Клиника атипичной пневмонии у детей
Среди всех заболеваний лёгочной ткани, пневмонии занимают особое место. Это связано с широкой распространённостью недуга, особенно у детей. Малыши более склонны к инфекционным заболеваниям из-за незрелости иммунитета, а особенности дыхательной системы ребят предрасполагают к развитию бактериальных осложнений, пневмоний.
Не всегда болезнь протекает «по плану», без особенностей. Встречаются случаи воспаления лёгких со стёртыми клиническими симптомами, когда заподозрить и вылечить недуг совсем не просто. Причиной необычных проявлений являются редкие возбудители инфекции – некоторые бактерии, вирусы, простейшие и грибы, а болезнь носит название «атипичная пневмония».
О болезни
Своё название заболевание получило в 30-х годах прошлого столетия, когда врачи впервые заподозрили иную природу инфекции. В отличие от частых возбудителей воспаления лёгких – стафилококка, пневмококка, причиной появления необычных симптомов была признана микоплазменная инфекция. Позднее список редких возбудителей пополнился хламидией, легионеллой, коксиеллой, респираторными вирусами и другими микроорганизмами.
Хотя причины атипичной пневмонии разнообразные, а каждый из возбудителей имеет свои особенности, у всех этих микроорганизмов есть общая черта. Все из них обладают устойчивостью к привычным антибиотикам для лечения респираторных инфекций – пенициллинам и β-лактамам. Поэтому обнаружение нетипичной микрофлоры играет важную роль в выборе рациональной терапии.
Болезнь передаётся воздушно-капельным путём от больного человека. Так же возможно инфицирование ребёнка через предметы обихода. После попадания инфекционного агента в организм, проходит от 2 до 10 дней, затем проявляются первые клинические признаки болезни. В среднем инкубационный период составляет от 3 до 5 дней.
Чтобы вовремя обнаружить заболевания нужно знать характерные признаки недуга. Но возбудителей инфекции множество, а симптомы атипичной пневмонии у детей могут отличаться в зависимости от этиологии болезни. Поэтому важно вовремя заметить признаки, указывающие на необычность возбудителя, понимать правила диагностики и алгоритм лечения атипичной инфекции. Среди всех нетипичных воспалений лёгких самыми распространёнными являются микоплазменная и хламидийная пневмонии.
Микоплазменная пневмония
Наиболее частая причина развития нетипичного воспаления лёгких – инфицирование Mycoplasma pneumoniae. Этот микроорганизм передаётся воздушно-капельным путём и чаще выявляется у детей до 5 лет. Распространённость инфекции достаточно высокая и занимает около 20% среди всех случаев пневмоний. Возможна передача возбудителя от больного ребёнка к здоровому в детских дошкольных учреждениях, школах. Обнаруживается болезнь обычно в зимний и осенний период.
Микоплазмы являются внутриклеточными паразитами, они не имеют своей собственной клеточной стенки, но способны самостоятельно синтезировать белок. Эти микроорганизмы считаются промежуточным звеном между вирусами и бактериями.
Особенности клиники микоплазменной пневмонии
Данный вид болезни характеризуется схожестью первых симптомов заболевания с проявлениями гриппа, ОРВИ. Малыш жалуется на боль и першение в горле, недомогание, обнаруживаются признаки ларингита, фарингита, синусита.
Затем микроорганизм проникает в нижние дыхательные пути и начинает там активно размножаться. Начиная с 3-го дня от начала заболевания появляются признаки поражения бронхов, плевры, лёгких:
- выраженная лихорадка до 39 – 40°С;
- боль в области грудины, которая усиливается при вдохе;
- приступообразный кашель с небольшим количеством мокроты.
Пневмония, вызванная микоплазмой, отличается нередким двухсторонним поражением лёгких, скудным выделением мокроты. Часто кроме респираторных проявлений наблюдаются внелёгочные симптомы: боль в животе, мышцах и суставах, кожная сыпь. Высыпания в виде пятен, папул, небольших волдырей можно обнаружить у 10 – 15% детей.
Пневмония обычно имеет затяжное течение – сухой непродуктивный кашель мучает малыша в течение нескольких недель и может переходить в хронические формы заболевания.
Заподозрить этот вид возбудителя можно по характеру мокроты. При появлении надрывного кашля может появляться белесоватое пенистое отделяемое с прожилками крови, что указывает на микоплазменное поражение лёгких. Однако этот признак может отсутствовать у детей младшего возраста.
Диагностика микоплазменной пневмонии
Выявить атипичную пневмонию бывает непросто, для этого потребуется комплексное обследование ребёнка:
- Сбор жалоб, анамнеза заболевания.
Чтобы заподозрить микоплазменную природу воспаления лёгких необходимо учитывать данные анамнеза заболевания, уточнить контакт с источником инфекции. Врача может насторожить длительный кашель с трудноотделяемой мокротой, характер которого не меняется. Нередко у детей обнаруживается стойкий субфебрилитет ( небольшое, но продолжительное повышение температуры тела), насморк.
- Физикальное обследование.
Признаки поражения лёгких при атипичной пневмонии трудно определить без рентгенологического обследования. Начиная с 3 – 5 суток от начала заболевания, врач может услышать ослабление дыхание и редкие влажные хрипы. При перкуссии (простукивании грудной клетки) лёгких, изменения выражены слабо и практически не определяются.
Данное заболевание лёгких отличается несоответствием данных, полученных при клиническом обследовании, рентгенологической картине заболевания. Нередко атипичную природу воспаления обнаруживают после неудачного лечения пенициллинами или цефалоспоринами.
- Лабораторные и инструментальные исследования.
Клиническое значение имеют общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки. При исследовании крови при пневмонии можно обнаружить признаки воспаления, которые выражены умеренно.
Более точно указывают на микоплазменную природу заболевания изменения на рентгенограмме. Доктор обнаруживает инфильтрацию лёгочной ткани в виде «размытых теней», появляются изменения со стороны бронхиального и сосудистого рисунка. Обнаруживаются петлевые и сетчатые элементы на рентгеновском снимке.
Рентгенологическое исследование, проведённое в 2 проекциях, является главным методом, позволяющим заподозрить микоплазменную природу пневмонии.
- Выявление возбудителя.
Чтобы точно определить возбудителя придётся сделать посев мокроты на питательную среду, использовать серологические методы. Но выделение культуры микоплазмы совершить достаточно сложно, микроорганизмы медленно растут и только на специальных средах. Приходится назначать лечение эмпирически, не дожидаясь 7 – 14 дней для получения результатов.
Из серологических методов наиболее широко используется выявление антител к возбудителю методом ИФА. С помощью данного способа можно установить характер течения и стадию заболевания. Выделить ДНК инфекционного агента можно с помощью ПЦР, но этот метод не является показательным в определении активности инфекции.
Лечение микоплазменной атипичной пневмонии у детей
Не зависимо от возбудителя терапия воспаления лёгких включает в себя общие принципы:
- постельный режим;
- тёплое, обильное питьё;
- дезинтоксикационная терапия;
- антибиотибактериальные препараты;
- отхаркивающие средства;
- симптоматическое лечение;
- физиопроцедуры.
Самым важным фактором рационального лечения пневмонии у детей является правильный подбор антибактериальных препаратов. Хорошим эффектом обладают лекарственные средства из группы макролидов, фторхинолонов, тетрациклинов.
Терапию микоплазменной пневмонии проводят «Азитромицином», который признан наиболее действенным в отношении данного микроорганизма. Иногда назначаются другие препараты: «Эритромицин», «Спирамицин», «Доксициклин», курсом не менее 7 – 10 дней, но их эффективность уступает «Азитромицину».
Хламидийная атипичная пневмония
Причиной развития воспаления лёгких может стать неподвижный внутриклеточный микроорганизм – Chlamydophila. В процессе жизнедеятельность инфекционный агент полностью разрушает клетку, в которой он паразитирует. Наиболее уязвимы для инфекции эпителиальные клетки мочеполовых органов и конъюнктивы глаза.
Особенностью данного микроорганизма является способность образовывать L-формы, «впадать в спячу» при неблагоприятных условиях. В таком виде хламидия может длительно существовать, не вызывая конфликтов с иммунитетом человека. При снижении защитных сил организма инфекционный агент пробуждается и активно размножается, вызывая признаки болезни.
К предрасполагающим фактором для развития хламидийной пневмонии относятся: низкая устойчивость организма крохи к инфекциям, ослабленный иммунитет. Встречаются случаи длительного носительства возбудителя без проявлений болезни.
Если инфекционный агент попал в организм человека, развивается заболевание – хламидиоз. Скопление микроорганизма в дыхательных путях приводит к развитию в них инфекционного процесса.
По статистики атипичная пневмония, вызванная хламидиями, не такая уж редкая и встречается в 10% случаев всех воспалений лёгких.
Где можно заразиться хламидиями?
- при непосредственном контакте с больным человеком, т.к. микроорганизм может распространяться воздушно-капельным путём;
- через инфицированные хламидией вещи;
- прогуливаясь в местах скопления птиц; нередко пернатые переносят этот микроорганизм;
- новорождённые инфицируются хламидиями от больной матери через околоплодные воды и при прохождении по родовым путям.
Как проявляется болезнь?
Инфекция, вызванная хламидиям, имеет нетяжёлое, но затяжное течение. Через несколько дней после контакта с источником инфекции возникают первые проявления – заложенность носа, насморк. Температура может оставаться субфебрильной, не подниматься выше 38°С.
Через 1 – 4 недели от появления первых симптомов, инфекционные проявления прогрессируют. Появляется сухой приступообразный кашель, который возникает одновременно с лихорадкой, болью в грудной клетке, миалгией (мышечной болью). Температура повышается до 38 – 39°С, малыш жалуется на слабость, головную боль. Нередко инфекция сопровождается воспалением шейных лимфоузлов.
Кашель и недомогания могут мучать ребёнка в течение нескольких месяцев. При этом длительное носительство хламидийной инфекции повышает риск развития обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
Диагностика хламидийной пневмонии
Методы определения этой формы воспаления лёгких схожи с диагностикой микоплазменной пневмонии:
- Сбор анамнеза заболевания и жалоб.
Чтобы заподозрить хламидийную природу инфекции стоит уделять внимание особенностям клинических проявлений, контакту с инфекционным больным.
- Врачебный осмотр.
При физикальном обследовании врач замечает притупление лёгочного звука при простукивании грудной клетки. Аускультативные данные могут отличаться, в зависимости от течения и стадии болезни: дыхание может быть ослабленным или жёстким, а хрипы крепитирующие, влажные.
- Лабораторная диагностика.
В клиническом анализе крови отмечаются небольшие признаки воспаления, нормальное количество лейкоцитов и умеренное повышение СОЭ.
- Рентгенологическое исследование.
Важным моментом в диагностике хламидийной пневмонии считается проведение рентгенографии. На снимке врач выявляет мелкие и крупные очаги воспаления, которые обычно обнаруживаются с двух сторон. Это даёт возможность заподозрить атипичную природу заболевания и назначить специфическое обследование.
- Выявление возбудителя.
Как и при микоплазменной пневмонии, выявить хламидий культуральным методом достаточно трудоёмко. Рост микроорганизма на питательной среде требует немалого времени, поэтому врачи отдают предпочтение серотипированию. Чаще всего используют реакции микроиммунофлюоресценции – ИФА, МИФ. Благодаря ПЦР можно быстро и безошибочно выявить возбудителя, но для определения стадии болезни этот метод не подходит.
Лечение хламидийной пневмонии
При лечении инфекции руководствуются общими принципами терапии воспаления лёгких. Кроме этого огромное значение имеет правильный подбор антибиотикотерапии. Наиболее активны в отношении хламидий макролиды, а самым действенным представителем данной группы считается кларитромицин.
Иногда при лечении хламидиоза назначаются фторхинолоны и тетрациклины, но эти препараты уступают в своей активности макролидам и имеют множество побочных эффектов.
Как отличить микоплазменную пневмонию от хламидийной?
Микоплазмы и хламидии – самые частые возбудители атипичных пневмоний у детей. Их объединяет схожесть клинических проявлений, отсутствие реакции на популярные антибиотики, общие принципы диагностики. Но некоторые отличия в проявлениях инфекций всё же есть:
- при поражении лёгких микоплазмой кашель сухой, приступообразный, мучительный;
- насморк более характерен для инфекций, причиной возникновения которой стала хламидия;
- поражения ротоглотки, горла, осиплость голоса свойственны для микоплазменной инфекции;
- из внелёгочных симптомов хламидийной инфекции чаще встречаются мышечные и суставные боли, а при заражении микоплазмой – сыпь на теле и нарушения пищеварения.
Таким образом, клинические симптомы болезни могут подсказать врачу возможного возбудителя, но поставить точный диагноз возможно лишь после полного обследования ребёнка.
Прогноз и профилактика атипичной пневмонии
Если заболевание вовремя диагностировано и назначено грамотное лечение, то серьёзных осложнений недуга не развивается. Нередко атипичная инфекция может протекать длительно, вызывая аллергизацию и нарушая работу дыхательной, нервной, иммунной системы. Поэтому важно вовремя выявить необычные проявления болезни и определить рациональное лечение.
Профилактика атипичной пневмонии направлена на:
- предотвращение контакта с источниками инфекции;
- избегание мест массового скопления людей;
- заботу об иммунитете ребёнка;
- обучение малыша правилам личной гигиены.
В настоящее время вакцины против атипичной пневмонии не разработаны. Поэтому в профилактике инфекции стоит придерживаться общих принципов предотвращения инфекционных заболеваний у детей.
Заключение
Атипичная пневмония у детей – серьёзное и коварное инфекционное заболевание. Особенностью этого вида инфекции является необычность клинических проявлений воспаления лёгких. Нередко симптомы заболевания стёртые и заподозрить недуг бывает сложно.
Причиной этого состояния могут быть различные микроорганизм, вирусы, бактерии, грибы. Но всех их объединяет невосприимчивость к обычным антибиотикам. При атипичных инфекциях очень важно правильно подобрать действенные средства, без которых недуг трудно излечить. Поэтому всем родителям нужно знать признаки атипичных инфекций и обращаться к врачу при обнаружении подозрительных симптомов.
Источник
Атипичная пневмония – это инфекционно-воспалительные поражения легких, вызываемые нехарактерными (атипичными) возбудителями – хламидиями, микоплазмами, легионеллами, вирусами. Атипичные пневмонии протекают с явлениями общего недомогания, высокой лихорадкой, ознобами, потливостью, мышечной и головной болью, кашлем, одышкой. В тяжелых случаях может развиться легочно-сердечная недостаточность и наступить гибель пациента. Диагностика атипичной пневмонии требует учета данных эпиданамнеза, идентификации возбудителя (методами ИФА, РИФ, ПЦР, культурального посева и др.), проведения рентгенографии легких. С учетом этиологии лечение атипичной пневмонии проводится противомикробными (макролидами, фторхинолонами, тертрациклинами) и противовирусными химиопрепаратами. Основная трудность терапии заключается в том, что против некоторых вирусных возбудителей атипичной пневмонии до настоящего времени не найдено действенных препаратов.
Общие сведения
Термином «атипичные пневмонии» с конца 30-х годов XX столетия в клинической медицине стали называть интерстициальные пневмонии, вызываемые нехарактерными возбудителями, имеющие особенности клинического течения, диагностики и лечения. В отличие от «типичных» пневмоний, вызываемых бактериальной кокковой флорой, случаи атипичного воспаления могут быть обусловлены микоплазмами, хламидиями, коксиеллами, клебсиелами, сальмонеллами, а также вирусами.
Пандемия атипичной пневмонии, вспыхнувшая в мире в 2002-2003 г.г., была вызвана коронавирусом и охватила КНР, Вьетнам, Гонконг, США, Канаду и еще 30 стран мира. Тогда жертвами эпидемии стали 8,5 тыс. заболевших и свыше 900 умерших людей. Для обозначения данного вида атипичной пневмонии в пульмонологии был введен термин «синдром острого респираторного заболевания (SARS) или «тяжелый острый респираторный синдром» (ТОРС). Сложность поиска этиотропной терапии и профилактики атипичной пневмонии заключается в постоянной мутации коронавируса, что не снимает проблему актуальности SARS и в наши дни.
Атипичная пневмония
Причины
На сегодняшний день к так называемым атипичным микроорганизмам – возбудителям атипичной пневмонии относится многочисленная группа инфекционных агентов. Атипичные пневмонии могут вызываться микоплазменной (Mycoplasma pneumoniae) и хламидийной (Chlamydophila pneumoniae) инфекцией, легионеллой (Legionella spp.), коксиеллой (Coxiella burnetti), вирусами (респираторными вирусами парагриппа 1, 2 и 3; гриппа А и В; вирусом EpsteinBarr, респираторным синцитиальным вирусом), возбудителями лептоспироза (Leptospira spp.), туляремии (Francisella tularensis), хантавирусами, коронавирусом ТОРС (SARS-CoV) и др. Несмотря на значительные различия эпидемиологической и микробиологической характеристики возбудителей, а также патоморфологической картины инфекционного процесса, данные микроорганизмы объединены устойчивостью к антибиотикам пенициллинового ряда и другим β-лактамам, а также общими подходами к лабораторной верификации.
Заражение атипичной пневмонией происходит обычно при тесном контакте в коллективах; путь передачи – воздушно-капельный. Восприимчивость к SARS высокая вне зависимости от возраста: среди болеющих атипичной пневмонией преобладают люди моложе 40 лет, обладающие крепким здоровьем. Инкубационный период при атипичной пневмонии длится от 3-х до 10 дней. В зависимости от возбудителя выделяют следующие основные формы атипичной пневмонии: микоплазменную пневмонию, лихорадку Q, легионеллезную пневмонию, хламидийную пневмонию, тяжелый острый респираторный синдром и др.
Атипичная микоплазменная пневмония
Симптомы
Атипичная микоплазменная пневмония составляет около 10-20% случаев от всех воспалений легких у детей и подростков и 2-3% случаев – у взрослых. В детских коллективах возможны очаговые эпидемические вспышки микоплазменной пневмонии. Клинически респираторный микоплазмоз может протекать в виде назофарингита, трахеита, бронхита, атипичной пневмонии.
Течение микоплазменной пневмонии, как правило, легкое или среднетяжелое. После инкубационного периода (3-11 дней) наступает непродолжительный продромальный период (1-2 суток), в течение которого беспокоит сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, сухой кашель, головная боль и незначительное недомогание. Клиника собственно атипичной микоплазменной пневмонии характеризуется субфебрильной температурой, не поднимающейся выше 38°С; приступообразным непродуктивным кашлем, который беспокоит около 2-3 недель. В 20-30% случаев микоплазменное воспаление легких является двусторонним.
В тяжелых случаях атипичная микоплазменная пневмония протекает с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, артралгией, миалгией, носовыми кровотечениями, полиморфной сыпью на коже, шейным лимфаденитом, альбуминурией и микрогематурией, гепатоспленомегалией, дистрофическими изменениями миокарда. Однако обычно, по сравнению с бактериальным воспалением, микоплазменная пневмония имеет более вялое и стертое течение. Осложнениями микоплазменной пневмонии могут являться деформирующий бронхит, бронхиолит, бронхоэктазы, пневмосклероз.
Диагностика
Особенностью атипичной пневмонии микоплазменной этиологии служит несоответствие физикальных данных рентгенологическим признакам, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии пенициллинами или цефалоспоринами. Аускультативные изменения появляются на 3-5 сутки и характеризуются ослаблением дыхания, минимальным количеством влажных хрипов. Перкуторные изменения над легкими выражены слабо. Установить диагноз атипичной пневмонии удается только по данным рентгенографии легких в 2-х проекциях: при этом определяется слабо- или среднеинтенсивная неоднородная инфильтрация легочной ткани («размытые» тени), резкое изменение бронхиального и сосудистого рисунка с появлением диффузных петлевидных и сетчатых элементов. Для точной верификации возбудителя прибегают к лабораторным методам диагностики атипичной пневмонии: бактериологическому посеву мокроты, смывов из носоглотки на питательные среды; ИФА, РСК, радиоиммунному анализу, РИФ, ПЦР.
Лечение
Своевременная и адекватная этиотропная терапия способствует быстрому регрессу клинических проявлений атипичной микоплазменной пневмонии. Между тем, рентгенологические изменения могут сохраняться длительно, до 4-6 недель. В терапии атипичной пневмонии, вызываемой микоплазмой, используются макролиды (азитромицин, эритромицин), линкозамины (клиндамицин) основным курсом не менее 7 дней и дополнительным – 2 дня после стихания симптомов. Одновременно проводится симптоматическая (жаропонижающая, муколитическая, бронхолитическая) терапия, при бронхиолите назначаются глюкокортикостероиды.
Атипичная хламидийная пневмония
Симптомы
Микроорганизмы из рода Chlamydophila (С.trachomatis, С.pneumoniae) обладают тропностью к эпителиальным клеткам мочеполовой системы, конъюнктивы, бронхов, легких, вызывая у человека урогенитальный хламидиоз, хламидийный конъюнктивит, острый бронхит, пневмохламидиоз. На долю хламидийных пневмоний приходится не менее 10% случаев всех воспалений легких. Заболеваемости атипичной хламидийной пневмонией наиболее часто подвержены дети и подростки, а также люди пожилого и старческого возраста. Chlamydophila pneumoniae иногда длительно существует в организме, не вызывая инфекционных проявлений.
Пневмония, обусловленная хламидийной инфекцией, может начинаться по типу ОРВИ с явлений ринита и фарингита. За этим следует повышение температуры тела до 38-39°С, появление мышечных и суставных болей, одышки, сухого кашля иногда с отделением скудного количества слизистой мокроты. У трети больных с атипичной хламидийной пневмонией отмечается шейная лимфаденопатия. В 80% случаев воспалительный процесс бывает двухсторонним. Атипичная пневмония, ассоциированная с хламидийной инфекцией, имеет нетяжелое, но часто затяжное течение. Длительное персистирование хламидий может приводить к аллергизации организма антигенами возбудителя с развитием хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
Диагностика
Физикальные изменения при атипичной хламидийной пневмонии сохраняются 7-10 дней, а рентгенологические – до 12-30 суток. Стетоакустическое обследование выявляет в легких сухие и влажные хрипы. Рентгенологические изменения характеризуются мелкоочаговой и/или интерстициальной инфильтрацией чаще с двух сторон. Присутствие в организме хламидии определяется с помощью культурального, микроскопического, ИФА, ПЦР исследования биологических сред. Наибольшее диагностическое значение при атипичной хламидийной пневмонии имеет определение IgA, IgG, IgM к антигенам белков внешней мембраны.
Лечение
Препаратами этиотропного действия при атипичной хламидийной пневмонии служат тетрациклины и макролиды. Курс терапии должен продолжаться не менее 10-14 дней, поскольку короткие циклы могут способствовать хронизации и рецидивированию пневмохламидиоза. В некоторых случаях прибегают к назначению фторхинолонов (спарфлоксацина, офлоксацина и др.), доксициклина.
Атипичная легионеллезная пневмония
Симптомы
Атипичная легионеллезная пневмония составляет 8-10% всех случаев легочного воспаления. Легионеллезная пневмония или «болезнь легионеров» принадлежит к группе заболеваний – легионеллезов, протекающих с поражением различных отделов респираторного тракта. Возбудитель атипичной пневмонии – грамотрицательная аэробная палочкообразная бактерия Legionella pneumophila, часто обитающая в системах кондиционирования воздуха и водоснабжения (кондиционерах, ультразвуковых распылителях воды, увлажнителях систем ИВЛ, водопроводах и т. д.). Проникновение возбудителя в легкие происходит аэрозольным путем.
Атипичная легионеллезная пневмония встречается преимущественно среди лиц среднего и пожилого возраста. К ее возникновению предрасполагает курение, иммуносупрессия, хроническая почечная недостаточность. Инфекция чаще развивается в летние месяцы и регистрируется в виде спорадических случаев или массовых вспышек. Данная форма атипичной пневмонии протекает по типу долевой пневмонии, с вовлечением в патологический процесс терминальных бронхиол и альвеол, массивной экссудацией и выраженным отеком интерстициальной ткани в зоне поражения.
Атипичная легионеллезная пневмония имеет тяжелое клиническое течение. Симптоматика характеризуется подъемом температуры в течение 24-48 ч до 40°С и выше, сильнейшими ознобами и головной болью. Одновременно присоединяется кашель: вначале сухой, затем – с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В 20% случаев отмечается кровохарканье. Общая картина отягощается одышкой, мышечными и плевральными болями, тошнотой, рвотой, диареей, тахикардией, абдоминальными болями. Наиболее грозными осложнениями атипичной легионеллезной пневмонии служат дыхательная недостаточность и вторичная почечная недостаточность, приводящие к гибели больных.
Диагностика
При диагностике атипичной легионеллезной пневмонии учитываются эпидемиологические данные, тяжелое клиническое течение пневмонии, результаты инструментальных и лабораторных исследований. При аускультации в легких выслушиваются влажные хрипы. С помощью рентгенографии (КТ, МРТ легких) определяются округлые инфильтраты, занимающие не менее одной доли легкого и имеющие тенденцию к слиянию. У трети пациентов выявляется плеврит с небольшим количеством плеврального выпота.
Как правило, посев крови и мокроты на наличие легионелл дает отрицательный результат. Диагноз атипичной легионеллезной пневмонии удается подтвердить путем посева на специальные среды трахеального аспирата, лаважной жидкости, плеврального выпота. С целью получения необходимого биологического материала проводится трахеальная аспирация, бронхоскопия с забором мокроты, бронхоальвеолярный лаваж, плевральная пункция. Также используется РИФ, ИФА диагностика.
Лечение
Прогрессирующее ухудшение состояния при атипичной пневмонии, вызываемой легионеллой, часто диктует необходимость перевода пациента на ИВЛ. Клиническое улучшение, как правило, появляется на 4-5 сутки после начала интенсивного применения антибиотиков (эритромицина, рифампицина, доксициклина, ципрофлоксацина). Лихорадка при атипичной легионеллезной пневмонии в среднем продолжается около 2-х недель; разрешение инфильтратов в легочной ткани занимает до 1 мес. В некоторых случаях после атипичной пневмонии остаются участки ограниченного пневмосклероза в легких. Реконвалесценция протекает медленно, длительно сохраняется слабость и утомляемость.
Атипичная пневмония (тяжелый острый респираторный синдром)
Симптомы
Атипичная пневмония – малоизвестная форма острой респираторной инфекции, поражающей нижние дыхательные пути. Известно, что возбудителями атипичной пневмонии является ТОРС (SARS)-коронавирус, входящий в семейство Сoronaviridae. В настоящее время продолжается эпидемиологическое, лабораторное и клиническое изучение ТОРС-коронавируса. Большинство заболевших атипичной пневмонией в 2002-2003 г.г. составили лица 25-70 лет; отмечены единичные случаи заболеваемости детей до 15 лет. Основной механизм передачи коронавируса – воздушно-капельный, однако выявление возбудителя в моче и фекалиях не исключает возможности фекально-орального заражения.
Инкубационный период при атипичной пневмонии составляет 2-7, в отдельных случаях – 10 дней. Вначале симптомы атипичной пневмонии малоспецифичные: заболевание манифестирует с высокой лихорадки (выше 38°С), которая сопровождается ознобами, потливостью, головными болями, миалгией. В ряде случаев на высоте лихорадочного состояния отмечается рвота и диарея.
На 3-7 сутки атипичной пневмонии развивается сухой кашель, одышка, прогрессирующая гипоксемия. Нарастающая гипоксия сопровождается цианозом носогубного треугольника, тахикардией, глухостью сердечных тонов, гипотонией. В последующие 6-7 суток у части пациентов наблюдается улучшение самочувствие и стихание симптоматики; в других случаях – развивается респираторный дистресс-синдром, требующий перехода к ИВЛ. В последней группе пациентов отмечается высокая летальность от токсико-инфекционного шока, острой дыхательной и сердечной недостаточности, сопутствующих осложнений.
Диагностика
Отсутствие достоверных диагностических тест-систем тяжелого острого респираторного синдрома и сложность дифференциальной диагностики заболевания в начальном периоде, диктует необходимость предполагать атипичную пневмонию у пациентов, посещавших в течение 10 дней эпидемически неблагополучные районы, а также лиц, страдающих лихорадочным состоянием с симптомами респираторного поражения.
Аускультативно при атипичной пневмонии определяется ослабление дыхания, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии выявляется притупление легочного звука. Рентгенологически в разгар атипичной пневмонии обнаруживаются двусторонние внутритканевые инфильтраты на периферии легочных полей. В лабораторных тестах крови выявляется лимфопения, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов, изменение газового состава крови (снижение насыщения крови О2). Для идентификации возбудителя атипичной пневмонии используются ИФА, РИФ, молекулярные тесты.
Лечение
Поскольку атипичная пневмония является новым и малоизученным заболеванием, эффективной этиологической терапии пока не разработано. Согласно рекомендациям ВОЗ, при атипичной пневмонии необходимо включение в схему лечения нескольких противомикробных препаратов (фторхинолонов, ß-лактамов, цефалоспоринов, тетрациклинов). Данные меры позволяют предупредить наслоение бактериальной инфекции.
Основу противовирусной терапии атипичной пневмонии составляет использование рибавирина, обладающего активностью в отношении коронавирусов. В дальнейшем к терапии добавляются кортикостероиды. Имеются сообщения гонконгских пульмонологов об успешном опыте лечения атипичной пневмонии с помощью переливания плазмы крови пациентов, перенесших SARS. При атипичной пневмонии обязательно проведение кислородотерапии, инфузионной терапии для снятия интоксикации, назначение диуретиков для профилактики отека легких, симптоматической терапии противокашлевыми и отхаркивающими средствами.
Прогноз и профилактикаи
Прогноз атипичной пневмонии зависит от формы заболевания: при микоплазменной и хламидийной пневмонии он, как правило, благоприятный для жизни; при легионеллезной и особенно ТОРС-инфекции – очень серьезный. С целью профилактики заражения и распространения атипичной пневмонии ВОЗ рекомендует воздерживаться от посещения эпидемически неблагоприятных регионов; установить строгий эпидконтроль лиц, прибывающих из данных районов; проводить дезинфекцию транспортных средств; использовать индивидуальные маски однократного применения при необходимости контакта с пациентами, подозрительными в отношении инфекции. В настоящее время работа по созданию эффективной вакцины и специфических тестов ранней диагностики атипичных пневмоний продолжается.
Источник