотря на то что непосредственно под рубцом лежат кости, сухожилия и связки, весь патологический рубец подлежит радикальному удалению одним блоком с язвой (рис. 200). Расщепленные трансплантаты кожи обычно хорошо приживают к надкостнице и оголенным сухожилиям. Результат операции во многом зависит от тщательности предоперационной подготовки и удаления всех патологических рубцов.

Келоидные рубцы, поражающие область голеностопного сустава, стопу и голень, затрудняют ношение обуви, консервативное лечение их неэффективно вследствие постоянной травматизации при ходьбе. Поэтому такие рубцы подлежат раннему (до 6 мес), одномоментному, радикальному удалению с закрытием раны неперфорированной расщепленной кожей, взятой с ягодичной области (рис. 201). После выписки из стационара необходимо исключить травматизацию пересаженной кожи в течение 6—12 мес. Восстановление нормального кожного покрова обычно не уменьшает ограничения движений в голеностопном суставе, обусловленного Рубцовыми изменениями глубжележащих структур.

Если кожный трансплантат в области лодыжки не приживает, то эту область покрывают мышцей, отводящей I или V палец (рис. 202), на которую кладут расщепленную кожу. При обширном изъязвлении одной из боковых сторон голеностопного сустава можно закрыть рану, образовавшуюся после иссечения патологического рубца, сложным лоскутом тыла стопы на сосудистой ножке. Лоскут имеет осевое кровообращение и хорошо приживает, как и трансплантат расщепленной кожи, покрывающий донорскую рану на тыле стопы.

Закрытие раны после иссечения патологических рубцов осуществляют также кожно-жировым или кожно-мышечным лоскутом, включающим половину икроножной мышцы, взятой с голени другой ноги. Если нет подходящих донорских мест, то здоровый кожный покров создают с помощью филатовского стебля [Гнилорыбов Т. Е., 1955].

При контрактуре голеностопного сустава нередко можно наблюдать изменения суставных поверхностей костей. Объем движений при этом сужается до 15 — 30°, походка нарушается, но болевая реакция обычно отсутствует. Насильственная редрессация чаще всего безуспешна и проводят консервативное лечение, возможны остеолиз [Миразимова Т. М., 1970], а также применение дистракционных аппаратов [Повстяной Н. Е. и др., 1978].

Рис. 200. Рубцовая контрактура голеностопного сустава с изъязвлением.

а, б – до и после операции

Рис. 201. Рубцовая деформация и контрактура голеностопного сустава и стопы.

а — до операции; б — рубцы иссечены; в — рана закрыта расщепленной кожей, трансплантаты фиксированы П-образными швами, нити навязаны на тампонах; г —  результат лечении.

Рис. 202. Устранение дефекта тканей в области лодыжки пластикой мышцей, отводящей 1 палец.

а – до операции; б –  иссечена язва, выделена мышца; в — мышца подшита к лодыжке; г – начало свободной кожной пластики; д – схема операции.

Рис. 203. Пластика дефекта в области ахиллова (пяточного) сухожилия L-oбpaзным кожно-жировым лоскутом.

а — до операции; б — очерчен  лоскут;  в,  г — ближайший и отдаленный результат.

Стягивающие рубцы на подошве, не срастающиеся с сухожилиями, подлежат рассечению. Толстые расщепленные трансплантаты кожи вполне пригодны для закрытия образовавшихся ран. При полной утрате жировой клетчатки может потребоваться перенос кожно-жировых лоскутов с тыла стопы или с другой голени [McGraw J., Furlow L., 1975] или пластика икроножным кожно-мышечным лоскутом.

При термическом поражении пяточного (ахиллова) сухожилия сперва восстанавливают нормальный кожный покров, затем выполняют сухожильную ауто- или аллопластику. При ограничении движений в голеностопном суставе и наличии плотных рубцов реконструктивного вмешательства на пяточном (ахилловом) сухожилии может и не потребоваться. При наличии рубцов в области пяточного (ахиллова) сухожилия они подвергаются постоянной травматизации, изъязвляются или вследствие гиперкератоза там может вырасти кожный рог.

При ограниченном поражении рубец можно иссечь, а рану закрыть сближением ее краев. Однако при такой тактике часто возникают рецидивы. Лучшие результаты дает применяемая нами пластика L-образНым кожно-жировым лоскутом (рис. 203). Горизонтальная часть лоскута должна быть достаточной длины и ширины, чтобы без натяжения закрыть рану в области пяточного (ахиллова) сухожилия и на заднебоковых поверхностях пятки.

В лоскут включают подкожную жировую клетчатку до фасции, сосуды и нервы, поэтому он сохраняет чувствительность. Донорскую рану закрывают расщепленной кожей. Рану в области пяточного (ахиллова) сухожилия и задней поверхности пятки можно закрыть прямым [Ger R., 1977] или обратным лоскутом камбал обидной мышцы, пересеченной у проксимального конца и ротированной в дистальном направлении [Magee W. et al., 1980].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Опубликовал Константин Моканов

Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава составляют от 5 до 7% по отношению ко всем послеожоговым деформациям других локализаций [Повстяной Н. Е., 1973]. Чаще поражается тыл стопы и область лодыжек, на подошве ожоги носят обычно контактный характер.

Голеностопный сустав расположен поверхностно, окружающие его связки, сухожилия и мышцы покрыты тонкой кожей со слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой. Поэтому глубокие ожоги в области голеностопного сустава возникают при меньшей экспозиции поражающего агента. Послеожоговые деформации в области голеностопного сустава возникают как в результате поражения кожи, так и первичного или вторичного повреждения глубжележащих тканей. В первом случае нередко формируются патологические рубцы, вызывающие кожно-рубцовые контрактуры, во втором — артрогенные контрактуры и анкилоз.

Кожные рубцы на тыле стопы и голеностопного сустава могут вызывать тяжелые уродства, а глубокие контактные ожоги — дефекты тканей.

Располагаясь на передней поверхности, стягивающие рубцы ограничивают подошвенное сгибание стопы и сгибание пальцев в плюснефаланговых суставах. Степень кожно-рубцовой контрактуры различна — от незначительно выступающего тяжа до приращения тыла стопы к голени. В результате травматизации рубец в зоне сустава постепенно грубеет, утолщается; появляются гиперкератоз и изъязвления, что мешает носить обувь, снижает трудоспособность и является существенным эстетическим дефектом.

Рубцовые тяжи от голеностопного сустава идут к каждому пальцу, поэтому рубцы на тыле стопы принимают веерообразную форму, переразгибая плюснефаланговые суставы до угла в 90°. Такая деформация, своевременно не устраненная, становится причиной вторичных деформаций стопы, отставания в росте, формирования подвывихов пальцев и др. Движения при этом в голеностопном и плюснефаланговых суставах сохранены, что обеспечивает благоприятный исход оперативного лечения.

Рис. 190. Устранение рубцовой контрактуры голеностопного сустава.

а, б – до и после операции; в –   ромбовидная форма разреза.

Рис. 191. Ликвидация рубцовой контрактуры тыла стопы.

а — стягивающие рубцы тыла стопы и пальцев; б, в — рубцы иссечены, выкроены трапециевидные лоскуты, перемещены на тыл стопы и фиксированы швами; г — раны закрыты расщепленной кожей; д — результат лечения; е — схема выкраивания подошвенного трапециевидного лоскута.

Рис. 192. Варианты пластики лоскутами моровой кожи при контрактуре голеностопного сустава.

а – схема пластики языкообразным лоскутом; б, в – ближний и отдаленный результат, г,д – схема пластики двумя встречными трацепевидными лоскутами; е – пластика тремя трапецевидными лоскутами

При тыльной форме кожно-рубцовой деформации A. Capozzi (1979) рекомендует полностью иссекать стягивающие рубцы в области голеностопного сустава и тыла стопы и закрывать рану трансплантатом средней толщины. Наш опыт показывает, что иссекать следует только патологические и деформирующие рубцы, освобождая активную зону сустава. Если рубцы на тыле стопы и в области лодыжек мягкие, неизъязвленные, смещаемые, тонкие, то нет смысла их иссекать. Освобождая   пространство   между  лодыжками,   ране   придают ромбовидную форму независимо от ширины рубца, в противном случае рубцы, образующиеся по краю трансплантата, вновь огрубевают и вызывают стяжение (рис. 190). Разгибательную контрактуру пальцев корригируют другим поперечным разрезом рубцов чуть проксимальнее плюснефаланговых суставов. Под рубцами сохраняется жировая прослойка, прикрывающая сухожилия на тыле стопы и в области голеностопного сустава. Поэтому лоскутной пластики не требуется.

Пальцам придается обычная позиция. Одновременно рассекают рубцы, вызывающие синдактилию. Как и на тыле кисти, здесь необходима пластика межпальцевых комиссур трапециевидным лоскутом, выкроенным на подошвенной поверхности межпальцевого промежутка. Рубцы на тыле стопы иссекают вместе с тыльным листком межпальцевой складки, из подошвенного листка выкраивают трапециевидный лоскут, который помещают в межпальцевой промежуток и свободным концом фиксируют тремя швами к подлежащим тканям на уровне головок плюсневых костей. Расщепленным трансплантатом кожи закрывают все раны, в том числе и по сторонам от трапециевидного лоскута (рис. 191). Такой метод придает комиссуре естественную форму, избавляет от рецидива синдактилии в отдаленные сроки и является операцией выбора.

Если стягивающий рубец на тыле стопы мягкий и не вызывает эстетического дефекта, то его не удаляют. Стяжение устраняют поперечным разрезом в проекции метатарзальных суставов. Разрез по концам раздваивают, придавая ему форму хвоста ласточки, затем формируют межпальцевые промежутки и рану закрывают свободным аутодермотрансплантатом толщиной 0,4 мм, который хорошо приживает. Из него вырастает полноценная кожа, устойчивая к механическим и физическим нагрузкам. Для удержания пальцев в согнутом положении в периоде приживления трансплантата (2 — 3 нед) концы пальцев через ногтевые пластинки прошивают, и нити в натянутом состоянии фиксируют к козырьку гипсовой лонгеты или шины. Нагрузка на стопу допустима после стабильного приживления трансплантата. Ношение мягкой обуви не менее 1 года предотвращает травматизацию и изъязвление пересаженной кожи. После свободной кожной пластики в области голеностопного сустава взрослым пациентам рекомендуется носить эластичные чулки.

Иногда стягивающие негрубые рубцы на тыле стопы занимают наружную или внутреннюю половину ее поверхности. В таких случаях хороший результат дает пластика местными тканями (рис. 192). Рядом с рубцом проводят продольный разрез, у проксимального конца его — в проекции сгиба голеностопного сустава — перпендикулярно рассекают рубцы и устраняют контрактуру. Вследствие расхождения краев рубца образуется рана, соответственно величине которой из здоровой кожи выкраивают языкообразный или трапециевидный лоскут. Ротированным лоскутом закрывают рану в области сустава, донорскую рану зашивают.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Опубликовал Константин Моканов