Консервативное лечение хронического среднего отита

Резюме: Обзор посвящен хроническому гнойному среднему отиту – основной причине снижения слуха и второму в структуре отоларингологии заболеванию. Цель работы: изучить основные современные способы консервативного лечения хронического гнойного среднего отита. Оно включает в себя применение антисептических, антибактериальных, противовоспалительных препаратов, а так же физиотерапию. Однако, несмотря на большой выбор различных консервативных методов, нельзя полностью отказаться от хирургического лечения.

Ключевые слова: хронический гной средний отит, консервативное лечение.

Введение:

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – серьёзное заболевание с наличием бактериальной инфекции в среднем ухе. Патологический процесс при ХГСО приводит к деструкции костных структур среднего уха и прогрессирующему снижению слуха. Несмотря на применения антибактериальной терапии, ХГСО остается основной причиной снижения слуха [2,3,14].

Хронический гнойный средний отит остается одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, поскольку он составляет значительную часть всей патологии лор-органов и занимает второе место в структуре оториноларингологической заболеваемости [5]. Во всем мире ХГСО страдают от 1 до 46% человек, проживающих в развитых и развивающихся странах. Это примерно 65–330 млн человек, 60% из них имеют значительное снижение слуха. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения [2,14,17]. Кроме того, этот процесс может привести к таким серьезным инфекционным осложнениям, как мастоидит, менингит, абсцесс мозга, тромбозы синусов [2,14].

Основная часть:

Под хроническим средним отитом подразумевают хроническое воспаление анатомических структур среднего уха: слизистой оболочки, слуховых косточек, костных стенок воздухоносных полостей среднего уха – в разных сочетаниях и в разной степени выраженности воспалительных реакций.

ХГСО характеризуется триадой клинических признаков: наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, периодически повторяющаяся оторея, прогрессирующая тугоухость.

По классификации И.И. Потапова (1959), основанной на размере, локализации перфорации барабанной перепонки и вариантах течения заболевания, выделяют мезотимпанит, эпитимпанит, эпимезотимпанит [8,10] .

Мезотимпанит – форма ХГСО, при которой патологический процесс поражает только слизистую оболочку среднего уха, некраевая перфорация барабанной перепонки локализуется в натянутой части и имеет центральный характер.

Клиника мезотимпанита. Субъективные симптомы слабо выражены. Больные жалуются на периодическое отделяемое слизистое или слизисто-гнойного характера из уха, без запаха и понижение слуха, реже на ощущение шума в ухе, головокружение. При наличии грануляций и полипов иногда можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в pars tensa. При обострениях хронического мезотимпанита усиливается вся местная симптоматика: усиливается гноетечение из уха, появляется боль в ухе, снижается и без того плохой слух, появляются общие симптомы заболевания: повышается температура, изменяется картина крови, появляется или усиливается головная боль, могут появиться лабиринтные симптомы: головокружение, тошнота, рвота, спонтанный нистагм. Помимо выше отмеченных симптомов может появиться или усилиться шум в больном ухе. Слух при мезотимпаните снижен за счет нарушения звукопроведения. Слух понижен в основном по кондуктивному типу, лишь при длительном течении процесса с частыми обострениями присоединяется нейросенсорный компонент. На рентгенограмме и КТ височной кости чаще отсутствуют деструктивные изменения [8,10].

Эпитимпанит – форма ХГСО, при которой в гнойный процесс, кроме слизистой оболочки среднего уха, вовлекается костная ткань (остеомиелит, кариес кости), с чем связан неприятный запах из уха. Перфорация при эпитимпаните краевая, локализуется в расслабленной части барабанной перепонки. Через дефект барабанной перепонки пролабируют грануляции остеомиелита в виде полипов. Кроме грануляций при эпитимпаните может быть холестеатома – объемное образование, которая является результатом прорастания в барабанную полость эпидермиса слухового прохода. В зависимости от преобладающих патоморфологических изменений выделяю гнойно-кариозную и холестеатомную форму.

Клиника эпитимпанита. Больные жалуются на выделения из уха обычно гнойные, с неприятным гнилостным запахом, иногда с примесью крови или «крошковидных» масс. Гноетечение сопровождается головной болью, головокружением. Повышением температуры с симптомами общей интоксикацией. При отоскопии — перфорация в расслабленной части барабанной перепонки, которая распространяется на костную латеральную стенку аттика, нередко на задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода. При зондировании костного края перфорации ощущается шероховатость. Снижение слуха выраженное, по смешанному типу, нарушение звуковосприятия связанно с вовлечением в процесс костной ткани внутреннего уха и интоксикацией рецепторов улитки. На рентгенограммах и КТ височной кости выявляются костно-деструктивные изменения [7].

Эпимезотимпанит — форма ХГСО, для которой характерно наличие клинических проявлений и признаков двух выше описанных форм течения процесса. Развитие эпимезотимпанита указывает на распространенность дефекта барабанной перепонки и наличие разрушений в барабанной полости. При этом характер отделяемого из уха смешанный, а снижение слуха выражено в значительной степени. На рентгенограмме при этой форме фиксируются большие разрушения височной кости.

Лечение ХГСО. Любой пациент, страдающий ХГСО, является потенциальным кандидатом на хирургическое лечение. Чем раньше оно будет произведено, тем больше шансов на полное излечение среднего отита и восстановление (сохранение) слуховой функции. Консервативное лечение проводится при подготовке пораженного уха к предстоящей операции, как самостоятельный метод лечения оно должно применяться лишь в случае отказа пациента от операции или невозможности ее проведения при тяжелом соматическом состоянии больного [7,16].

Лечение ХГСО состоит из следующих последовательных этапов.

Первый этап предусматривает высушивание барабанной полости, удаление гнойного экссудата и другого патологического содержимого (грануляций, полипов), уменьшение отечности слизистой оболочки среднего уха, то есть создание наиболее благоприятных условий для проникновения в барабанную полость лекарственного вещества.

Тщательный туалет барабанной полости уже сам по себе обладает терапевтическим эффектом, так как лишает микрофлору питательной среды. Одним из самых распространенных методов удаления гноя из наружного слухового прохода и частично из барабанной полости является очистка с помощью ваты, навернутой на ушной зонд. Это должно производиться с соблюдением правил асептики для исключения дополнительного инфицирования среднего уха. Удаление гноя можно осуществить также электроаспирацией специальной канюлей и отсосом [10].

Помимо механического способа, туалет барабанной полости проводиться путем применения антисептиков, различные протеолитические ферменты, частности 3%-м раствором перекиси водорода. Выделяющиеся при соприкосновении с гноем пузырьки свободного кислорода механически удаляют гнойный экссудат. [7,10].

При густых, вязких выделениях наряду с перекисью водорода используются различные ферментные препараты: трипсин и хемотрипсин. Эти препараты расщепляют некротические массы, подвергая их протеолитическому расплавлению, оставляя здоровую ткань интактной. Расплавленные же некротические массы относительно легко вымываются из полости среднего уха. Промывная жидкость играет роль не только эвакуирующего гной средства, но и оказывающего целебное воздействие на ткани уха [10].

Следует также помнить о необходимости нормализации носового дыхания как консервативными (использование местных противовоспалительных средств и/или топических деконгестантов), так и хирургическими методами, санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке [6,9].

Следующий этап заключается в непосредственном воздействии на слизистую оболочку среднего уха различными лекарственными веществами. На этом этапе применяет антисептические и антимикробные средства, направленных на подавление жизнедеятельности микрофлоры среднего уха [7]. К ним относятся: 3 %-й раствор спиртовой борной кислоты, 1–5 %-е спиртовые растворы салициловой кислоты и сульфацил-натрия (альбуцида), 1–3 %-й спиртовой раствор резорцина, 1 %-е растворы формалина и нитрата серебра и т.д. Наблюдения последних лет свидетельствуют об эффективности использования в лечении при ХСГО таких препаратов, как димексид (30–50 %-й раствор), оказывающих противовоспалительное действие и обладающий способностью проникать через биологические мембраны; мефенамина натриевая соль (0,1–0,2 %-й раствор водный или 1 %-я паста), оказывающая противовоспалительное, анестезирующее действие и стимулирующая эпителизацию поврежденной слизистой оболочки [10].

Так же применяют электроактивированный раствор гипохлорита натрия, который обладает выраженным бактерицидным эффектом в отношении разнообразной патогенной микрофлоры, вегетирующей в среднем ухе, способствует коррекции общих иммунных нарушений за счёт ликвидации воспалительного процесса в результате уменьшения обсеменённости очага и снижения интоксикации, что подтверждается нормализацией параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Местное лечение гипохлоритом натрия показано больным ХГСО в стадии обострения, а у больных с холестеатомным процессом, находящихся на диспансерном наблюдении, может проводиться 2 раза в год с целью профилактики рецидива холестеатомы [11].

При наличии грануляций и полипов тушируют их трихлоруксусной кислотой или 20–40%-ным раствором нитрата серебра. Большие грануляции и полипы удаляют с помощью ушного конхотома, кюретки или ушной петли [6,10].

Безусловно показано при хроническом гнойном среднем отите лечение антибиотиками под контролем антибиотикограммы, которые назначают местно в виде растворов, вводимых в барабанную полость путем, закапывания, электрофореза или на турундах. Метаанализ 24 исследований показал, что местное лечение антибиотиками или антисептиками более эффективно, чем системная антибиотикотерапия [5,7,10]. При обострении процесса антибиотики следует вводить парентерально и меатотимпанально. Однако следует помнить, что длительное применение антибиотиков снижает защитные силы организма и может вызвать аллергические реакции [7,10] Стоит отметить, что тенденцией последних лет является отказ от назначения антибиотиков при плановых, относительно «чистых» отохирургических вмешательствах [2,3].

При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать особенности флоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Согласно данным литературы, основной причиной воспаления в полостях среднего уха являются полирезистентные золотистый стафилококк и грамотрицательная флора (синегнойная палочка и клебсиелла) [2,5]. Следовательно, препаратами выбора для антибактериальной терапии ХГСО являются защищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны [1,5,13]. В настоящее время группа фторхинолонов составляет серьезную альтернативу высокоактивным антибиотикам, так как топическое применение фторхинолонов более эффективно, чем применение других антибиотиков [5,12]. Использование ушных капель, содержащих фторхинолоны, сопровождалось повышением бактериологической эффективности терапии на 8% по сравнению с таковой для антибактериальных препаратов других групп [5,15]. При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения и др.) к раствору антибактериального средства добавляют 4–5 капель дексаметазона.

Грибковая флора не вызывает самостоятельного инфекционного процесса, а лишь поддерживает его течение в микробных ассоциациях и не встречается в виде монофлоры [4]. При вторичном микотическом поражении среднего уха местно используют в каплях натамицин, хинозол (0,01%-ный раствор), анауран, нитрофунгин, кандибиотик, диоксидин, хлоргексидин (0,05%-ный раствор) [6,7].

С древних времен известно применение при хроническом гнойном воспалении среднего уха экстрактов различных растительных веществ: миндальное масло, соки алоэ, каланхоэ, настои из ромашки, календулы, софоры японской, корок зеленого грецкого ореха и т.д. Можно использовать и фитонциды – свежеприготовленные растворы чеснока и лука или их спиртовые настойки (перед употреблением следует смазать кожу наружного слухового прохода маслом во избежание ее раздражения). Так же применяется сок чистотела (свежеприготовленного – в весенне-летний период и консервированного – в осенне-зимний), который оказывает бактериостатическое действие и вызывает сморщивание грануляций [10].

Одним из важных аспектов лечения ХГСО является восстановление дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы. При активации процесса в слуховой трубе (появление тянущихся в виде нитей выделений) проводят продувание уха по Политцеру или катетеризацию с введением растворов лекарственных средств [6,9].

Широко представлены в лечении при хроническом воспалении среднего уха физические методы воздействия (ультрафиолетовые лучи, электрофорез различных лекарственных веществ, аэроионотерапия) в комбинации с вышеперечисленными препаратами. Применяется и энергия оптических квантовых генераторов: гелий-неоновый и углекислый лазер, а также магнитотерапия. Воздействуя на измененные хроническим воспалением ткани среднего уха, гелий-неоновое излучение улучшает обменные и регенеративные процессы, кровенаполнение сосудов, ускоряет эпителизацию, изменяет среду обитания патогенных микроорганизмов; с помощью углекислого лазера удаляют грануляции и полипы. Эффективным является лечение низкочастотным ультразвуком за счет антимикробного действия, механического очищения, стимуляции восстановительных процессов и ультрафонофореза. Магнитотерапия усиливает терапевтический эффект лазерной терапии [10].

Так же применяют низкоэнергетическое лазерное облучение слизистой оболочки слуховой трубы и ее глоточного устья через ушной катетер, которое повышает кислотность среды, делая её малопригодной для жизнедейтельности микрофлоры. Из других физиотерапевтических методов используют электростимуляцию тубарных мышц, кинезитерапию, массаж глоточного устья слуховой трубы [6].

Завершающий этап при лечении ХГСО направлен на закрытие перфорации барабанной перепонки. Рубцеванию дефекта перепонки может способствовать туширование его краев хромовой или трихлоруксусной кислотой, 10–25 %-м раствором нитрата серебра, 10 %-м спиртовым раствором йода. Однако клиническая практика показывает, что добиться закрытия перфорации путем ее рубцевания удается довольно редко. Поэтому прибегают к искусственному закрытию дефекта барабанной перепонки с помощью биологических и синтетических материалов (различные клеи, куриный амнион, пористая пластмасса, аутофибринная пленка, венозный лоскут, фасция, роговица, склера и т.д.). Хирургическое лечение ХГСО заключается в удалении патологического субстрата, профилактика внутричерепных осложнений, частичное или полное пластическое восстановление поврежденного звукопроводящего аппарата.

Заключение: При лечении больного экссудативным средним отитом на первом этапе следует максимально использовать возможности консервативной терапии, уделяя особое внимание удаление гнойного экссудата и другого патологического содержимого и восстановлению проходимости слуховой трубы. Несмотря на большой выбор различных лекарственных препаратов, основными, безусловно, остаются антибиотики, наиболее предпочтительными из которых являются фторхинолоны. Однако при недостаточной эффективности консервативного лечения показано своевременное применение хирургических методов.

Список литературы:

1. Белоусов, Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., 1997: 339-342.

2. Гаров, Е.В. Cовременные принципы диагностики и лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом. / Е.В. Гаров, Е.Е. Гарова // Русский Медицинский Журнал. – 2012. – №27.

3. Гаров, Е.В. Хронический гнойный средний отит: терминология, диагностика и лечебная тактика. / Е.В. Гаров. // Русский Медицинский Журнал. – 2011. – № 6

4. Гуров, А.В. Микробиологические особенности хронического гнойного среднего отита и их влияние на течение заболевания. / А.Л. Гусева, А.В. Гуров. //Вестник отоларингологии. – 2007. – № 2. – С. 7-10.

5. Крюков, А.И. Влияние микробной флоры на течение хронического гнойного среднего отита. / А.И. Крюков. // Медицинский совет. – 2014. – №3. – С.21-23

6. Лучихин, Л. А. Лечение воспалительных заболеваний среднего уха./ Л. А. Лучихин. //Лечащий врач. – 2004. – №8. – С. 45-48.

7. Пальчун, В.Т. Отоларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. – М. : ГЭОТАР-медиа, 2008. – 960с. С 571-578.

8. Пальчун, В.Т. Оториноларингология: Руководство для врачей. Пальчун В.Т., Крюков А.И. М.: Медицина, 2001. Гл. 9–10.

9. Рязанцев, С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР-органов / С.В. Рязанцев // Российская оториноларингология. – 2005. – № 6(19). – С. 71-74

10. Чесноков, А. А. Избранные лекции по оториноларингологии / А. А. Чесноков ; Сургут. гос. ун-т ХМАО – Югры. – Сургут : ИЦ СурГУ, 2010. – 285 с. С.115-128

11. Щербик, Н.В. Клинический опыт применения электроактивированного раствора гипохлорита натрия в лечении хронического гнойного среднего отита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. – Курск., 2002. – 22с.

12. Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media. Cochrane Database Sust. Rev. 2000, 2. CD 000473

13. Igarashi Y, Oka Y. Mucosal injuries following intratympanic application of chlorhexidine gluconate In the ear. Arch. otorhinolar., 1988, 245: 5: 273-278.

14. Prevention of hearing impairment from chronic otitis media. Report of a WHO/CIBA Foundation Workshop, London: 19–21 November 1996.

15. Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM et al. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis external. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006, 134, 4: 24-48.

16. Stoebner P. Results of an ultrastructural study comparing stria vascularis with organ of corti in guinea pigs treated with kanamycin / P. Stoebner // Acta. Otolaryng . 1985.- Vol. 99, № 3-4.- P. 339-342.

17. Tos M., Thomsen J., Peitersen E. Proceedings of the Third International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery. Amsterdam: Kugler & Gehdini, 1989.