Клинический диагноз пневмонии формулировка у детей

“Если здоровье плохо — думай о чем-нибудь другом” Эдуард Бенсон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмония — инфекционное воспаление легочной паренхимы.

Этиология

Jain S, et al. N Engl J Med. 2015;373:415–27.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ

 • Респираторные вирусы: коронавирус SARS-CoV-2, риновирус, метапневмовирус человека, респираторный синцитиальный вирус, грипп А и В, парагрипп, аденовирус.

 • Бактерии: Streptocoсcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila, Enterobacteriacae.

Streptocoсcus pneumoniae

Электронная фотография Streptocoсcus pneumoniae. Janice Haney Carr.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ

 • Окраска по Граму и посев мокроты, посев крови.

 • Тяжелая внебольничная пневмония.

 • Эмпирическое лечение MRSA или P. aeruginosa.

 • Предшествующая инфекция (особенно респираторная) MRSA или P. aeruginosa.

 • Госпитализация и лечение парентеральными антибиотиками в последние 90 сут.

Аденовирусы в назофарингеальных клетках

Желтая иммунофлуоресценция указывает на антигены аденовирусов. Hibbert K, et al. N Engl J Med. 2018;378:182–90.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ

 • Кашель с мокротой.

 • Лихорадка.

 • Притупление перкуторного звука.

 • Локально мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.

 • Шкалы: диагностика пневмонии (GRACE consortium), тяжести (CRB-65, SMART-COP).

Отчеты по Mycoplasma pneumoniae Великобритании

Public Health England.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

 • Общий анализ крови.

 • Пульсоксиметрия.

 • Рентгенография: прямая, боковая. При разрешении симптомов за 5–7 сут контроль не требуется (1% рака за 90 сут).

 • Компьютерная томография: при неинформативной рентгенограмме.

 • УЗИ, плевральная пункция.

Рентгенография грудной клетки

Диссеминированный легочной бластомикоз. 6 сут до госпитализации (А), 5 сут после (Б). Mansour M, et al. New Engl J Med. 2015;373:1554–64.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

 • Плевральный выпот (неосложненный и осложненный).

 • Эмпиема плевры.

 • Деструкция/абсцедирование легочной ткани.

 • Острый респираторный дистресс-синдром.

 • Острая дыхательная недостаточность.

 • Сепсис, септический шок (50% всех причин [ATS]).

 • Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева.

 • Перикардит, миокардит.

 • Нефрит.

Ультразвуковое исследование легких

Стрелка — плеврит, звездочка — уплотнение. Schenck E, Rajwani K. Curr Opin Infect Dis. 2016;29:223–8.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ

 • Условия: внебольничная, госпитальная (>48 ч после госпитализации).

 • Локализация: сегмент, доля, легкое.

 • Тяжесть: тяжелая, нетяжелая.

 • Этиология: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pneumocystis jiroveci…

 • Особые формы: интерстициальная (± с аутоиммунными признаками [ESC]), эозинофильная.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Внебольничная пневмония (Str. pneumoniae), в нижней доле справа, нетяжелая. [J13]

 □ Внебольничная пневмония верхней доли слева, тяжелая. [J18.1]

 □ Внебольничная пневмония двухсторонняя, вызванная коронавирусом (COVID-19), тяжелая. [U07.2]

Динамика госпитальной летальности от пневмонии в Иркутске

ИркутскСтат, 2019.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ERS/ESCMID)

 • Подозрение на тяжелую пневмонию (оглушенность, тахипноэ >30, тахикардия >100, гипотензия <90/60 мм рт. ст.).

 • Нет эффекта на антибиотики.

 • Пожилые с повышенным риском осложнений (коморбидность: диабет, сердечная недостаточность, умеренная/тяжелая ХОБЛ, болезни печени, почек, злокачественные новообразования).

 • Подозрение на легочную эмболию.

 • Подозрение на злокачественное новообразование.

Время начала антибиотиков и смертность от внебольничной пневмонии

Daniel P, et al. Thorax. 2016;71:568–70.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA/ATS)

Большие критерии

 • Септический шок с необходимостью вазопрессоров (>4 ч).

 • Потребность в механической ИВЛ.

Малые критерии

 • Частота дыхания ≥30 в мин.

 • PaO2/FiO2 ≤250.

 • Поражение >2 долей по R.

 • Оглушенность/дезориентация.

 • Уремия с азотом мочевины >20 мг/дл.

 • Лейкопения <4•109/л.

 • Тромбоцитопения <100•1012/л.

 • Гипотермия <36°C.

 • Гипотензия, требующая агрессивной инфузии.

Перевод в ПИТ: 1 большой или 3 малых критерия.

Кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией

Снижение смертности на 3%, потребности в ИВЛ на 5%, длительности лечения на 1 сут. Siemieniuk R, et al. Ann Intern Med. 2015;163:519–28.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

 • Антибиотики.

 • Кортикостероиды при рефрактерном септическом шоке (ATS/IDSA).

 • Назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих, муколитиков, антигистаминных и бронходилататоров, физиотерапии нецелесообразно (ERS/ESCMID).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (IDSA/ATS, 2019)

Амбулаторно, без коморбидности, риска MRSA или P.aeruginosa

 • Азитромицин 500 мг и далее 250 мг однократно.

 • Кларитромицин 500 мг дважды или 1000 мг продленного однократно.

 • Доксициклин 100 мг дважды.

 • Амоксициллин 1 г 3 раза.

Амбулаторно, есть сопутствующие болезни

 • Бета-лактам: амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза, 875/125 мг дважды, цефуроксим 500 мг дважды + макролид.

 • Респираторный фторхинолон: левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг, гемифлоксацин 320 мг однократно.

Стационар, нетяжелая

 • Ампициллин-сульбактам 1.5–3 г через 6 ч, цефотаксим 1–2 г через 8 ч, цефтриаксон 1–2 г + азитромицин 500 мг однократно или кларитромицин 500 мг дважды.

 • Левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг однократно.

Стационар, тяжелая

 • Бета-лактам + маколид.

 • Бета-лактам + респираторный фторхинолон.

 • MRSA: ванкомицин 15 мг/кг, линезолид 600 мг через 12 ч.

 • P. aeruginosa: пиперациллин-тазобактам 4.5 г, имипенем 500 мг через 6 ч; меропенем 1 г, цефепим 2 г, цефтазидим 2 г, азтреонам 2 г через 8 ч.

Частота общей и аритмогенной смерти при лечении антибиотиками

Rao G, et al. Ann Fam Med. 2014;12:121–7.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

 • Минимум 5 сут.

 • MRSA или P.aeruginosa 7 сут.

 • Без лихорадки (≤37.8°C) в течение 48 ч.

Частота пневмонии после начала вакцинации

Griffin M, et al. NEJM. 2013;369:155–63.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ (PPSV23, PCV13)

 • Иммунокомпетентные пожилые >65 лет.

 • <65 лет с хроническими заболеваниями.

 • Спленэктомия.